多学科协作癌痛整合门诊的实施与管理

2023-02-16樊嘉欣李玉梅

上海护理 2023年2期

樊嘉欣，李玉梅

（1.同济大学医学院，上海 200331； 2.同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

癌痛是伴随恶性肿瘤的发展、转移而发生的持续剧烈疼痛，属于慢性疼痛[1]。新发癌症患者的癌痛发生率约为25%，晚期癌症患者的癌痛发生率则可达60%～80%[2]，其中1/3患者的疼痛评分可达重度[3]。若疼痛得不到恰当治疗，将显著降低患者整体生存质量，给社会和家庭造成很大影响。晚期癌痛以综合性治疗为主，患者常有“看病难”“看病繁”的体验，因疼痛叠加就医烦恼，易使患者就医获得感缺失。卫生部于2011年对癌痛规范化治疗提出了具体要求，各三级医院积极行动探索多学科协作的癌痛规范化管理模式[4]，从多维度解决患者看病难问题，提升患者就医体验。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤[5-7]，多数患者诊断时已进入疾病晚期。癌痛是肺癌晚期最主要并发症之一，约1/3的患者在接受治疗后仍存在疼痛[8]。在上海申康医院发展中心的政策指导下，我院借鉴国内外整合门诊的管理与运营模式[9-11]，于2013年正式推出癌痛整合门诊一站式多学科协作诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）。该模式是由肺内科医师、麻醉师、临床药师、疼痛专科护士兼国家二级心理咨询师组成的多学科团队协同诊疗的癌痛整合门诊，旨在为晚期癌痛患者提供一站式的快速诊疗服务，减少盲目就医和多次往返等问题。本文对癌痛整合门诊的制度化管理和规范化运作进行梳理，以期为提升临床医疗服务质量提供参考依据。

1 癌痛整合门诊的组织架构

1.1 成立领导小组和工作小组分管业务副院长担任领导小组组长，门诊办公室主任、医务科科长、护理部主任组成领导小组，负责癌痛整合门诊的管理和统筹工作，制订工作制度和工作流程。小组成员包括肺内科副主任医师、麻醉师、临床药师、有心理咨询师资质的疼痛专科护士，负责解决本学科领域相关的具体问题，各成员的职责分工明确，起到互相补充的作用。癌痛整合门诊的日常管理由门诊办公室和医务科负责督查和推进。整体组织架构与工作职责分工见图1。

图1 癌痛整合门诊组织架构与工作职责分工

1.2 工作小组成员的资质要求为了能给患者提供快捷高效的止痛治疗和优质服务，我院对癌痛整合门诊的出诊人员有严格的资质审核。肺内科医师资质要求：从事临床医疗肺内科专业，副主任医师及以上职称，经过《癌痛规范化治疗》的系统培训，考核后达标。麻醉技师：需为副主任技师及以上职称。临床药师：为麻醉药管理的专职临床药师，中级及以上职称。疼痛专科护士：有心理咨询师资质、主管护师以上职称，从事肿瘤专业临床护理工作至少5年，接受《癌痛规范化治疗》系统培训且考核达标。

2 癌痛整合门诊实施运作的规范化管理

2.1 开设便捷高效的绿色通道癌痛整合门诊为特殊的救治门诊，每周开诊2次，分别为周二和周五下午，不实行预约，直接绿色通道就诊。整合门诊开具的有关检验和检查项目（如CT、彩超等）执行医院绿色通道管理流程，实现快速检查，确保患者及早解除疼痛，让患者能享受到多学科、高水平、便捷高效的诊疗服务。癌痛整合门诊普及途径主要包括医院多媒体宣传、院内宣传材料、本院医护人员介绍及患者间宣传等。

2.2 体现“四固定”的工作特色门诊管理采取固定门诊时间、固定团队、固定诊室、固定电话随访时间的做法。每周二下午的整合门诊由专家组团队1组出诊，周五下午由专家组团队2组出诊，护理人员不变。患者就诊结束后登记电话随访的时间。疼痛专科护士按登记的时间进行电话随访，以提高电话随访成功率。癌痛整合门诊固定于我院普通门诊4楼的一间诊室开诊，方便患者及家属就医。

2.3 对初诊患者进行预检筛查门诊预检岗位安排曾接受过疼痛培训且考核达标的护士。预检时，通过询问患者疼痛情况进行初筛，对有疼痛的患者进行基本信息登记，建立个人档案，填写“门诊疼痛筛查表”初始信息并交给当日出诊专家。门诊结束后，专科护士进行信息汇总整理，完善电子档案，以便安排电话随访。

2.4 对建档患者每周进行1次电话随访疼痛护理小组的责任护士负责为癌痛患者建立个人档案并进行随访。个人档案包括门诊随访评估登记表及患者基本信息（如出生日期、首诊日期、疾病诊断、联系电话、家属或照顾者联系方式等）。随访内容包括门诊日期、处方药物名称与剂量、疼痛评分、近1周的药物不良反应及处理方法、其他需要说明的问题等。随访时，可根据门诊处方单上的药物名称（如盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂或其他等）提示患者，让其核对确认。责任护士应遵循随访制度，重点关注每位患者的疼痛控制效果与药物不良反应，如有疼痛控制不佳、不良反应严重者均应告知其及时复诊，并与医师及时沟通有关患者疼痛管理的总体情况，包括目前疼痛评分、疼痛部位与性质、暴发痛次数、服药情况以及不良反应等。当患者已经不在本院就诊、呈无痛状态或死亡时终止随访。电话随访流程见图2。

图2 癌痛整合门诊电话随访流程图

3 癌痛整合门诊实施效果评价

2018年3 月至2021年12月（2020-2021年为预约就诊，且资料有间断），研究人员采用自行编制的问卷对疼痛整合门诊就诊患者进行调查。调查内容涉及就诊满意度、就医体验及费用评价3个方面。问卷当场发放并收回，如发现有任何遗漏项及时提醒患者补充。共调查患者（或其家属）308例，其中男185例（占60.1%），女123例（占39.9%），平均年龄（60.27±8.67）岁。患者就医体验总体满意度为96.4%；就医体验各选项认可度均在50%以上。其中，认为一次性达到就医目的者占88.3%、，认为诊治及时合理者占87.3%，认为居家康复护理指导及时者占78.6%。调查结果详见表1。

表1 癌痛整合门诊患者就医体验及满意度调查（N=308）

4 讨论

4.1 癌痛整合门诊体现了以“患者为中心”的服务宗旨2018年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛临床实践指南关于疼痛的管理目标在2016年4个维度的基础上更新为“5A”，即疼痛缓解（analgesia）、日常生活（activities of daily living）、不良事件（adverse events）、异常觅药（aberrant drug taking）和情感（affect）。NCCN又于2020年提出应注意目标管理精细化，如将镇痛目标中“疼痛缓解”更新为“优化镇痛”、“不良事件”更新为“最小化不良事件”等，体现了在癌痛治疗管理中落实以患者为中心的人文关怀精神[12]。我院以“多学科协作，专业化发展”为理念，以癌痛管理“5A”为目标，科学整合各学科特色，结合癌痛患者群体的特点，以疾病诊疗为导向，形成标准统一、优势互补的工作模式。多学科协作的癌痛整合门诊不同于多个专业的简单联合，是以“患者为中心”的综合诊疗服务模式，整合了医院内各优势资源，每位患者在接受多学科会诊后均可获得精准的诊疗方案。整合门诊可在实施有效镇痛治疗的同时，必要时根据患者病情将其快速转诊至放疗科、肿瘤科等科室进行病因治疗，帮助晚期癌痛患者实现“无痛生存”的终极目标，达到了疼痛“一站式”治疗的效果，具有良好的社会效益[13]。

4.2 癌痛整合门诊有助于提高患者的就医满意度随着诊疗技术的进步，恶性肿瘤患者存活期越来越长，有效的疼痛管理是癌症患者生活质量得以提升的重要前提。有文献[14]报道，疼痛门诊较普通门诊能更好地解决癌痛管理问题，显著减轻患者疼痛，有效缓解其焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者满意度。本次调查结果显示，患者在整合门诊的就医满意度达到96.42%。70.1%的患者表示在癌痛整合门诊就诊避免了多次候诊排队，68.2%的患者认为就医全程无需在各诊室间周折和往返，也不需要等待会诊。可见，MDT疼痛整合门诊为患者营造了一个方便、快捷的就医环境。诊室内多科室医生间的讨论可以促进患者对诊疗过程的理解，有助于拉近医患关系、增加患者安全感与归属感。患者的精神压力也能借助心理咨询师的疏导得到释放，并通过各亚专科人员及时、准确、规范的指导解决疑惑，提高了医患沟通效率。患者通过一次门诊就医，便可以得到最佳的诊断和治疗方案，体现了便民、惠民的公立医院服务宗旨，提高了患者的就医满意度。

4.3 癌痛整合门诊可提升患者的就医体验针对患者在癌痛整合门诊就医体验的调查结果可见，一次性达到就医目的者占88.3%，认可诊治及时合理者占87.3%，认为居家康复护理指导及时者占78.6%。相关结果充分证明了由医、护、药等专业人员组成的MDT疼痛治疗团队可为癌痛患者提供更规范且个体化的最佳综合治疗和康复指导护理。既往一些整合门诊中，医生团队占主导地位，仅有健康教育者参与其中。MDT旨在将个体式诊疗模式转变为共同协作诊疗模式。疼痛专科护士作为癌痛领域的临床护理专家和教育者，可以为患者提供专业的疼痛管理与心理护理[15]。专科护士团队与医师团队科学分工、互相协作，在癌痛管理实践中发挥了重要作用。我院多学科协作的癌痛门诊始终遵循“以患者为中心”的指导理念，基于“5A”的癌痛管理目标，通过团队协作与积极沟通，为患者提供多样化的癌痛管理服务，严格落实针对性的跟踪管理和延续护理，帮助患者实现无痛生存，解决其诊疗和日常生活中的实际困难，大大提升了患者的就医体验。

4.4 癌痛整合门诊费用基本符合患者预期对于癌痛整合门诊的费用，53.9%的患者认为价格较合理、可以接受。多学科专家集体坐诊，不仅可以一次性高效解决患者的问题，还减少了患者东奔西跑就医的相关费用。但仍有30.2%的患者反馈整合门诊费用偏高，不能达到自己的预期性价比。这可能也是少数患者就医不满意的主要原因。另有15.9%的患者认为整合门诊费用偏低。该部分患者认为相较于诊疗费用，时间更为宝贵，看病便捷、不反复排队、不拖沓更重要。而整合多名专家的一次性就诊，与多次挂号、排队等候、在诊室间奔波等相比，有效节约了患者的宝贵时间。