盆底三维超声参数联合血清基质金属蛋白酶-1、骨桥蛋白、结缔组织生长因子水平对压力性尿失禁疾病严重程度的预测价值

高 鑫，贾红娥，李 倩，康旺旺

(1.榆林市第二医院超声诊断科，陕西 榆林 719000;2.延安大学附属医院超声科，陕西 延安 716000;3.西北妇女儿童医院医学超声中心，陕西 西安 710061)

压力性尿失禁是指在腹压增大时出现的不自主漏尿，高发于经产妇及高龄女性，原因很可能与此类人群的盆底功能损伤有关[1]。关于压力性尿失禁的发病机制尚未十分明确，疗效存在明显个体差异性，而准确地评估病情，对于制定治疗方案具有重要意义。一直以来，临床缺乏十分有效的指标，用于评估压力性尿失禁疾病严重程度。近年来，越来越多研究[2-3]表明，在Valsalve动作下检测盆底三维超声参数，如膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角和裂孔面积等可能与压力性尿失禁疾病的病情演变有关，通过观察盆腔尿道膀胱的解剖结构及功能，判断盆底功能，进而了解压力性尿失禁疾病的病情。也有研究[4]显示，在压力性尿失禁的发生、发展过程中，伴随着血清基质金属蛋白酶-1(MMP-1)、骨桥蛋白(OPN)、结缔组织生长因子(CTGF)水平升高，提示MMP-1、OPN、CTGF可能与压力性尿失禁疾病有关。然而盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF与压力性尿失禁疾病严重程度的关系如何，有待明确。对此，本研究试图分析盆底三维超声参数联合血清MMP-1、OPN、CTGF对压力性尿失禁疾病严重程度的预测价值，期望为此病的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2021年6月至2022年6月接诊的280例压力性尿失禁患者作为观察组，年龄20～76岁，平均(34.85±5.38)岁；体重指数21～29 kg/m2；产次0～3次，平均(1.42±0.58)次。病例纳入标准：符合压力性尿失禁疾病的诊断标准；女性患者；耐受盆底三维超声检查；自愿参与研究，配合检查，且经医院伦理委员会批准。排除标准：患有严重的盆腔疾病者；合并泌尿系统感染、盆腔器官脱垂者；近期服用可能导致尿频的药物者；急迫性尿失禁者。另选同期的100例健康体检者作为对照组，年龄21～75岁，平均(33.92±4.97)岁；体重指数21～29 kg/m2；产次0～3次，平均(1.53±0.55)次；两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法 所有受试者入组48 h内，在Valsalve动作下检测盆底三维超声参数，使用美国GE Voluson E10彩色超声诊断仪，频率4～8 MHz，将三维腹部容积探头贴近受试者的会阴部，常规扫查，获得清晰的盆底正中矢状切面，采集、储存二维图像和四维容积图像，通过4D View软件处理图像，检测膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面积。抽取静脉血10 ml，常规处理并分离血清，使用酶联免疫吸附试验检测血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平，检测试剂盒分别购自上海研尊生物科技有限公司(批号YZH964329)、上海心语生物科技有限公司(批号XYU-H00930)、上海瑞番生物科技有限公司(批号RF3154)，均严格按照操作说明书进行操作。

1.3 观察指标 比较观察组与对照组盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平；根据观察组患者的1 h尿垫试验结果，分为轻度组(163例，漏尿量小于2 g)、中度组(85例，漏尿量介于2～10 g)和重度组(32例，漏尿量大于10 g)，分析不同严重程度的压力性尿失禁疾病患者盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平的差异性，使用多因素Logistic回归分析和受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)评价盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF与压力性尿失禁疾病的关系。

2 结 果

2.1 两组盆底三维超声参数比较 观察组膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角和裂孔面积均大于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组Valsalve动作下盆底超声参数比较

2.2 两组血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平比较 观察组血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平比较

2.3 不同严重程度的压力性尿失禁患者各项指标比较 随着压力性尿失禁疾病严重程度的增大，膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角和裂孔面积均随之增大，血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平均随之升高(均P<0.05)，见表3。

表3 不同严重程度的压力性尿失禁患者各项指标比较

2.4 盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF与压力性尿失禁关系的多因素Logistic回归分析 以是否发生压力性尿失禁(1=是，0=否)为因变量，以膀胱颈移动度、裂孔面积、血清MMP-1、OPN、CTGF为自变量，中位数分别为25.17°、22.35 cm2、12.42 μg/L、8.57 mg/L、86.43 μg/L，以上述自变量≥中位数赋值为1，反之赋值为0。经多因素Logistic回归分析，膀胱颈移动度、裂孔面积、血清MMP-1、OPN、CTGF均是压力性尿失禁疾病的独立预测因素(均P<0.05)，见表4。

表4 盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF与压力性尿失禁关系的多因素Logistic回归分析

2.5 盆底三维超声参数联合血清MMP-1、OPN、CTGF诊断压力性尿失禁的ROC曲线 经ROC曲线分析，膀胱颈移动度、裂孔面积、血清MMP-1、OPN联合CTGF预测压力性尿失禁疾病的AUC为0.915，明显大于单一指标膀胱颈移动度的0.665、裂孔面积的0.580、血清MMP-1的0.710、OPN的0.680和CTGF的0.770，见图1。

图1 盆底三维超声参数联合血清MMP-1、OPN、CTGF诊断压力性尿失禁ROC曲线

3 讨 论

关于压力性尿失禁的病因及病理机制均尚未明确，病情的影响因素亦较多，与年龄、分娩等因素有关，准确地评估病情，是制定理想治疗方案的关键所在。国内外研究发现，盆底支持结构薄弱是导致压力性尿失禁发生、发展的直接原因，通过盆底三维超声检查，有助于评估压力性尿失禁的病情演变[5-6]。也有研究显示，盆底三维超声影像能够很好地观察盆底组织和器官的形态结构，量化评价盆腔尿道膀胱的功能异常情况，尤其是在Valsalve动作下检测膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角等指标，对于了解压力性尿失禁的严重程度具有积极作用[7]。从本研究结果可知，观察组膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角和裂孔面积均大于对照组，与Bokne等[8]研究结果相符，提示压力性尿失禁患者的盆底三维超声参数存在明显异常，这可能与压力性尿失禁疾病患者存在不同程度的盆底肌肉、筋膜等损伤和膀胱颈、尿道结构异常、活动度过大有关。与此同时，本研究发现，随着压力性尿失禁疾病严重程度的增大，膀胱颈移动度、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角和裂孔面积均随之增大，提示盆底三维超声参数与压力性尿失禁疾病严重程度密切相关。基于本研究结果，在压力性尿失禁疾病诊治及随访期间，有必要进行盆底三维超声参数检测，有望在评估病情演变和疗效方面取得显著进展，为调整治疗方案提供依据。

由于轻度压力性尿失禁患者存在细微盆底结构异常和功能改变，盆底三维超声在评估病情中存在一定局限性，需要联合血清学指标，以检出早期病变信号。最新研究表明，细胞外基质重构是压力性尿失禁疾病发病的始动因素，其中MMP-1、OPN、CTGF均可调控细胞外基质重构，参与压力性尿失禁疾病的发生、发展过程[9-10]。从本研究表2结果可知，观察组血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平均高于对照组，亦佐证了上述观点。出现上述结果的原因，考虑如下：①MMP-1调控细胞外基质中胶原蛋白脱失，参与成纤维细胞增殖和纤维化过程，导致盆底组织结构受损[11]；②OPN是一种促炎因子，参与细胞外基质的重构机制，其过度表达可导致盆底支持组织纤维化[12]；③CTGF促进细胞外基质重塑，使盆底胶原蛋白聚集，导致盆底支持系统结构萎缩[13]。由此推测，血清MMP-1、OPN、CTGF水平升高，预测着压力性尿失禁发生风险增大。近年来，有研究显示，压力性尿失禁患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平升高与其病情加剧有关，这可能与MMP-1、OPN和CTGF过度表达，协同促进盆底组织胶原蛋白重构有关[14]。从本研究表3结果可知，随着压力性尿失禁疾病严重程度的增大，患者血清MMP-1、OPN、CTGF表达水平均随之升高；提示压力性尿失禁患者血清MMP-1、OPN、CTGF与其病情严重程度呈正性关联。

越来越多研究认为，膀胱颈、尿道周围结缔组织松弛薄弱可能是压力性尿失禁的病理机制之一[15]。鉴于盆底三维超声检查是全面评价盆底功能的常用手段之一，在Valsalva动作下检测膀胱颈移动度、尿道倾斜角等参数，能够很好地判断机体盆底功能异常情况。黄秀峰等[16]研究表明，膀胱颈移动度和裂孔面积与盆底肌的顺应性和弹性有关。也有研究显示，膀胱颈移动度能够判断膀胱尿道移动性，裂孔面积能反映盆底肌层的承托作用[17]。由此可见，若女性膀胱颈移动度和裂孔面积较大时，盆底支持结构往往较薄弱，压力性尿失禁疾病发生可能较大。从本研究表4结果可知，经多因素Logistic回归分析，膀胱颈移动度、裂孔面积均是压力性尿失禁疾病的独立预测因素；提示膀胱颈移动度和裂孔面积越大，盆底功能越差，压力性尿失禁疾病发生风险越大。与此同时，盆底组织胶原蛋白重构，甚至形成纤维化，导致盆底组织松弛，可直接诱导压力性尿失禁疾病发生。MMP-1、OPN和CTGF能破坏细胞外基质正常结构和功能，促进盆底组织胶原蛋白降解，影响盆底功能[18-20]。本研究发现，血清MMP-1、OPN、CTGF均是压力性尿失禁疾病的独立预测因素；提示血清MMP-1、OPN、CTGF对压力性尿失禁疾病具有一定预测价值。对此，本研究使用ROC曲线分析，结果显示：膀胱颈移动度、裂孔面积、血清MMP-1、OPN联合CTGF预测压力性尿失禁疾病的效能较好。当然，本研究也存在一些局限性，如未分析压力性尿失禁疾病患者盆底三维超声参数和血清MMP-1、OPN、CTGF的变化机制，未分析上述指标与患者远期预后的关系，有待日后扩大研究规模，延长随访时间，深入分析盆底三维超声参数和血清MMP-1、OPN、CTGF在压力性尿失禁疾病诊治中的应用价值。

综上所述，盆底三维超声参数、血清MMP-1、OPN、CTGF与压力性尿失禁疾病严重程度密切相关，其中膀胱颈移动度、裂孔面积、血清MMP-1、OPN联合CTGF预测压力性尿失禁疾病的效能较高，值得临床予以重视。