基于CONSORT声明评价推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照试验报告质量

诸豪，邓新源，郑伟康，吕子萌，张宇，吴以诚

1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230038；2.安徽省中西医结合医院，安徽 合肥 230063；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是推拿科常见疾病，是由于椎间盘退行性病变导致纤维环破裂，髓核突出，引起神经根和马尾神经受压的综合征[1-2]。95%的LDH病变发生在L4～L5和L5～S1，发病人群男性多于女性[3]。LDH现代医学疗法主要分为手术疗法与保守疗法[4]。中医学将LDH归属于“腰痛”“痹证”范畴，推拿是治疗LDH的常用方法，能改善血液循环、缓解神经压迫、镇痛。由于推拿的疗效和安全性，成为了许多患者认可的中医治疗方式[5-6]。

随机对照试验（RCT）是循证医学的标志，是将研究数据转化为临床实践的基础[7]。在推拿临床研究领域，有关LDH的研究中，RCT也是一种主要的试验方法。CONSORT声明作为一种临床试验报告的标准，能够帮助医学工作者更好地撰写临床试验报告[8]。Cochrane偏倚风险评估作为RCT偏倚风险评价工具被广泛接受，被认为是评价RCT潜在偏倚的最全面方法之一[9-10]。本研究分别采用CONSORT声明（2010年版）和Cochrane偏倚风险评估工具评价推拿治疗LDH报告质量和偏倚风险，了解推拿临床研究现状，为提高其临床研究质量提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、PubMed、Cochrane Library、Embase 数据库2001年1月1日－2021年10月31日推拿治疗LDH的RCT文献。中文检索词“推拿”“按摩”“正骨”“按穴”“扳法”“手法”“腰椎间盘突出症”；英文检索词“Manipulation”“Chiropractic”“Osteopathic”“Spinal Adjustment”“Chiropractic Spinal”“tuina”“massage”“LDH” “lumbar disc herniation” “lumbar disc protrusion”。并进行手工检索补充文献。

1.2 纳入标准

①研究方法为RCT，提及分组方法为随机分配，出现“随机”“随机分配”等词；②病例诊断为LDH；③试验组干预措施为单纯推拿手法治疗，对照组治疗措施不作限制；④语种为中文或英文。

1.3 排除标准

①非RCT文献；②综述、动物实验、理论机制探讨等非临床研究；③临床经验总结；④试验组干预措施为联合其他疗法治疗的文献，如推拿联合针灸治疗；⑤重复发表文献；⑥描述性研究，如个案研究、病例报告；⑦分析性研究，如横断面研究、病例对照研究；⑧结局指标单一，如只有临床疗效的文献。

1.4 文献质量评价

由2位针灸推拿相关专业的人员作为评价者。采用CONSORT声明（2010年版）对最终纳入文献的质量进行评价，根据每项条目是否被提及作出“符合”或“不符合”的判断。采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献的偏倚风险进行评价，2位评价者依据条目对纳入文献作出“高风险偏倚”“低风险偏倚”“细节不足无法判断”的判断。最后，对于4条及以上条目均被评价为“高风险偏倚”或“低风险偏倚”的文献，整体归属于高风险偏倚文献或低风险偏倚文献。事先让2位评价者学习CONSORT声明及Cochrane偏倚风险评估工具的评价标准，所有评价均独立进行，评价时不得讨论。评价结束后进行统计并得出结果，当出现判断结果不一致时，由第三方介入判定。2位评价者评价结果的一致性通过组内相关系数（ICC）来评价，ICC＞0.80表明评价一致性较高，ICC＜0.41则评价一致性较差[11]。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检获得文献5 913 篇（CNKI：1 396 篇，VIP：1 206篇，CBM：1 235篇，WanFang Data：1 550篇，PubMed：336篇，Cochrane Library：139篇，Embase：51 篇），并手工检索录入文献5 篇。将文献导入NoteExpress3.2，通过去重，阅读文题及摘要，筛选出文献72篇。下载并阅读全文，剔除结局指标单一、干预措施不符的文献48篇，最终纳入文献24篇。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基本特征

纳入文献的干预措施及样本量等信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 CONSORT声明评估结果

CONSORT声明评估结果见表2。

表2 24篇推拿治疗LDH文献CONSORT声明评估结果

2.3.1 标题和摘要

1篇文献[12]标题中标示为“随机对照研究”，其余文献均无标记。24篇文献均采用了结构化摘要，但摘要包含的项目并不完整，例如摘要均未对危害、试验注册、资助来源等项目进行报告。

2.3.2 引言/介绍

17 篇文献[12-28]对试验背景进行了介绍，17 篇文献[12-15，17-22，26-32]指明了试验目的，其余文献均以推拿手法对LDH取得良好疗效为由进行临床研究。

2.3.3 方法

试验设计：纳入文献均说明采用RCT作为试验设计，并描述将受试者分为2组或3组。没有文献报告试验开始后是否对原有试验方法作出重要改变。

受试者：23篇文献[12-34]报告了受试者合格标准。

诊断标准：12 篇文献[13，15-16，18，21，25，27，29-33]参考国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》为诊断标准。2篇文献[14，28]参考《腰椎间盘突出症》（第2版）为诊断标准，2篇文献[20，23]同时参考《腰椎间盘突出症》（第2版）及《中医病证诊断疗效标准》为诊断标准。4篇文献[12，19，24，34]参考《中药新药临床研究指导原则》为诊断标准。1篇文献[22]参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及《中医病证诊断疗效标准》为诊断标准。1篇文献[17]参考《中医证候规范》和《中医病症诊断疗效标准》为诊断标准。1篇文献[26]参考中华医学会编著的《临床诊疗指南:骨科分册》为诊断标准。1 篇文献[35]没有报告诊断标准。23 篇文献[12-24，26-35]报告了试验收集数据的场所和地点，例如具体医院的具体门诊科室。

干预措施：24篇文献均提及采用单纯推拿手法作为干预措施，具体推拿手法选用与描述各不相同。

结局指标：没有文献对预先指定主要结局指标及次要结局指标进行报告，试验开始后结局指标是否更改也均未报告。

样本量：没有文献对试验样本量的计算及确定进行报告，试验中止标准也均未提及。

随机分配方法：16篇文献[13-18，20，24-28，30-31，33-34]说明了生成随机序列的方法，其中12 篇文献[13，16-18，20，24-26，28，30，33-34]报告采用随机数字表、2篇文献[14，31]报告使用计算机预先生成的随机编号、2篇文献[15，27]报告运用SAS程序随机分配。

分配隐藏机制：2篇文献[25，27]报告如何进行分配隐藏，如采用密闭信封法对分组结果进行隐藏。

实施：没有文献对分配方法参与和实施进行报告。

盲法：3篇文献报告了盲法的应用，其中2篇文献[15，27]报告了对结果检测统计人员进行设盲，1篇文献[25]描述了受试者对分组结果不知情。没有文献对干预措施的相似性进行报告。

统计学方法：24篇文献均报告了试验结果所采用的统计学方法，但并未完整报告统计学方法分析过程。对于附加分析方法，则没有文献报告。

2.3.4 结果

受试者流程：23篇文献[12-14，16-35]报告了受试者流程，但形式均为语言表述，并未使用流程图。仅有3篇文献[14，28，30]报告了试验中脱落的病例数和原因。

招募：18篇文献[13-23，25-26，28-31，33]报告了试验招募期和随访时间，没有文献报告试验结束或停止的原因。

基线数据：10篇文献[12-17，22，27-28，30]采用表格形式报告了试验基线数据。

纳入分析的例数：没有文献报告每种分析所纳入的受试者例数。

结果和估计值：24篇文献均报告了结局指标，但均未给出其可信区间。所有文献报告的二分类结局均未报告其相对效应值和绝对效应值。

辅助分析：所有文献均未报告试验执行的任何其他辅助分析。

危害：4篇文献[15，19，27-28]报告了试验的危害，如不良反应。

2.3.5 讨论

局限性：3篇文献[16，24，28]报告了试验的局限性。

可推广性：9篇文献[14-17，19，22-23，27-28]报告了试验的可推广性。

解释：22篇文献[12-29，31-32，34-35]在讨论中对结果给出了相应解释。

2.3.6 其他信息

登记：没有文献报告其试验临床注册信息。

草案：没有文献报告如何获取完整的试验方案。

提供资金：15篇文献[12-19，21-22，26-28，30，33]报告了试验基金信息。

2.4 Cochrane偏倚风险评估工具评价结果

2.4.1 生成随机序列

8篇文献[12，19，21-23，29，32，35]仅报告了使用随机方法，为高风险偏倚。16篇文献[13-18，20，24-28，30-31，33-34]完整报告了具体的随机分配方法，为低风险偏倚。

2.4.2 分配隐藏

22篇文献[12-24，26，28-35]具体细节描述不足，偏倚风险未知。2篇文献[25，27]完整报告了具体的分配隐藏方法，为低风险偏倚。

2.4.3 盲法（参与者与工作人员）

23篇文献[12-24，26-35]未报告对参与者与工作人员使用盲法，为高风险偏倚。1篇文献[25]完整报告了对受试者设盲，为低风险偏倚。

2.4.4 盲法（结局检测）

22篇文献[12-14，16-26，28-35]具体细节描述不足，为高风险。2篇文献[15，27]完整报告了对数据管理与检测分析人员设盲，为低风险偏倚。

2.4.5 选择性结局报告

15 篇文献[12-13，15-20，22，25-28，33-34]完整报告了P＞0.05 及P＜0.05 的结果，为低风险偏倚。9 篇 文献[14，21，23-24，29-32，35]所有结果P＜0.05，为低风险偏倚。

2.4.6 不完整结局报告

4篇文献[13，16，22，26]试验过程中有患者脱落，但没有报告例数，为高风险偏倚。3篇文献[14，28，30]完整报告了脱落标准及例数，为低风险偏倚。17 篇文献[12，15，17-21，23-25，27，29，31-35]具体细节描述不足，偏倚风险未知。

2.4.7 其他偏倚源

纳入文献信息不全，难以判断是否存在其他偏倚源，偏倚风险未知。

偏倚风险评价结果见图2、表3。

图2 纳入文献偏倚风险评价

表3 纳入文献方法学质量评价［篇（%）］

2.5 评价人员一致性结果分析

2位评价者ICC=0.9，95%置信区间（0.887，0.912），P＜0.001，说明评价一致性较高。

3 讨论

本研究基于CONSORT声明对纳入文献质量进行评价，发现以下问题：①标题与背景。95.83%的文献没有在标题中表明该文献为RCT。标题能反映文章本身的内容与类别，不恰当的标题很大程度上会影响读者对文章的看法[42]。70.83%文献提及文章背景与目的，但仍有29.17%文献未能说明。文章目的是提出并解决某些临床问题，缺乏文章背景及目的描述的文献会令人质疑其试验的必要性[43]。②受试者。关于受试者合格标准，95.83%文献明确告知受试者纳入合格标准，33.33%文献将疾病诊断标准作为受试者合格标准。受试者合格标准是决定试验结果是否具有普遍性的重要环节，纳入标准的正确选择与否将直接影响最终试验结果[44]。③结局指标。没有文献对某项结局指标属于主要指标或次要指标给出准确定义，使得读者无法了解其中某个指标是否比其他指标更有临床意义。④样本量。没有文献说明如何确定试验样本量大小。在临床试验方案设计中，样本量的计算至关重要，样本量计算的目的是确定纳入试验的最佳受试者人数，样本量太少，出现Ⅱ型错误的可能性会变大，样本量太多，试验实施的难度变大，同时也会导致资源浪费问题[45]。⑤随机分配。随机分配方法使研究人员能够控制可能影响治疗组和对照组结果的所有已知及未知因素[46]。66.67%文献具体说明了试验所采取的随机分配方法，33.33%文献只说明采用随机分配，但没有列出具体分配方法。8.33%文献描述了随机分配隐藏机制，而在随机分配具体实施方面，无文献描述具体分工步骤。⑥盲法。8.33%文献提及对数据处理人员设盲，4.17%文献说明对安排分配人员设盲，关于干预措施如何实施盲法则无文献报道。盲法有助于消除偏倚，但盲法又不能总被纳入RCT[47]。纳入文献中没有文献对受试者实施盲法，这可能与推拿治疗方法的特殊性有关，相关安慰对照的试验设计难度较大，同时也很难做到对施术者完全设盲。

根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行评价，发现以下几个方面的问题：①选择偏倚。66.67%文献具体说明了试验所采取的随机分配方法，33.33%文献仅说明采用随机分配，并未列出具体分配方法。在分配隐藏机制方面，8.33%文献完整描述了分配隐藏机制。当研究人员根据下一次治疗分配的可能情况有选择地将患者纳入试验时，就会出现选择偏倚，由于随机化方法选择不当，许多确实提供了随机化程序细节的试验也存在选择偏倚风险[48]。②实施偏倚。4.17%文献提及了实施盲法，参与RCT人员的盲法未能实施会导致实施偏倚，大多数RCT未完整报告关键试验人员是否实施盲法。③检测偏倚。因评估结局人员了解干预措施，会导致检测偏倚，检测偏倚风险可以通过在研究设计期间最小化选择性测量错误的风险来限制[49-50]。全部纳入文献中仅有8.33%文献提及对数据处理人员设盲。④失访偏倚。失访偏倚代表未能考虑到偏离方案的患者[51]。纳入文献中仅有12.50%文献描述了脱落病例标准并报告脱离病例数，16.67%文献描述了脱落病例标准但未报告是否存在脱落病例。

本研究排除了推拿联合其他疗法的RCT报告，将纳入文献集中在单纯推拿疗法RCT研究，相关性更高。所纳入的文献质量较高，54.17%的文献样本量均大于50例，发表时间集中在近15年内。此外，本研究还有局限性：纳入文献为中、英文文献，并未检索其他语言发表的文献，最终纳入的文献发表语言也均为中文，这与推拿治疗本身相关英文文献发表量较少有关，也与国外普遍将急慢性背痛和腰痛定为研究对象，而LDH等西医诊断的疾病往往被国内研究者定为研究对象有关[52]。

综上所述，近20年有关推拿治疗LDH的RCT报告质量普遍不高。纳入文献中大部分对标题、样本量计算、分配隐藏机制、结局指标、基线数据、盲法、文章局限性分析、不良事件等都存在报告不全面的情况。这个结果与研究人员在撰写临床试验报告时没有严格遵循CONSORT声明各项条目有关。研究人员在今后应当提前学习了解CONSORT 声明相关条目及Cochrane 偏倚风险评估工具，从而提高RCT 报告质量。