VI-RADS评分对膀胱癌肌层浸润的诊断价值研究

褚雨露， 孟庆涛， 王雪强， 陆玉和

2020年全球膀胱癌发病率和病死率分别为3.0%和2.1%，其中男女发病率比为3∶1～4∶1[1]。根据病灶浸润肌层情况分为非肌层侵犯性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC；T1期)，和肌层侵犯性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC；T2～4期)，其中NMIBC占全部膀胱癌的70%～80%[2-3]。NMIBC的治疗主要采用经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral bladder tumor resection,TURBT)辅助膀胱灌注化疗，而MIBC多采用根治性膀胱肿瘤切除术联合术后辅助化疗[4]。因此，明确病灶肌层浸润情况对临床治疗至关重要。Woo等[5]发现多参数磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging，mp-MRI)诊断MIBC具有较高的效能。但是，为了规范mp-MRI在膀胱癌诊断中的应用，有学者根据膀胱癌的肌层浸润情况在2018年提出5分制的膀胱影像报告和数据系统(Vesical Imaging-Reporting and Data System,VI-RADS)[6]。本研究旨在探讨VI-RADS评分对膀胱癌肌层浸润的诊断价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年5月至2022年7月安徽医科大学附属滁州医院收治的膀胱癌患者59例，其中1例有2个癌灶，共计癌灶60个。男性48例，女性11例，年龄24～94岁，中位年龄69岁。纳入标准：(1)具有完整的术前mp-MRI图像资料；(2)经手术治疗并经术后病理检查确诊为膀胱癌。排除标准：(1)mp-MRI图像质量差，不能完成评分；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)在影像学检查前接受过放疗、化疗等治疗。

1.2影像学检查方法 采用GE Discovery 3.0T MR扫描仪，16通道腹部相控阵线圈，扫描序列及参数见表1。其中mp-MRI检查，包括T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI；轴位、矢状位、冠状位)，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI；b值=1 000 s/mm2)和动态增强扫描(dynamic contrast enhanced imaging，DCE)序列(钆喷替酸葡甲胺，0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s)，连续扫描10期。检查方法：告知患者在检查前30 min内饮用500～1 000 ml水，憋尿，使膀胱适度充盈。有导尿管患者在检查前30 min关闭导尿管。患者取仰卧位，扫描范围包括全膀胱及周围组织。

表1 MR扫描序列及参数

1.3手术及组织病理学评价 59例患者中有45例接受TURBT，10例接受膀胱全切除术，4例接受膀胱部分切除术。取病灶组织送医院病理科进行病理检查，病理医师在不知晓影像学检查结果情况下依据美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的相关标准[7]对膀胱癌进行TNM分期及组织病理学评价，(1)NMIBC，TNM分期为T1期：肿块侵及上皮下结缔组织，但未发现肌层累及。(2)MIBC，TNM分期为T2～4期：T2a期，肿瘤侵及浅肌层(内侧1/2)；T2b期，肿瘤侵及浅肌层(外侧1/2)；T3期，肿瘤侵及膀胱周围组织；T4期，在T3期基础上发现侵犯邻近器官证据。

1.4VI-RADS评分 根据Panebianco等[6]于2018年提出的VI-RADS评分系统。T2WI上正常肌层为低信号，DWI上固有肌层为中等信号，病灶为高信号，信号中断均表明肌肉受侵。DCE见病灶早期强化，固有肌层早期不强化，在病灶下方为低信号影。利用T2WI评估固有肌层的完整性，而DWI及DCE进一步评估肌肉受侵情况。通过对3个序列分别评分，再综合得出VI-RADS评分，评分越高则提示肌层受侵的风险越大。本研究中，由2位具有5年以上膀胱疾病诊断经验的影像学医师在不知晓临床病理结果情况下，对所有患者的影像图像进行独立评分(对于多发病灶分别进行评分)，当评判结果有差异时，通过沟通达成一致。

1.5统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数(n)表示，采用Kappa值评估2位观察者评分结果的一致性。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析VI-RADS评分对MIBC的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.159例膀胱癌患者检查结果 59例膀胱癌患者，单发病灶58例，多发病灶(2个病灶)1例。其中NMIBC 38个，MIBC 22个，共60个病灶，均为尿路上皮癌。VI-RADS评分为1分6例，2分21例，3分17例，4分12例，5分4例。典型病例患者影像学及病理检查所见见图1～3。

患者，男，24岁，VI-RADS评分为1分。ⓐfs-T2WI示膀胱右侧壁占位，最大径<1 cm，肌层信号完整，评分1分；ⓑDWI示肌层信号完整，评分1分；ⓒDCE示邻近肌层信号完整，评分为1分；ⓓ病理检查结果(HE染色，×40)

患者，女，77岁，VI-RADS评分为3分。ⓐfs-T2WI示膀胱左侧壁肿块，大小23.2 mm×17.2 mm×16.0 mm，邻近肌层低信号尚连续，未见明显增厚，评分3分；ⓑDWI示肿块稍高信号，邻近肌层未见明显增厚，评分3分；ⓒDCE肿块早期明显强化，肌层强化不明显，评分3分；ⓓ病理检查结果(HE染色，×40)

患者，男，75岁，VI-RADS评分为4分。ⓐfs-T2WI示膀胱右后壁肿块，大小38.1 mm×23.0 mm×23.2 mm，邻近肌层低信号欠连续，评分4分；ⓑDWI示肿块稍高信号，邻近肌层信号欠连续，评分4分；ⓒDCE肿块早期明显强化，肌层强化，评分4分；ⓓ病理检查结果(HE染色，×40)

2.22位评判者评分结果的一致性分析结果 2位临床影像医师评分结果一致性良好(P<0.05)。见表2。

表2 2位评判者评判结果的一致性分析结果(n)

2.3VI-RADS评分诊断膀胱癌肌层侵犯的效能分析结果 ROC曲线分析结果显示，VI-RADS评分可有效诊断膀胱癌肌层侵犯情况[AUC(95%CI)=0.880(0.790～0.971)，P<0.001]。最佳截断值为3.5分，其对应的灵敏度为63.64%，特异度为94.74%。见图4。

图4 VI-RADS评分诊断膀胱癌肌层侵犯的ROC曲线图

3 讨论

3.1膀胱癌发病率逐年升高，且复发率和病死率较高，威胁人们的健康[8]。据报道，90%的病理类型为尿路上皮癌，其中约70%未见明显肌层侵犯[9]，而侵袭性强且预后差的膀胱肉瘤只占很小部分[10]。膀胱癌的治疗主要取决于肌层浸润的情况，所以术前明确膀胱癌的病理特征，对于临床手术方式的选择和患者预后的评估非常关键[11-13]。

3.2目前，膀胱癌的相关检查包括泌尿超声、CT、膀胱镜和mp-MRI等。不同的检查方法都有其优缺点。超声检查操作简单、快捷，但是主观性强，诊断准确度依赖于操作医师的经验。CT检查有强大的后期处理功能，对周围淋巴结及邻近器官侵犯、转移的显示较好，但CT对于膀胱壁增厚及纤维化诊断的特异性不高，常会遗漏一些小的病灶，另外，CT对于人体有一定的伤害，且不推荐用于孕妇，哺乳期妇女。目前，对于术前病理学的诊断主要采用内镜活检，因此膀胱镜检查比较依赖于操作者技术以及所取组织的完整性。有研究显示约25%的MIBC会被误判为NMIBC，提示单纯的膀胱镜检查不能准确反映膀胱癌的分期情况[14-15]。为了解决这一问题，相关指南建议对于所有T1期肿瘤以及所取病理标本没有包含固有肌层的肿瘤，应在2～6周后进行第2次肿瘤切除[16]，但这也使得患者需要承担2次手术风险。mp-MRI具有较高的软组织分辨力，多参数、多序列成像，因此对于细微结构(如肌层浸润)，具有很好的诊断效能[17]，且对机体的伤害较CT检查小，近年来已逐渐成为临床诊断膀胱癌的首选检查方法[18]。但是，由于mp-MRI序列多、图像多，对于膀胱癌的诊断缺乏统一标准，因此在2018年Panebianco等[6]首次提出规范mp-MRI扫描方法及诊断序列的5分制VI-RADS评分系统，该评分系统对于肌层浸润的诊断性分为：极不可能、不太可能、可疑存在、可能和极有可能，从而为mp-MRI在临床的普及提供条件。

3.3本研究中2位影像医师对病灶的评分一致性良好，说明严格、标准的评分系统对于病变的诊断能在一定程度上降低主观性，减少图像解读的误差，规范影像报告的表达[19]。VI-RADS对于膀胱癌肌层浸润具有很好的诊断效能，这与严植等[20]的研究结果相似。另外，本研究结果显示，当VI-RADS评分≥3.5分时具有最佳的MIBC诊断效能，但这需要后期进一步扩大样本量、增加定量参数来验证。本研究有2例VI-RADS评分为2分但术后病理为MIBC，分析原因可能有以下几点：(1)在对病灶进行评分时要结合轴位、冠状位及矢状位的不同层面，多角度观察病灶的形态，综合评分；(2)患者年龄偏大，配合程度欠佳，呼吸伪影大，影响对膀胱壁浸润程度的诊断。本研究有2例VI-RADS评分为4分但术后病理为NMIBC，分析原因可能为膀胱有炎症时也会导致膀胱壁增厚，在DWI上同样变为高信号，从而导致评分过高，这时需要结合更为客观的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值进行综合评判[21-22]。

3.4虽然有许多文献表明VI-RADS评分系统对于MIBC具有较高的诊断价值，但是也有一些文献指出，该评分系统具有一定的局限性。例如，当肿瘤位于较复杂部位(如输尿管开口处等)时可能会造成输尿管积水，导致病灶与肌层之间出现DWI的低信号，这会对评分产生影响[23]。因此保文斌等[24]综合既往文献指出，mp-MRI联合VI-RADS在膀胱癌中的应用需要更多的数据和经验支持。本研究也存在一定的局限性：(1)研究纳入的NMIBC患者大多数经TURBT治疗，所得到的病理标本中可能会有破损，从而影响病理结果。(2)膀胱充盈程度会导致膀胱壁厚薄不一，可能影响对肌层侵犯的判断。(3)本研究样本数量较少，在推广应用价值方面有待于大样本、多中心研究进一步验证。

综上所述，VI-RADS评分在评价膀胱癌肌层浸润的特异度和精确度方面具有良好的诊断价值，值得在临床推广。