医患关系、健康水平与医疗经济负担

高 鹏，周 彩

上海财经大学公共经济与管理学院，上海 200433

感谢上海财经大学公共经济与管理学院陈佳副教授的宝贵建议，感谢甘肃省人民医院血液科张启科主任医师、冯友繁副主任医师、赵阳阳医师和黄秀娟医师在院调研期间的支持和帮助，感谢审稿专家提出的宝贵建议，文责自负。

“白衣天使”“救死扶伤”一直以来是人们对医生的印象认知。医生是人民群众健康的守护者，被誉为最高尚的职业之一。但近年来，医生与患者之间的矛盾不断加剧，暴力伤医事件的频发和少数医生的不良职业道德行为引发了社会各界的广泛关注。医患关系的恶化不仅会对医疗行业的发展产生负面影响，也会降低医疗从业人员的就业意愿，造成医生和护理人员的进一步短缺[1]。在人口老龄化程度不断加剧的背景下，医护人员的短缺势必会造成资源供需不平衡进一步扩大，进而影响人们的健康水平。根据中国医院协会开展的一项关于“医院场所暴力伤医情况”的调研结果，医务人员在工作过程中遭受暴力、谩骂等威胁的比例从2008年的48%上升到2012年的64%(1)数据来源于中国医院协会《医院场所暴力伤医情况调研报告》。，而媒体的不客观报道、医患双方的诉求差异、制度体系不健全等多重因素均会影响医患关系的发展，造成医患双方矛盾加剧。

从医疗服务的供给侧来看，患者期望用较少的经济投入来获取高质量的医疗服务。但医患矛盾不断恶化，不仅会导致医疗从业积极性降低与医生数量减少，亦会增加医生的“防御性医疗费用支出”[2]，从而增加医疗费用支出。中国医疗费用近年来也呈现大幅增长趋势，不仅医疗总支出和人均卫生费用居高不下，“看病难、看病贵”的问题凸显，居民个人医疗费用负担也在不断增加[3]。另外，第七次全国人口普查数据显示，中国60岁及以上老年人占总人口的18.70%(2)数据来源于第七次全国人口普查。。在人口老龄化程度不断加剧的背景下，老年人对医疗服务资源和医疗护理服务队伍的需求会进一步扩大。而医患关系的恶化会从降低医生的从业意愿、减少医生从业数量的角度降低医疗服务团队的数量[1]，进一步加剧医患供需的不平衡。那么，医患关系恶化除了在医疗资源配置等宏观层面产生不良影响外，是否还会进一步对患者的个体健康产生影响，降低患者的健康水平，进而加剧健康不平等呢？

医生作为维系人民群众健康的“守门人”，理论上应当与患者站在同一战线。但近年来，医生与患者之间的矛盾不断加剧，医患间的信任水平也在逐年下降[2-3]。暴力伤医事件的频繁发生，严重影响医务工作者的工作积极性和选择医生职业的意愿，未来将面临医生数量短缺、医疗资源供需矛盾加剧等问题。有学者对医患关系中的特点进行了分析，认为医患关系属于典型的“信息不对称”。现阶段医疗费用的大幅增长，“看病难、看病贵”问题的凸显加剧了患者对医疗服务市场的“不信任”。一些患者认为，医疗费用的大幅增长除了与疾病的治疗、诊疗技术进步密切相关，也有可能是医疗机构和医生在服务过程中的“逐利”行为，即医生为病人治疗疾病旨在实现其个体利益最大化，而并非以治疗疾病为中心。这一显著特点亦体现在同种药品价格不断攀升、治疗费用不断增长与疾病治疗过程中潜在的健康风险等因素上，而这一系列因素从多个层面加剧了患者和医生之间的矛盾。

既有研究从多个角度论证了医患矛盾与医疗费用增长之间的关系。防御性医疗费用支出被界定为在治疗中“采取过量的医学检查、医疗程序和使用成本来避免意外医疗事故所引发的医患纠纷”[4]，但这种支出不同于传统意义上的居民医疗经济负担。医患矛盾的增加虽会提升总体层面的医疗费用支出，但对于居民个人的医疗经济负担是否存在显著影响，既有研究并未展开分析。另外，从医疗服务中患者与医生个体层面的立意诉求差异来看，医患矛盾的加剧是否会从资源供需层面、体制因素层面和其他外界因素(如舆论)方面影响患者的健康，既有研究也未能展开分析。因此，充分识别医患关系对于居民健康和医疗费用支出以及厘清医患关系的矛盾、识别不同群体的诉求具有重要的现实意义。本文利用CFPS 2014、2016和2018年三期数据，借鉴王贞等[4]的做法，依据不同省份在2014、2016年和2018年的百度医闹指数(见图1)、暴力伤医事件指数展开分析。

图1 2011—2020年医闹指数平均值注：数据来源于百度指数。

从省份层面进行匹配，构造一个多期的平衡面板数据，利用双向固定效应模型和工具变量法实证检验医患矛盾所造成的健康差异和医疗经济负担。

本文的研究贡献在于：第一，客观分析中国医患矛盾发展的主要现状及其表现，并从供给侧和需求侧角度分析医患矛盾中的矛盾诉求与本位差异。第二，从医疗服务利用、人口老龄化与医患双方本位诉求差异视角以及医患矛盾的外部性、资源禀赋属性和公平属性等理论角度阐述医患矛盾的现状及其内在机制。第三，利用CFPS 2014、2016和2018年三期数据和百度医闹指数、暴力伤医指数和相关宏观层面数据，构建一个平衡面板数据，利用双向固定效应模型和工具变量法实证检验医患矛盾对居民健康和医疗经济费用负担的影响。

一、文献回顾与理论分析

(一)文献回顾

既有研究从医患矛盾的心理行为动机、医患诉求差异、供需不匹配与防御性医疗费用支出等多个角度展开研究，并重点从医患矛盾加剧对医生数量资源供给的影响、防御性医疗动机所引发的医疗费用经济负担等多个层面进行阐述。

1. 医患矛盾、诉求差异与舆论影响

许多文献从医患矛盾的加剧与医患的诉求差异及其影响方面展开分析。基于医疗服务行为的特殊性，患者与医生之间存在信息不对称，使得医患矛盾的话语权“失衡”，从而一定程度上转化为医患双方在沟通中的微妙关系。虽然国家从立法、制度体系建设和规章制度完善等角度来改善医患关系恶化带来的不利影响，但医患关系的发展仍受到医患交流中的环境制约、行为限制、沟通不顺以及医生和患者层面个体诉求差异等因素的影响[6]。有研究认为，医患关系的发展除了个体层面的影响外，环境和舆论的影响也会带来显著变化。理论上，正面积极的舆论宣传与医患之间的信息沟通和彼此了解，有助于提高医患信任程度、推动医患关系的和谐发展[7]，但不客观、不真实的媒体舆论宣传对于医患关系会产生显著的消极作用，进一步加剧医患矛盾[8]。

2. 医患矛盾与医疗资源配置

既有研究认为，医患矛盾也能从资源配置的角度来理解和分析。一些研究发现，医患矛盾加剧会挫伤医生的从业积极性、降低医生的从业意愿，使得医生的数量减少。岳阳等[1]通过医患关系对医学专业报考和录取作为研究视角来识别医患关系的加剧对于医学专业报考与录取的影响，发现医患矛盾的加剧会降低当地医学专业高考录取门槛，降低医学专业的招生人数，从资源供给侧层面论证了医患矛盾的不良影响。也有研究发现医患矛盾加剧对于医生的就业从业意愿产生显著的抑制作用[9]。近年来，医患矛盾加剧还表现为暴力伤医事件的频繁发生。贾晓莉等[10]通过实地调研分析了“暴力伤医”事件对医生从业意愿的影响，发现多数医务人员存在转行的念头，论证了医患关系恶化对于医务人员工作的负面影响，但未能进一步深入地从既有制度层面论证医患矛盾加剧在中国现有资源配置层面发挥的作用和影响。

3. 医患矛盾与防御性医疗费用支出

大量经验研究分析了“防御性医疗费用支出”产生的背景与行为动机。Kessler等[11]在研究医生医疗事故的责任法案改革过程中发现，降低医生医疗事故的责罚能够使得相关疾病的诊疗费用下降5%左右，初步论证了医患关系与医疗费用支出之间的因果关系。Sloan等[12]利用相同的原理机制分析了医疗事故责任的认定对医生决策、患者健康的影响，但考虑到长期因素的影响，并未发现明显的医疗费用支出增加。另有研究从患者层面展开论证，并发现了相似的结论，如Baldwin等[13]在对比医疗事故责任与患者的支出过程中发现，医疗事故增加10%，患者群体的医疗费用支出会增加1%。国内相关研究中，王贞等[4]利用中国5个城市的患者实际就诊数据与百度医闹指数数据，实证检验了医闹冲突事件对于医疗费用的影响程度，研究发现医闹指数的增高均会显著提高门诊和住院费用，并且从经济收益的角度来看，易提升医疗费用成本。虽然国内外学者就医疗费用支出与医患矛盾之间关系展开了一定的经验分析，但既有研究未能从患者层面进行进一步的分析，虽然理论上医患矛盾的加剧会推动医疗费用的增长，但在现有的医保制度下，对于居民医疗费用支出的影响是否也会显著提升，既有研究未能深入分析。从医患矛盾的外部性视角，医患矛盾对患者健康是否存在影响目前尚未有结论，而从供给侧来看，既有的制度是否会显著抑制医患矛盾？本文尝试对此问题进行回答。

(二)理论分析

医患矛盾是多个主体层面及不同主体行为相互作用的长期结果，其内在的逻辑关系与相互间的主体行为机制相对复杂，在多个因素的共同作用下加剧发展，最终对医患关系产生影响。这一研究视角可以从医患矛盾与医疗资源配置以及医患矛盾中的双方利益诉求差异来理解，即医患关系的“外部性视角”。科斯定理提供了交易行为外部性的研究视角，认为在不存在交易成本的情况下，初始禀赋的配置效率最终都会实现帕累托最优。从科斯定理的外部性视角和医患矛盾的形成机制来看，医患矛盾加剧不仅会直接影响医患双方的实际利益，也会对资源配置、医疗服务利用、医生的职业发展与患者的主观感受等多个层面产生负面的外部效应。近年来，虽然国家大力倡导医疗服务领域的电子信息化建设，旨在提高医患双方的信息互通效率，降低医患双方交易成本、提高服务效率的核心手段[12]，但这一前提假设需满足市场中供需双方的信息对称，而从医患关系显著恶化这一表象来看，医生和患者是医患矛盾加剧过程中最为直接的两大影响群体，医患矛盾的加剧不仅会显著影响患者层面的健康需求，也会直接影响医生的工作积极性、医生未来的职业发展水平以及医疗服务行业人才的培养。据此，本文提出第一个假设：

假设1：医患矛盾加剧对患者和医生群体均会产生负面影响，不仅对患者的疾病治疗与医生的职业发展带来不利影响，也会从资源配置与医疗服务利用的层面体现出显著的负外部性效应。

资源的禀赋效应也会对医患关系产生影响[15-16]。不同的患者在健康程度、疾病类型上存在差异，使得同样的治疗手段对患者所产生的经济负担和治疗效果亦不相同。医疗服务具有较高的不确定性，使得患者对于治疗的反应和总体预期会存在差异，这种潜在的异质性差异也会影响医患矛盾。另外，人口老龄化程度的提高加剧了医疗服务资源的供需矛盾，而暴力伤医事件的频发与医患矛盾的加剧会扭曲医生个体的从业意愿、降低医生的总供给数量，而这是否会加剧资源配置的不平衡，对居民个体健康与医疗费用经济负担产生潜在影响，也需要进一步厘清和分析。据此，本文提出第二个假设：

假设2：除了疾病治疗的异质性和患者个体需求的差异之外，医患矛盾的加剧也会因为既有制度体系的局限性、资源配置和资源紧缺程度显著影响医患关系。

既有研究也从公平性偏好的视角研究了医患矛盾产生的影响。患者所花费的成本和所获得的医疗服务都属于医患双方所做出的努力。但医患双方的利益诉求从某种程度上来说会受到疾病异质性与患者自身资源禀赋等多个层面的影响，而维护患者与医生的公平性是降低医患矛盾、提高患者在健康维护层面的获得感与医生职业发展积极性的基本前提。行为经济学提出交易成本的“参考点”因素，即不同的偏好与参照体系差异会显著加剧双方在心理预期和实际需求中的不平等[14]。从医患关系的视角来看，医患彼此的信任是建立在医生对患者的有效治疗以及患者能够充分感受到医生职业的特殊属性的基础上所发生的，但疾病的不确定性和医疗服务间显著的信息不对称，使得医生即使努力进行治疗，但疾病的不确定性所导致的不良后果亦会使患者难以认同医生的付出。除了上述信任机制难以建立之外，医患双方的诉求差异难以形成某种自然条件下的“均衡”，诸如片面的信息诱导、不客观的信息释放等外部因素也会影响医患矛盾中的需求感知，进一步恶化医患关系。据此，本文提出第三个假设：

假设3：患者和医生双方各自利益诉求与成就差异的公平属性难以在医疗服务市场中实现均衡，而外界因素的不良诱因会加剧医患矛盾。

二、数据样本与研究设计

(一)数据来源

本文以中国家庭追踪调查(CFPS)2014、2016和2018年三期数据为研究样本。该数据分别以个体和家庭为追踪调查对象，拥有稳定的调查对象和健全的数据追踪来源。CFPS中拥有较为直观的数据变量来衡量家庭个体的收入情况与个体特征，如收入、健康水平和所在地区等，也拥有较多的客观指标来衡量医患行为、医患感知与医疗服务满意度等，为本文的研究提供了良好的数据来源。在此基础上，借鉴岳阳等[1-2]的研究思路，分别以所在省份—年份数据相对应的百度“医闹指数”作为衡量医患关系恶化程度的核心解释变量，并在此基础上引入“暴力伤医事件”的数量作为稳健性检验的指标。借鉴既有文献，选取“医闹”作为百度指数搜索的关键词。百度官网就此类指数词汇的频率进行了说明，即百度指数是以互联网用户的搜索量为依据，根据关键词在网络中出现的次数进行总体加权平均，以降低其他因素的干扰。目前，该指数已经广泛运用于既有研究，能够较为客观地衡量医患关系的影响大小[1]。笔者手工收集了2014、2016和2018年全国31个省份(中国香港、澳门和台湾除外)的医闹指数，并依据CFPS数据中的省份变量指标进行了匹配。在此基础上，通过收集历年各省份《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国统计年鉴》的宏观数据指标，添加了医保基金、医疗机构数量、人均医生负担人次、人均卫生费用等一系列省级层面宏观指标，构建了一个包含上述数据体系在内的平衡面板数据。

(二)研究设计

为考察医患关系对患者健康和医疗费用经济负担的影响，本文采用如下计量模型：

Yijt=β0+β1INEDXijt+Xijtα+Θi+ρi+Ii+ai+μi

其中，Yijt代表居民个体在不同时间、地区和个体层面的健康状况和医疗费用经济负担的变化情况，t代表时间，j代表地区，i代表居民个体；INEDXijt代表不同地区和时间的医闹指数；β1为本文关注的系数，即医闹指数对居民健康与医疗服务利用的影响程度；Xijt代表一系列控制变量，包括患者的个体属性、医保属性、健康属性与居住地区属性等；Θi代表年份固定效应；ρi代表省份固定效应；Ii代表地区固定效应；ai代表个体固定效应。

为了进一步避免模型所带来的遗漏变量偏误，除了控制上述层面的控制变量外，本文还控制个体×地区层面的固定效应。具体而言，考虑到不同地区的医疗服务利用水平和地方政策差异，控制了省份和年份固定效应，而患者各地与所在地区医疗服务资源的配置情况也会间接影响医患双方的行为，为此在控制个体和地区固定效应的同时控制了其交互项。由于本文以省份的宏观数据与个体所在省份微观数据进行匹配形成面板数据，因此模型中的标准误聚类到省份层面。虽然采用了固定效应模型和添加控制变量等方法来最大程度避免样本选择偏误所带来的问题，但本文的估计策略理论上会面临一定的内生性问题。据此，借鉴既有研究，分别选取各省份的医保基金余额和预期平均寿命指标作为工具变量，运用两阶段最小二乘法展开检验，以克服内生性问题带来的估计结果偏误。

(三)变量定义与样本描述性统计

1. 医患关系

根据既有研究，选取医闹指数作为本文的核心解释变量，量化医患关系的程度。在变量的数据获取上，根据百度指数搜索，分别以2014、2016和2018年全国各省份医闹指数搜索平均次数作为医闹指数的变量。为进一步验证医闹指数变量的合理性，使用同样的方法收集整理了暴力伤医事件的百度指数，作为其替代变量进行稳健性检验。

2. 健康与医疗服务利用

健康与医疗服务利用的指标衡量参照CFPS数据库中的微观指标，在借鉴既有研究的基础上，通过健康自评、健康改善与慢性病恢复情况等来衡量。在医疗服务利用方面，从CFPS数据库中选取了住院医疗总费用、医疗总花费和个人医疗费用支出三个指标进行分析。不同于王贞等[4]的研究，本文对于医疗服务利用的考察重点并不在于医闹事件所带来的防御性医疗费用支出，而是衡量居民个体在医疗服务中的医疗费用变化，能够更加清晰地论证医患关系对于居民健康与医疗服务利用的直接影响。

3. 控制变量

分别从个体、区域、医保属性等因素出发，根据实证分析中健康水平和医疗经济负担不同的实际情况分别添加控制变量。在此基础上，本文手工收集了《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的宏观数据指标，包括医生的工作负担、医保基金结余等宏观数据指标并进行合并，形成一个包含宏观地区层面和微观层面的平衡面板数据。变量的描述性统计结果见表1。可以看出，平均个人负担为平均医疗总花费的近50%，体现了居民目前较为严重的医疗经济负担。在涉及的调查样本中，平均年龄为48.48岁，凸显了样本年龄虽然囊括全部年龄阶段人群，但依然以中老年及以上群体为主。在健康层面上，受访者中有多数人群的健康状况良好，这一现象避免了受访人群身体健康状况不佳而造成样本选择偏误。

表1 变量的描述性统计结果

三、实证结果

(一)基准回归

表2汇报了医闹指数对于居民个体健康和医疗服务利用的影响。从中可以看出，在医疗服务利用方面，医闹指数的增加会显著提高患者个人的住院费用大约221.5元，显著增加了医疗总花费55.74元以及个人医疗费用经济负担约47.23元。这一研究结论虽与王贞等[4]的研究结论相似，但是本文的研究更多地考虑到了患者个体层面的影响，即医闹指数的增加在现有的医保制度下与医疗费用增长的关系。从健康层面来看，医闹指数的增加虽然提高了健康自评，但是降低了个体层面的长期健康影响约0.000 681个标准差，减少了患者对慢性病的管理效率约0.000 437个标准差，初步论证了医闹指数对于增加医疗费用经济负担并降低患者健康水平的影响。

表2 基准回归估计结果

(二)工具变量检验

考虑到医患矛盾加剧对于居民健康与医疗费用经济负担会存在潜在的内生性问题，除了添加控制变量，使用控制个体、省份、地区以及个体和地区交互项的固定效应来尽可能降低内生性问题对于本文的影响以外，借鉴岳阳等[1]的做法，选取了统计年鉴中的“医保基金余额”作为医闹指数与医疗费用经济负担的工具变量，并选取统计年鉴中“平均人均预期寿命”作为医闹指数的工具变量。从定义上看，工具变量需要满足外生性的前提假设。“医保基金余额”和“人均预期寿命”两个变量分别由医保基金的收支情况和人均寿命的发展趋势来确定，其数据来源不受其他外界因素的干预，满足工具变量外生性的前提条件。两个核心解释变量的工具变量检验结果见表3。可以看出，在医疗费用支出方面，其核心解释变量在经济意义和显著性水平上与基准回归较为相似。在工具变量的检验上，当F>10时，可以排除弱工具变量的问题。在工具变量回归的第一阶段，医闹指数与医保余额和预期寿命的统计量检验均超过了临界值，第二阶段回归结果的显著性水平与基准回归相同。

表3 工具变量检验结果

(三)稳健性检验

本文分别用“暴力伤医事件”和“对医生的信任程度”两个变量作为“医闹指数”的替代变量进行稳健性检验。

1. 暴力伤医事件

为进一步验证基准回归的稳健性，用同样的方法在百度指数网站中收集了“暴力伤医”事件的搜索指数作为“医闹指数”的替代变量进行稳健性检验。“暴力伤医”事件是由于医患关系冲突加剧后所产生的恶性事件。在医患矛盾伴随暴力事件发生之后，各地区互联网中的搜索频率会在短时间内提升，亦可以反映出医患关系恶化对社会产生的影响。表4汇报了替换核心解释变量的检验结果。可以看出，用替代变量进行检验后，对于患者的医疗费用支出和健康均呈现了与基准回归较为类似的结论：个人医疗费用支出增加约96.73元，住院总费用显著上升约1 140元，也使得医疗总花费显著上升约271.4元。在健康层面，虽然慢性病改善与健康自评并未体现出统计意义上的显著性，但健康变化呈现出显著的负面影响，这论证了医患关系的不断恶化会增加居民患者的医疗经济负担，并显著影响其健康水平。

表4 替换核心解释变量的检验结果

2. 患者感知与医疗服务质量

医生的本职工作在于救死扶伤。理论上，医生在疾病的治疗过程中会根据患者的实际情况制定出最有利于患者的诊疗方案，患者应当配合医生的诊疗，以实现治疗效果的最大化。但近年来医患矛盾不断加剧，使得医患之间的信任程度大大降低。既有研究认为，诱发医患关系不断恶化的因素诸多，而医疗服务质量的高低不仅影响了患者的疾病治疗效果，也潜在地影响了医患关系的发展走势。通常情况下的医疗服务质量不仅包括疾病治疗的疗效层面，医生在诊疗服务过程中的专业水平、态度等亦是影响患者对医生层面的感知和医患矛盾的因素。从患者层面感知医疗服务质量好坏的角度进行分样本回归的结果见表5。可以看出，对于感知医疗服务质量较好的患者群体中，随着医闹指数的增加，其医疗服务的总体花费与患者个人的医疗经济负担会显著降低，但也会在一定程度上降低患者的健康程度。而对于医疗服务质量不佳的群体，医闹指数的增加会提高患者的住院总费用、医疗总支出和个人医疗费用支出，对患者的健康影响较为明显。

表5 患者层面医疗服务质量感知回归结果(3)由于篇幅所限，多变量分组回归过程中未汇报总体回归样本、常数项和模型的拟合优度，需要的读者可向笔者索取，下文相同。

四、异质性检验

(一)地区层面异质性

医患关系的变化是一项涉及多个行为主体的复杂系统工程，其影响不仅体现在不同层面的患者个体上，也体现为不同城市和地区层面的异质性。这一概念可以理解为不同地区层面医疗服务质量、医疗服务水平和医疗服务资源的差异。表6分别汇报了城市地区和农村地区医患关系变化对于居民健康和医疗服务利用的影响。可以看出，无论是城市层面还是农村层面，医闹指数的升高均会显著提高医疗费用。对于城镇地区而言，医闹指数的增高会提高医疗总费用190.8元，提高住院总费用21.91元，并增加患者个体医疗经济负担36.8元，但在结果上不具有显著意义。而医闹指数的上升对于农村地区的影响更显著，能显著提升住院费用和医疗总支出194.0元。从健康层面来看，医闹指数的增加无论对于城镇还是农村地区居民都会产生影响，但对于农村地区居民的影响更为显著，这一结果充分论证了医患关系恶化对于农村地区人群的健康影响更为明显。

(二)就诊医院层面异质性

不同级别医疗机构在医疗服务利用层面存在显著的差异，而这种差异也会潜在影响医患关系对患者的影响。表6汇报了患者在不同医院就诊过程中医闹指数增加对于其健康和医疗服务利用的影响。可以看出，在三级医院的分样本分析中，医闹指数的增加显著提升了患者的住院总费用、医疗总支出和个人医疗经济负担，对于健康也表现出负面影响，使得居民的健康变化显著下降。在基层医院，仅表现为住院医疗费用增长178.5元，且在10%的水平上显著为正，对于基层医院就诊群众的健康影响较小，能显著改善患者慢性病的管理。这一结论验证了医患关系对于患者个体层面的影响亦表现出不同医疗机构层面的异质性。

(三)收入层面异质性

“因病致贫、因病返贫”除了与疾病异质性与患者个体的实际情况相关外，患者的收入水平也从另一个层面反映了患者在治病治疗过程中的抗风险能力。理论上，收入水平的高低会影响患者的医疗服务利用和健康水平，而医患关系的恶化对于不同收入水平的人员亦会产生不同的影响。表6汇报了样本个体基于其收入水平高低情况下医闹指数对于健康与医疗服务利用的影响。可以看出，无论是收入水平不满意群体还是收入水平满意的群体，医闹指数的增加均会显著提高患者的个人医疗经济负担和住院费用，但对于收入水平不满意的群体的影响则更为显著；而在健康层面，医闹指数的提高对于两个群体的长期健康均产生了显著的负面影响，充分论证了医患关系对居民的影响所表现出的收入层面异质性。

表6 异质性检验结果

五、机制检验

医患矛盾的加剧涉及患者个体、医生、医院以及和医疗服务利用相关的医保经办部门等多方面。为厘清不同群体在医患关系变化中的作用，本文分别从供给侧和需求侧两个角度展开分析。

(一)基于供给侧视角

1. 医保基金总额预付制

医保基金的合理使用关系到基本医疗保险的长期可持续发展，而合理的医保基金支付手段是保障医保基金的可持续发展、稳固医疗保险“可持续”的重要基础。目前，中国已经实现了多种医保付费方式改革，较为常见的是总额预付制，即医保基金根据不同种类、疾病诊断分组或其他标准来预先确定支付的一种形式，旨在提高医保基金的使用效率。无论是城乡居民医保还是职工医保，对于患者而言，其报销比例和自负金额均有上限，而理论上由于筹资因素的限制，居民医保的报销比例和保险上限均低于职工医保。而对于医生而言，不同种类的医保属性和医保资金上限在费用支出层面也会受到限制。对于医疗机构而言，医保基金的使用多数采取总额预付制的形式，旨在规范医生的诊疗行为，提高医保基金的使用效率。而这使得医保患者在就诊过程中所接受的医疗服务不仅与疾病相关，医保额度对于医疗服务机构的限制也会间接对患者产生影响。随着人口老龄化程度的不断提高与患者数量的不断增加，医保基金在面临收支不均的背景下，也会从另一个层面限制和约束医生的诊疗行为，但这一约束是否符合常规或诱发医生的道德风险，目前仍未得知。

表7汇报了不同医保属性背景下医患关系对于患者医疗费用经济负担与健康层面的影响。对于没有医保的居民群体而言，医闹指数的增加并不会显著提高居民的医疗费用经济负担，但会显著降低其健康水平；有居民医保的患者群体则体现出较为明显的医疗费用增长，包括个人、住院和医疗总费用并显著降低了患者的慢性病改善程度。而对于有职工医保的群体而言，其医疗费用负担影响总体较小，但显著降低了患者的健康水平；相较于没有职工医保的群体，医患关系恶化提高了总体的住院医疗费用，增加了患者个体的医疗经济负担，患者在健康和慢性病层面也一定程度上受到了影响。

2. 医生工作负担

随着人口老龄化程度的加深和医疗服务资源的供需不均，医生的工作负担也会随之加剧。医生工作负担的提升不仅增加了医生的工作负荷，加大了医生工作量，也会间接影响患者的疾病治疗与对医生工作层面的工作态度认知。为了验证医生工作负担层面的异质性，对《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的数据进行手工整理，将2018年省级层面医生的日均接诊人次与CFPS省级层面进行匹配，并依据中国2018年医生人均诊疗人次6次为界限(4)数据来源于国家卫生健康委员会《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》。，定义了医生工作负担高和医生工作负担低的两个样本组(见表7)。可以看出，医生负担较高的组别，医闹指数对患者住院总费用存在正向影响，患者的健康水平也呈现下降趋势；相较于医生工作负担正常的群组而言，医闹指数的增加会显著降低患者的住院费用1 095元，增加个人医疗费用27.68元，并显著降低了其健康水平，凸显了医生的工作负担对于医患关系与患者健康和医疗服务利用之间的异质性影响。

表7 基于供给侧视角的检验结果

(二)基于需求侧视角

医患关系对于患者的影响也可以从患者自身的需求侧层面来展开分析。医患关系的不断恶化，除了医生层面的工作、现有制度的不合理性以及工作负荷约束外，从患者的需求侧层面也会产生显著的影响，如舆论的引导、患者对医生的信任程度和患者对医疗服务质量的满意程度等。

1. 舆论影响

医患关系的不断恶化，除了医患双方立意诉求的差异外，舆论对于民众的引导也能从另一个层面间接影响医患关系的变化走向。医疗服务不同于一般的服务市场，供需双方严重的信息不对称使得需方难以切实理解供方的行为动机，而民众在受到舆论影响的基础上会片面认为医院的诊疗行为属于医患追求“效益利润最大化”的过程，进而加剧了医患矛盾。表8汇报了CFPS数据库中“您认为我国医疗问题严重程度”的分样本检验，其中评分5分以下被定义为“不严重”，记为1；大于等于5分表示“严重”，记为0。可以看出，在医疗费用经济负担方面，随着医闹指数的增加，两组样本均表现了个人医疗费用经济负担和住院的提升，在舆论较差的组别更为明显；而健康层面，患者的健康变化随着医闹指数的增加而降低，其中对于患者的健康变化影响和慢性病的改善影响程度最为密切。

2. 患者对医生的信任程度

在应对疾病问题上，患者和医生应当站在同一个角度来相互配合，以实现对疾病的最佳治疗。但近年来诸多因素的影响使得医患关系不断恶化，患者对医生的信任程度也伴随着医患关系的恶化不断降低。表8汇报了在患者对医生信任程度变化的影响下，医患关系对于患者个体健康和医疗服务利用的影响情况。从中可以看出，当患者对医生的信任程度较高时，随着医闹指数的增加，医患关系的恶化虽然能够提升患者的住院总费用、医疗总花费和个人的自负费用，但不具有显著性；相较于患者对医生不信任的分样本群体来看，医闹指数的增加使得个人医疗自负水平显著增加，对健康的影响也更大。

3. 疾病的异质性

不同类型疾病的异质性在医疗服务过程中表现为不同的治疗效果和所需的医疗费用成本。根据CFPS数据库中居民的疾病类型和医学认定，将心脑血管疾病、恶性肿瘤、脑卒中等疾病定义为严重类型疾病，其余疾病界定为不严重疾病，并据此观察不同严重程度的疾病群体在面对医患关系过程中的影响，实证结果见表8。从疾病的异质性角度来看，疾病严重的患者群体对于医疗服务的需求数量更大，而疾病不严重的群体相对较少。对于疾病不严重的居民患者群体，当医闹指数增加时，其住院医疗费用、医疗总花费和个人医疗经济负担均显著提升，其中个人费用显著增加332.3元，医疗总支出显著增加631.6元，住院总费用显著提升943元，并显著降低了健康自评，但其长期的健康变化和慢性病管理则呈现正向显著；而疾病严重群体，其个人医疗费用自负增加约81.42元，同时医闹指数的增加能降低患者的健康水平和慢性病改善程度，充分论证了疾病的异质性在医患关系中也发挥了重要的作用。

表8 基于需求侧视角的检验结果

六、进一步分析

上文通过一系列检验论证了医患关系对于患者健康和医疗费用经济负担的影响，发现医患矛盾的加剧会显著降低患者的健康水平并提高医疗费用经济负担。但是医患关系的进一步恶化，对于患者层面的影响过程是否存在显著的动态溢出效应仍然未知。医患关系恶化的负面影响伴随医患信任程度的降低和医闹事件的频发而逐渐产生，但这种负面影响是否会带来基于时间层面上的进一步影响，目前尚未得知，需要进一步论证医患关系恶化从个体维度和时间维度层面带来的影响。

理论上，医患关系恶化伴随着各类医闹事件的发生所产生的不利因素及其负面影响，在一定程度上存在溢出效应和滞后效应，即医患关系恶化能够对个体层面产生影响。既有研究虽然从宏观层面上论证了医闹事件对于医疗费用的影响会呈现显著的滞后效应，但未能从微观层面考察医患关系恶化对于患者个体层面的影响情况。本文借鉴岳阳等[1]的研究，将医闹指数的滞后期作为替代变量来实证检验其效果。表9汇报了基准回归和医闹指数滞后期的检验结果。可以看出，医闹指数对于患者居民个体在健康和医疗费用经济负担层面体现出显著的不利影响，即提升了患者的医疗费用经济负担并降低了个人的健康水平。进一步，从医闹指数的滞后效应来看，患者在医疗费用经济负担上相较于前一期虽然有了统计意义上的显著水平下降，但从其经济意义来看依然具有显著性，而相较于第一期的分析结论来看，居民患者的健康水平依然为负，进一步论证了医患关系的恶化对于居民患者的影响存在滞后性，这一结论也为本文梳理医患关系的对策、优化医患关系、缓解医患矛盾提供了思路。

表9 医患关系对居民健康和医疗经济负担的长期影响

七、结论与对策建议

本文在回顾医患关系发展、趋势影响和既有研究成果的基础上，利用CFPS 2014、2016和2018年三期数据，结合医闹指数和伤医事件以及省级层面的宏观数据构造平衡面板数据，使用固定效应模型和工具变量法实证检验了医患矛盾对居民健康和医疗费用经济负担的影响。研究发现，医患矛盾加剧会显著提升患者个体在就诊过程中的总体医疗费用支出，增加个人的医疗费用经济负担，并进一步降低患者的总体健康水平和健康的改善程度。这一结论在不同的就诊医疗机构、不同的城乡居住地区以及患者个体的经济收入等层面表现出显著的异质性；在影响机制方面，不仅医生工作量的负荷程度、不同医保属性、总额预付制以及医保统筹基金充裕程度等供给方层面会对医患关系产生显著影响，医疗服务质量、医患的信任程度以及舆论因素等需求方层面也会显著影响医患关系，从而对居民健康和医疗经济负担产生影响。在考虑医患关系的动态发展过程中发现，医患矛盾加剧对于医疗费用经济负担的影响虽然会随着时间推移呈现缓解趋势，但对于健康的影响会持续存在且进一步加剧。

这一结论为重新梳理和审视医患关系具有借鉴意义。近年来，构建和谐医患关系成为社会各界共同努力和奋斗的目标，如何在现有的制度体系下构建和谐可持续的医患关系，是未来需要不断努力解决的问题。从表面上看，医患矛盾的不断恶化表现为医生与患者之间的矛盾不断对立，但患者自身的利益诉求、医生的诊疗行为和制度层面的因素均会对医患关系的发展带来不利影响。结合本文的分析结论不难看出，医患关系对于居民健康与医疗费用经济负担的作用在资源禀赋、个体层面和制度层面均存在显著的异质性。进一步研究发现，医患矛盾产生的本质在于患者和医生双方在主体诉求、制度体系与医疗服务特殊性等方面的矛盾激化，且医患矛盾加剧对于居民个体的影响呈现出时间维度和地区维度的多层次异质性。

如何在既有的制度层面厘清医患矛盾发展的核心要素，进一步推动医患关系的合理优质发展成为当下亟须解决的问题。目前，国家正在致力于推动和谐医患关系构建，也已经从法律、制度和人文层面建立了相应的制度。医患关系的优化不仅需要外在的推动作用，其内在的形成机制与影响作用更为重要。据此，提出如下对策建议：

首先，进一步厘清医患关系中的供需主体、主体行为逻辑和各主体要素之间的循环机制与利益生成机制，探寻医患关系基于医疗服务供需层面上的“堵点”和“痛点”，充分厘清医患关系中的制度性约束及其影响机制，从既有的医保制度、医疗资源与医疗服务的本位价值入手，实现制度体系层面的优化，减少既有制度对于医患主体行为的不利影响，探寻医患关系良性发展的实现路径。其次，坚持以人为本，厘清医患主体中的本位诉求，结合中国医疗服务环境的实际特点，形成从人文层面、制度层面到待遇层面的医患诉求供需保障体系，实现医患关系从人文情怀、利益诉求到保障机制的短期与长期协同发展。此外，还应在现有制度的基础上进一步协同好中国医疗保障制度的“硬性”保障体系与医生从业发展的“软性”规律，构建科学的医疗服务“本位价值”保障制度。结合实际情况，构建符合中国实际特点的医患关系评价指标体系，结合不同地区的实际情况，以医疗资源配置、服务能力、供需服务、主观感受与满意度为切入点，实现医患关系的动态管理，构建医患关系的预警机制，克服医患关系长期发展的不利影响，推动医疗卫生事业和医患关系的高质量发展。