基于Citespace的中医药治疗慢性心力衰竭可视化分析

廉坤，廖晓倩，谈宇权，胡志希

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已成为最主要的慢性心血管疾病[1]，也是各种心脏疾病发展的终末阶段[2]，可引起器官血流量灌注不足，使患者休克、心脏骤停，甚至死亡等[3-4]。中医对CHF的辨证和个体化治疗能有效改善患者生活质量，也积累了丰富的临床经验，本研究采用Citespace5.8R3软件进行系统可视化分析，为今后开展相关研究提供思考和帮助。

1 资料与方法

1.1 数据来源

在中国知识资源总库（CNKI）以“主题=慢性心力衰竭and中医”为检索式，检索时间范围1991年1月1日－2021年12月31日。

1.2 纳入标准

①汤剂、中成药、丸散剂等，针灸、运动疗法（如八段锦、太极拳等）等治疗CHF的临床研究；②中医药治疗CHF的文献综述、Meta分析、网络药理学、数据挖掘等。

1.3 排除标准

①会议论文、成果、报纸等文献类型；②动物实验等非临床研究文献。③重复发表文献保留数据最完整者。

1.4 分析方法

以Refworks格式导出文献，按“download##.txt”命名，放入“input”文件夹，使用Citespace 内置CNKI数据转换器将数据转换为软件可识别的格式[5]，时间跨度设置为“1991年1月－2021年12月”，时间分区为“3年”，节点类型选择“keyword”，阈值（Top N） 设定为“50”，网络裁剪方式选择“Pathfinder”算法，对关键词进行可视化分析[6]。

2 结果

2.1 发文情况

共检出文献3 177篇，经筛选后，纳入文献2 190篇，具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

绘制年发文量折线图，见图2。由图可知，近30年中医药治疗CHF相关文献发文量呈波动上升趋势，其中1991－2006年增长速度较慢，而2006年以后年发文量增长趋势较为明显，说明中医药治疗CHF越来越受到重视，相关研究也增多。

图2 1991－2021年中医药治疗CHF文献发文情况

2.2 关键词共现分析

剔除慢性心力衰竭、慢性心衰、CHF、心衰、心力衰竭等常规词，并将同义词合并后进行分析，如疗效并入临床疗效。频数排名前5的关键词分别为心功能、中医证候、临床疗效、生活质量、辨证论治。

中心性和共现度有关。中心性越大，与其他关键词同时出现的概率越高，在贡献网络中的影响力也越大[7]。在Citespace中，关键节点的中心性应超过0.1[8]，本研究中心性≥0.1的关键词有心功能、辨证论治、中医证候、临床疗效、生活质量、病因病机、脑钠肽、综述、心室重塑。频次≥20的关键词见表1。

表1 1991－2021年中医药治疗CHF文献频次≥20的关键词

关键词时区图见图3。1991－2002年关键词密度较小，主要研究“老年”CHF，“辨证论治”及“益气温阳”等治法；2003－2011年关键词较密集，且词频较高，主要研究“病因病机”和病理机制，如“心气虚”“心肺气虚”“心阳虚”“心室重塑”“脑钠肽”等，主要使用的方药有“强心胶囊”“真武汤”等，评价指标主要是“心功能”“生活质量”等，研究方法主要是“综述”“临床观察”“临床研究”等；2012年以来，又出现了新的研究内容，如辨证诊断和病因研究方面出现了“证素”，治疗方面出现了“针灸”等，使用方剂增加了“保元汤”等经典方，研究方法出现了“系统评价”等内容。

图3 1991－2021年中医药治疗CHF文献关键词时区图

2.3 关键词聚类分析

采用对数似然函数率（LLR）算法对关键词进行聚类，聚类图见图4，聚类信息见表2。聚类图谱包含节点379个，连线555条，网络密度0.007 7，生成聚类标签13个，模块值（Q）=0.652，轮廓值（S）=0.871。Q值越大，聚类效果越好，Q＞0.3认为聚类显著；S＞0.5表示聚类结果合理，S值越接近1，表明同质性越高[9]。说明本研究聚类结果合理、可信度高。

表2 1991－2021年中医药治疗CHF文献关键词聚类信息

图4 1991－2021年中医药治疗CHF文献关键词聚类

从图4可以看出，各研究方向在出现和持续时间上是不同的，按其在共现网络出现的时间顺序排列如下：①#0辨证论治（1991－2020年）、#2 临床疗效（1991－2021年）、#5心室重塑（1991－2021年）、#6综述（1991－2021年）；②#11炎性因子（1994－2018年）、#12总有效率（1994－2013年）；③#3中医证候（1995－2020年）；④#1心悸（1999－2021年）、#9脑钠肽（1999－2021年）；⑤#10 心功能（2002－2021年）；⑥#8 真武汤（2005－2021年）；⑦#4 抑郁（2009－2021年）、#7生活质量（2009－2021年）。就持续时间来看，#2临床疗效、#5心室重塑和#6综述3个研究领域持续时间最长，且依旧活跃；#4抑郁和#7生活质量虽然出现最晚，但仍在持续，未来相关研究可能会更多。

根据表2将关键词及相关文献整理归纳为下列几个主题：①#0、#3、#5和#6聚类主要探讨CHF病因病机、辨证论治；②#1和#4聚类以研究CHF临床表现和并发症为主；③#2、#9聚类主要强调联合西药治疗和临床疗效；④#7、#8和#12聚类主要研究中医方剂、康复疗法和患者预后评估；⑤#10和#11聚类主要研究西医相关指标和中医治法等。

2.4 关键词突现分析

突现词分析有助于显示某个领域的研究热点演变过程。对纳入文献的关键词进行突现分析，筛选前20个突现词，见图5。可以将1991－2021年分为3个阶段。第1阶段（1991－2005年）主要研究老年CHF患者的中医治疗方法，如“疏肝解郁”“清利小便”“清热解毒”等；第2阶段（2006－2011年）主要以研究“病因病机”“辨证分型”为主，如“心气虚”“脑钠肽”等，同时，由于从2009年起我国实施临床路径试点，所以“临床研究”“临床观察”等研究增加；第3阶段（2012－2021年）主要研究CHF的早期疾病和并发症，如“冠心病”，同时也更加关注“临床疗效”“心功能”“生活质量”等预后情况。另外，中西医结合模式治疗CHF的研究也逐渐增多。结合突现词来看，“心功能”“中西医结合”“虚劳”等将是未来中医药治疗CHF的研究热点。

图5 1991－2021年中医药治疗CHF文献前20位突现关键词

3 讨论

调查显示，我国35 岁以上人群约有1 370 万人（1.3%）患有心力衰竭[10]，且北方人口患病率较南方人口高，城市人口较农村人口高，随着年龄增加，患病率也有所增加[11]。目前，西医治疗CHF多用噻嗪类、保钾等利尿剂，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、洋地黄等药物，但是会出现低血压、高尿酸血症、肾功能恶化等不良反应[12]。

从年发文量折线图可见，年发文量从最初的1篇波动性上升到200篇以上，且2006年以来增势明显，表明CHF的中医药治疗已成为研究人员较为关心的热点之一。但2021年发文量有所减少，表明该领域研究达到了相对成熟的动态平衡阶段，也说明该领域需要进一步有所突破。

关键词是文章中心内容的高度概括，通过对关键词进行共现分析，有以下发现。

原发病或并发症方面：冠心病是导致心力衰竭的主要原因之一[13]，长期高血压使左心室负荷增加，进而出现代偿性左心室肥厚，最终演变成器质性心脏病，发展成心力衰竭[14-15]。冠心病发病率越来越高，也是当前该领域研究最多的心力衰竭原发病。CHF会严重影响患者生活质量，且由于病情影响，会出现抑郁等心理问题[16-17]。西医提出的“双心医学”是心理医学和心脏病学的交叉学科，亦是强调多层次、多角度治疗心血管疾病患者心理疾病及缓解不良社会心理状态的综合学科[18]。中医“心”的功能亦包含“双心医学”的核心理念[19]，从而在“双心医学”领域发展具有独特优势。在当前生活压力大，抑郁、焦虑等心理疾病频发的大背景下，研究“双心”同调同治的内容逐渐增多，未来也将是该领域的热点。

治疗方面：根据多项临床流行病学调查研究结果[20-23]和中医心血管病专家意见[24]，《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[25]将CHF病因概括为气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰浊、水饮等，病机概括为“虚”“瘀”“水”。故治法主要有益气、滋阴、温阳、活血、化痰、利水等。因临床上各病因多兼加出现，所以治法又包含益气温阳、益气活血、活血利水、温阳利水等。其中研究最多的是益气温阳法，代表方如真武汤。临床上从治疗证型、作用机制等方面深入系统地研究了该方，发现其主要用于阳虚水泛、水湿内停之证[26]，可以改善心室重塑、调节凋亡蛋白、抑制神经内分泌因子过度激活、降低脑钠肽浓度、抑制细胞凋亡、调节水通道蛋白和渗透压、降低内皮素和一氧化氮含量等[27-28]。此外，关于炙甘草汤的机制和临床效果研究发现，其可抗氧化、增强免疫力，长期服用可显著改善心肌线粒体功能，具有强心作用[29]，可提高左室射血分数、改善CHF患者左室舒张末期内径和左室收缩末期内径，提高治疗有效率[30]。但其实验设计尚存在不足，未来应开展更多随机双盲、评价远期疗效的临床研究，更加客观准确评价炙甘草汤治疗CHF的疗效。丁永伟等[31]临床研究发现，参附汤加味可明显降低CHF患者脑钠肽水平，改善患者凝血功能和心室重塑，抑制炎性因子表达，提高治疗有效率。宫萍等[32]研究参附汤和苓桂术甘汤联合使用，结果表明两方合用在降低脑钠肽含量的同时，能够提高心功能分级和左室射血分数。程新超[33]临床研究发现，生脉散加味能改善患者心功能和临床症状，减少不良反应发生。王兴等[34]采用Meta分析得出，生脉散治疗CHF气阴两虚证能够提高患者临床有效率，降低血清脑钠肽水平，增加左室射血分数和6 min步行距离，并且未发生不良事件。黄溥玮等[35]通过临床观察发现，强心胶囊治疗CHF气虚血瘀证效果较好。除以上方剂外，临床也有使用五苓散、强心汤、升陷汤、四逆汤、保元汤、振源胶囊、心脉隆注射液等中药治疗CHF的相关报道。这也进一步体现了中医辨证论治、法随证立、方随法出、据方施治的特点。同时，CHF有时伴有焦虑、抑郁等症状，故也会用疏肝解郁之法治疗[36]。其他治法方面，穴位贴敷、针灸、耳穴贴压、八段锦等均属于外治法。代艳娟等[37]研究发现，在常规西医治疗基础上加用穴位贴敷有助于CHF治疗，但临床相关研究较少且作用机制尚未清楚，今后可以从这方面入手，开展更深入研究。针灸治疗CHF应用已久，目前主要研究选穴规律，如侯宁等[38]发现，使用最多的穴位是内关、心俞、足三里，常用的穴位配伍是心俞、膻中、内关和心俞、膻中。今后可以从针刺治疗机理、穴位配伍等方向研究。耳穴贴压治疗CHF的相关研究较少，且主要是治疗因CHF而出现的睡眠障碍、便秘、抑郁等症，效果较好。此种方法简便易行，可用于治疗CHF的某些并发症。

评估指标方面：心功能、生活质量、运动耐量等是评估患者预后的常规指标，另外，虽然脑钠肽诊断心力衰竭的特异性和灵敏度有限，但是有很高的阴性预测价值，可用于排除诊断。且其水平和CHF患者预后相关，其水平越高，发生不良预后的可能性越高[39]。炎症在心肌重构过程中有不可替代的作用，心肌细胞在缺血缺氧和代谢异常时导致自由基释放，从而促进炎性因子，如肿瘤坏死因子-α释放，介导心肌重构，同时作为致炎因子又可使心肌细胞肥大和凋亡，导致心肌进一步损伤[40]。今后研究除了更加深入研究常规指标的变化机制和临床意义外，尚可以寻找和探索新的监测指标，进一步推动CHF的诊断和预后评估。

关键词聚类和突现分析表明，心室重塑、脑钠肽等病因病机研究，真武汤等中药方剂及综述等研究较多。未来随着“双心医学”“心理-生理-社会医疗模式”“系统综述”“循证医学”等研究的发展，相关研究将成为热点和重点。

随着时代发展及国家对中医药事业发展的大力支持，中医药在治疗CHF方面的优势也更加明显，无论是病因病机、辨证分型，还是中医药治疗，各方面都得到迅速发展，尤其是中药注射液在CHF急性加重期和抢救方面得到了临床广泛认可[41]。相信中医药能给CHF患者带来更多福音。