益气化聚方治疗脾虚痰湿型腹型肥胖*

张曾，万雪影，周凤珠，张端淳，傅晓东，冯晓桃，何燕铭

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437； 2.上海市松江区石湖荡镇社区卫生服务中心，上海 201604；3.复旦大学附属华山医院，上海 200400； 4.广西中医药大学/广西中医基础研究重点实验室，广西 南宁 530200

腹型肥胖又称中心性肥胖，是指脂肪在腹腔内肠系膜、内脏器官以及主动脉周围囤积的肥胖[1]。根据世界卫生组织统计，2016年，全球有超过19亿成人超重，6.5亿多人肥胖[2-3]。我国18岁及以上成人腹型肥胖率为40.7%，且随着年龄增长，腹型肥胖率会出现上升趋势[4]。在所有肥胖患者中，腹型肥胖比其他类型肥胖危害更大，与心血管疾病[5-6]、糖尿病[7]、肌肉骨骼疾病[8]及某些恶性肿瘤等慢性疾病密切相关，严重影响患者的预期寿命及生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担[9]。

目前，全球范围内正式获准临床应用的抗肥胖药物包括两种：中枢性的抗肥胖药物和脂酶抑制剂[10]。其中中枢性的抗肥胖药物存在明确的或潜在的心血管疾病不良反应，而服用脂酶抑制剂的患者中大约有1/3的患者会出现胃肠道及其他系统的不良反应，且干扰脂溶性维生素的吸收。因此，临床亟须寻找新的有效安全的抗肥胖或减脂药物。中医药治疗肥胖症疗效明确，优势明显。中医认为，肥胖与饮食、遗传、年龄、性别、地域等多种因素有关，其中主要体质影响因素为痰湿质和气虚质。临床在运用中医药治疗肥胖时，多从“痰湿”和“气虚”等方面着手，进行辨证论治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准(1)腹型肥胖西医诊断标准：参考2011年中华医学会内分泌学会发布《中国成人肥胖症防治专家共识》[11]及《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[12]，应符合以下标准：①男性腰围≥90 cm；女性腰围≥85 cm。②体质量指数(body mass index，BMI)≥28 kg·m-2。(2)脾虚痰湿证型中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》，其证候如下：主症：形体肥胖，动则气短，肢体困重，自汗，大便不实；次症：脘腹胀满，头晕头胀，食少纳呆；舌脉：舌淡胖，边有齿痕，脉濡缓等。

具备以上主症中的两项及两项以上，次症中1项以上，参考舌脉即可诊断。

1.2 病例纳入标准①符合腹型肥胖西医诊断标准；②符合中医脾虚痰湿证者；③未应用胰岛素或胰岛素类似物治疗；④年龄18～75周岁，并签署知情同意书。

1.3 病例排除标准(自拟)①继发性肥胖：如库欣综合征、下丘脑性肥胖、原发性甲状腺功能减退症等；②3个月内曾接受中西减肥药物治疗的患者；③严重心、脑血管、肝、肾或其他系统等严重且控制不佳的原发性疾病；④严重高三酰甘油(triglycerides，TG)血症，即空腹TG≥5.7 mmol·L-1；⑤对研究药物已知成分过敏及过敏体质者；⑥妊娠、哺乳期妇女及近期有生育计划者；⑦长期酗酒、药物依赖者、精神疾病患者。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.5 治疗方法基础治疗：每周在原有活动量基础上增加150 min的身体活动时间。按照患者BMI合理制定减少热量的健康饮食，限制糖分、脂肪的摄入。在随访期间，尽量保持生活作息规律。对于有其他基础疾病的患者，及时记录患者的用药方案并维持入组前的治疗方案不变。

治疗组给予益气化聚方，方药组成：黄芪15 g，蒲黄15 g，黄连3 g，泽泻9 g，茵陈15 g。药物剂型采用江苏天江制药独立包装浓缩免煎颗粒，开水溶解冲服，1剂·d-1，早晚两次分服，服用12周。对照组服用小剂量中药作对照，以益气化聚方相应组成药物1/10剂量，加调味剂和赋形剂，制成与益气化聚方用药外观、口味相似的颗粒制剂，服用方法同治疗组。

1.6 观察指标与方法①人体形态学指标：身高(m)、体质量(kg)、腰围(cm)、BMI(kg·m-2)、腰围身高比。②脂代谢指标：空腹静脉血测定TG、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。③胰岛素抵抗相关指标：受试者禁食12 h，次日早晨800采集空腹静脉血，检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)。采用稳态模式评估法评价胰岛素抵抗指数(the homeostasis model assessment of basal insulin resistance，HOMA-IR)：HOMA-IR=FINS(mU·L-1)×FPG(mmol·L-1)/22.5。④安全性指标：基本生命体征：体温、呼吸、心率、血压；血尿常规、肝肾功能，适龄婚育女性患者还需进行尿妊娠试验。

上述实验室指标在治疗前后各测定1次，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院检验科进行标本采集并检测。

1.7 中医证候疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》，根据其临床证候的轻重程度，将其主症分为0分、2分、4分、6分，次症分为0分、1分、2分、3分各4个等级。显效：中医临床症状明显改善，并且积分下降≥70%；有效：中医临床症状有所好转，30%≤积分下降<70%；无效：中医临床症状无显著改善，或有所加重，且积分下降<30%。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.8 临床随访治疗期间进行5次随访；分别在治疗前，治疗第2周末、第4周末、第8周末、第12周末。第1次随访：采集基本信息，签署知情同意书，审核纳入、排除标准，进行一般体格检查；检测生命体征，安全性及疗效性指标检查，中医证候评分，发放两周药物，预约下次随访时间。第2—4次随访：进行安全性观察，记录患者体质量、腰围变化；询问并记录不良事件，预约下次随访时间；发放足量药物。第5次随访：进行安全性及疗效性指标检查，中医证候评分，记录患者体质量腰围变化。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后形态学指标比较治疗后，两组患者体质量、腰围、腰围身高比、BMI均显著降低(P<0.05)，治疗组以上指标低于同期对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后形态学指标比较 (M，Q)

2.2 两组患者治疗前后脂代谢指标比较治疗后，治疗组TG、TC、LDL-C均显著降低(P<0.05)，治疗组与对照组TG比较，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者治疗前后脂代谢指标比较

2.3 两组患者治疗前后糖代谢指标比较治疗后，治疗组FINS、HOMA-IR均显著降低(P<0.05)，治疗组与对照组FINS、HOMA-IR比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者治疗前后糖代谢指标比较 (M，Q)

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗组与对照组中医证候积分比较，差异有统计学意义(P<0.001)，见表5。

表5 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.5 两组患者中医证候疗效比较治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表6。

表6 两组患者中医证候疗效比较 例(%)

2.6 安全性分析两组患者基本生命体征、肝肾功能、血常规、尿常规治疗前后均无明显变化。

3 讨论

腹型肥胖与胰岛素抵抗的病理状态密切相关，是代谢综合征的主要因子疾病，与心血管疾病、糖尿病及某些恶性肿瘤等慢性疾病的发病率呈正相关，病死率和致残率也随着BMI增加而增加[14-15]。

腹型肥胖的基础治疗方案是生活方式改变，包括减少热量的健康饮食计划、每周大于150 min的中等强度运动以及行为干预计划等[16]。目前，中国批准的减重药物仅有奥利司他一种，临床应用有严重的消化道不良反应及肝损伤。胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1RA，GLP-1RA)可有效减重，但目前国内指南规定仅用于糖尿病患者，且具有明显的平台期及停药后反跳的情况，加之常见胃肠道不良反应，临床应用受限[17]。因此，临床亟待寻找新的有效的减肥药物及减脂模式。

中医对肥胖的记载最早见于《黄帝内经》，对其特征及诱因作了准确的阐述，主要由饮食不节、脾失健运、化生乏源、精气输布障碍所致。脾主运化是指机体对饮食水谷的消化、传输和精微物质的化生以及精微物质之间、物质与能量之间的转化及其能量的输送形式。有研究提出，“脾主运”及“脾主化”是既有联系又有区别的不同生理过程[18-19]。“脾主运”主要调控食物的消化和吸收。食物被摄入之后，由胃受纳腐熟，继而传输至肠道被吸收。这是营养物质由体外到体内的过程。而“脾主化”是指化其精微，精微物质吸收后正常布散，继而转化精、气、血、津液的过程，也就是营养物质从“纳”到“用”的过程。“脾主化”功能的失常，即脾虚不化，是指吸收后的食物由于脾的气化功能不足，营养物质代谢出现障碍，以致利用失常，不能内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛、筋肉。常见症状有体型虚胖、不耐久劳、动则汗出等外在表现。此外，由于吸收的营养不能转化为精微物质，物不化正，反而转变成邪热、痰湿、瘀血等病理产物在脏腑、脉络中蓄积，出现能量代谢障碍的一系列病理状态。

因此，肥胖与“脾主化”功能异常密切相关，腹型肥胖多属脾虚痰湿证。先天禀赋不足，加之长期嗜食肥甘，怠惰少动，导致脾化生失司，水谷精微在体内堆积，不能正常输布。这些异常导致临床表现为以腹型肥胖及胰岛素抵抗为特征的病理状态。脾虚不化导致水谷精微不归正化，郁而化热，聚而生湿，久而酝酿成痰浊，甚至瘀血阻络，机体就会出现邪实聚而不散的状态[20]。基于对脾主化功能及脾虚不化所致本虚标实病理变化的深刻认识，笔者选用了益气化聚方。方中黄芪甘温，补中益气，提升脾气以推动枢机为君药。蒲黄味甘性微寒，通行全身，散积聚，化瘀血为臣药。黄连苦寒，清热、泻火、燥湿，祛湿热之邪；泽泻甘寒，利水、渗湿、泻热、消肥甘，助黄连清热，热随湿去，两味共为佐药。茵陈苦辛凉，平肝泻火，清湿邪，解热滞，助药性广布，为使药。诸药合用，使气化恢复，痰浊、湿热、瘀血消散，精微物质能够正常化生、布散。该方就是基于脾虚不化对能量代谢失衡的影响，从而导致肥胖症发生发展的病理基础，通过增益脾气，祛湿化痰化瘀的标本兼治之法，恢复脾主运化的正常功能。

本课题组积累了较好的临床经验与研究基础，应用益气化聚方可发挥中医药“无病防病、有病防变”的优势，有效弥补行为干预和西药治疗的不足，明显提高肥胖及胰岛素抵抗患者的预防和治疗效果，预防和延缓糖尿病的发生，改善炎症状态等以防治相关并发症[21-22]。研究证实，益气化聚方能有效降低肥胖相关炎症因子水平[23-24]。以益气化聚方为基础方的研究对肥胖相关并发症包括糖耐量异常[25]、2型糖尿病[26]、微量白蛋白尿[27]、脂肪肝[28]、高血压[29]等均取得了较好的临床疗效。本研究也进一步证实，益气化聚方可明显改善患者脂代谢紊乱、改善胰岛素抵抗水平，从而降低腹型肥胖患者的腰围、腰围身高比、BMI，并可明显改善腹型肥胖患者脾虚痰湿的中医临床证候。

本次研究显示，对于腹型肥胖患者，虽然运动及饮食能干预患者体质量、腰围、腰围身高比、BMI，但对FINS、HOMA-IR并没有表现出明显的效果。在加用益气化聚方后，患者体质量、腰围、腰围身高比、BMI下降程度明显高于对照组，且FINS及HOMA-IR也显著低于治疗前。在血脂的四项指标中，对照组TG及TC比治疗前均有明显改善，而HDL-C、LDL-C无明显变化；治疗组治疗后TG、TC、LDL-C均显著低于治疗前，且与对照组治疗后相比，TG明显下降。中医证候疗效评定结果也显示，在改善形体肥胖、动则气短、肢体困重、自汗、大便不实、脘腹胀满、头晕头胀、食少纳呆等症状方面，治疗组有效率明显高于对照组。

综上，益气化聚方能有效减少患者体质量、腰围、腰围身高比、BMI，还能调节脂代谢，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗及脾虚痰湿证临床证候，疗效优于对照组。所以，益气化聚方治疗脾虚痰湿型腹型肥胖疗效好、安全性高，并可长期服用。