Dyad Flow自粘接流动树脂应用于儿童恒磨牙窝沟龋预防性树脂充填的临床效果评价

施春梅， 黄程成， 罗菊芬， 欧晓丽， 梁 群

窝沟龋是牙合面龋的初发阶段，有研究显示青少年的窝沟龋发病率达31.6%[1]。2015年第四次全国口腔健康流行病学调查数据显示，我国3岁儿童的龋病发病率为50.8%，5岁为71.9%，12岁为38.5%；其中12岁儿童以第一恒磨牙患龋率最高，达15.2%[2]。因此，窝沟龋的早期治疗是预防龋病进展的有效手段。预防性树脂充填(preventive resin restoration，PRR)仅去除窝沟处的病变釉质或牙本质，根据龋损的大小，通过酸蚀技术以及树脂材料充填龋洞，在牙面上涂一层封闭剂，是一种窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施[3]，其临床效果已得到国内外专家的普遍认可。从最初的银汞合金到酸蚀-冲洗-粘接复合树脂充填，再到玻璃离子水门汀及自酸蚀-粘接流动树脂充填修复，PRR的充填材料在近年得到了快速发展。本研究旨在探讨Dyad Flow自粘接流动树脂应用于PRR的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年6月至2018年6月在广西壮族自治区人民医院口腔科就诊的第一恒磨牙窝沟龋患儿78例(共184颗牙)，年龄6～14岁，均以PRR技术备洞。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组39例(95颗牙)，采用Dyad Flow自粘接流动树脂填充。对照组39例(89颗牙)，采用Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体填充。本研究获医院伦理委员会批准(编号：KY-ZC-2016-01)，患儿监护人知情同意参与。

1.2纳入与排除标准[3]纳入标准：(1)依从性好；(2)点隙窝沟有患龋倾向，可能发生龋坏；(3)沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色；(4)牙合面窝沟有龋损能卡住探针。排除标准：(1)窝沟龋坏深度达2 mm以上，侵及牙本质深层；(2)有邻面龋。

1.3治疗方法

1.3.1 制备洞型 应用快速手机去除点隙窝沟龋坏组织，球钻大小依龋坏范围而定，不作预防性扩展，洞型边缘去除无基釉并予以抛光。

1.3.2 填充 (1)观察组采用Dyad Flow自粘接流动树脂(GPDM，HEMA，Bis-GMA，Kerr，加拿大；纳米级氟化镱，钡玻璃填料，预聚合物，美国)进行填充：适度压力下使用干燥空气吹干窝洞，直接将适量流动树脂注入窝洞，使用配套小毛刷将树脂均匀涂布并充满于窝洞及其周围点隙裂沟处。涂布时间为20 s，距材料表面1 mm进行持续光固化20 s。(2)对照组采用Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体(Bis-GMA，TEGDMA，光引剂，S-PRG，SHOFO，日本)进行填充：干燥空气轻吹，保持窝洞内微湿状态，小毛刷蘸3M自酸蚀粘接剂(ESPE Single Bond Universal Adhesive，3M，USA)，涂布20 s，轻吹5 s使多余粘接剂挥发，光固化10 s，窝洞内注入F03流动材料，探针轻轻调整，使材料充分布满窝洞，光固化20 s。以上所有操作步骤均由同一医师完成。

1.4随访 通过门诊方式进行随访。在填充完成后，治疗后第6、12、24、36个月对患儿及家长进行口腔卫生宣教，内容包括正确刷牙方法、健康饮食等。并在复查时参照美国公共卫生署(United States Public Health Service，USPHS)的改良评价标准[4]对填充体进行评价。见表1。在随访过程中，当出现失访或评价为“C”时，则不进入下一个随访复查阶段的评价。

表1 USPHS推荐的充填体评价指标(改良版)

2 结果

2.1两组随访完成情况 两组随访完成率在90%以上。见表2。

表2 两组随访完成情况

2.2两组复查评价结果比较 在治疗后36个月，对照组边缘着色情况显著优于观察组(P<0.05)，但两组充填体完整性、表面纹理和继发龋差异不显著(P>0.05)。见表3。

表3 两组复查评价结果比较[n(%)]

2.3两组材料保留情况比较 经3年随访，对照组的材料保留情况稍优于观察组，但两组差异无统计学意义(log-rank检验：χ2=3.565，P=0.059)。见图1。

图1 两组材料保留情况的生存曲线图

2.4两组材料充填操作时间比较 观察组材料充填操作时间为(59.52±0.67)s，对照组为(137.56±0.73)s，两组比较差异有统计学意义(t=78.557，P<0.001)。

3 讨论

3.1窝沟龋、PRR及儿童口腔治疗特点 早在1977年Simonsen就提出了对小的窝沟龋和窝沟可疑龋进行PRR，为窝沟龋治疗提供了一种新的方法。秦满等[5]的研究表明，流动性充填材料更适用于窄长形态的窝沟龋，可最大限度地保留健康牙体组织。Dalli等[6]也认为PRR是最有效的微创治疗技术之一。

3.2自粘接流动树脂应用于PRR充填 流动树脂于20世纪90年代问世，由于无机填料含量减少，使得材料黏度大幅度降低，较高的流动性与渗透性改善了其与微隙洞壁贴合的能力。属Ⅱ类流动树脂[7]的Beautifil Flow Plus加强型流动树脂依据流动性大小有F00、F02、F03、F10等型号，不同于纳米流动树脂，其特点是在树脂中添加了高密度预先反应玻璃离子(d=0.8 μm)，可辅助增强树脂基质的强度及原填料的密度，故在窝沟龋预防性充填时表现出更大优势，同时兼有复合树脂和玻璃离子各自的一些优点。因此，流动树脂为临床较常用的PRR充填材料，其临床效果得到肯定。自粘接流动树脂打破了传统的酸蚀剂、粘接剂加复合树脂的充填方式，有效地将粘接剂成分融入到了流动树脂中，甘油磷酸二甲基丙烯酸甲酯是其主要功能性粘接单体，其中的酸性磷酸盐功能基团可完成对牙釉质或牙本质表面的酸蚀[8]。同时，自粘接流动树脂还具有传统流动树脂的优点，有较好的低粘性及窝洞适应性。使用时省去了酸蚀与粘接的步骤，简化了操作流程，降低了临床治疗的技术敏感性，在儿童龋病治疗中有明显的优势[9]。刘永红等[10]对Constic自粘接流动树脂挠曲强度及压缩强度进行检测，结果显示Constic自粘接流动树脂的挠曲强度值与临床上常用的2种树脂相近，其压缩强度虽有所降低，但也能满足口腔充填材料的要求。徐群昊等[11]针对SureFil智能型牙本质树脂(smart dentin replacement,SDR)行PRR的细菌黏附情况进行研究，发现与窝沟封闭剂、Z350XT流体树脂相比，其表面粗糙度及表面细菌黏附量均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。黄程成等[12]比较Dyad Flow自粘接流动树脂、Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体以及Fuji VII玻璃离子3种流动性材料在体外模拟恒磨牙PRR后的边缘封闭效果，结果显示Dyad Flow自粘接流动树脂与Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体的抗微渗漏性能相似，且均优于Fuji VII玻璃离子。有研究应用自酸蚀粘接流动树脂、全酸蚀+粘接+流动树脂、酸蚀粘接一体剂+流动树脂对第三磨牙离体冠部牙本质标本进行牙本质剪切粘结强度测试，发现自酸蚀粘接流动树脂的粘结效果与酸蚀粘接一体剂+流动树脂相近[13]。本研究观察发现，经36个月的随访观察，观察组和对照组在充填体完整性、表面纹理和继发龋方面差异不显著；对照组边缘着色情况优于观察组，这可能与观察组材料抗压强度、粘接性能不足有关。刘小舟等[14]通过声发射技术检测牙齿不同流动树脂填充后粘接界面断裂的情况，发现自粘接流动树脂较传统流动树脂更容易发生粘接界面断裂，提示其粘接强度低。Poorzandpoush等[15]比较了自酸蚀粘接流动树脂、传统流动树脂和树脂改性玻璃离子水门汀三种材料的牙本质剪切粘结强度，发现传统流动树脂对原始牙本质产生的剪切粘结强度最高，但与另2种材料差异不显著。本研究结果与上述结论相似。

3.3填充材料保留情况及充填操作时间 与以往仅考虑在随访截止时点的填充材料保留率不同，本研究将出现结局事件(填充材料脱落)和研究对象失访(或剔除)均考虑在内，弥补了既往研究的不足[16]。生存曲线分析结果显示，对照组填充材料保留情况稍优于观察组，但差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组的充填操作时间显著短于对照组(P<0.05)。临床上较短的充填操作时间可以有效提高疗效，这在儿童中影响更为显著。Dyad Flow自粘接流动树脂自身具备粘接功能，操作时间主要集中于涂布时间(说明书推荐为15～20 s)和光照处理所需的20 s时间，较传统的全酸蚀、自酸蚀粘接节省了不少的操作时间，同时也降低了技术的敏感性，提高自粘接流动树脂的粘接强度[17-18]。与之相比，Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体多了粘接的操作步骤，故操作时间更长。学龄前及学龄儿童在牙科就诊时，其配合程度有一定的不稳定性，操作时间过长，患儿肢体异动、摆头的概率增加，影响治疗效果[19-20]。尤其是对于唾液分泌旺盛的患儿，隔湿较困难，对牙体预备后的釉质面所造成的污染也成为充填失败最主要的原因，故Dyad Flow自粘接流动树脂的优势更加明显。

综上所述，Dyad Flow自粘接流动树脂和Beautifil Flow Plus F03加强型流动聚合体应用于恒磨牙PRR的效果相近，但Dyad Flow自粘接流动树脂填充操作时间更短。考虑儿童在治疗过程中配合程度较为不佳的特点，Dyad Flow自粘接流动树脂在窝沟龋治疗中更为适用。