形成性评价在乳甲外科住院医师规范化培训中的实践应用与效果分析

王晓武 杨勇莉 马志军 马德寿 梅士娟

1.青海大学附属医院乳甲外科，青海西宁 810001；2.青海大学附属医院教学管理部，青海西宁 810001

住院医师规范化培训（简称“住培”）是我国临床医学人才培养体制改革的重大创新，也是提高医学教育现代化水平和建设健康中国医学人才培养的有力保障，住培制度的不断完善和强势推进标志着我国的临床医学教育发展进入新的历史阶段[1]。而医学教育是卫生健康事业发展的重要基石，要进一步健全住培制度，筑牢住院医师基础理论，夯实临床思维、临床实践能力培养。

如何通过准确和即时的评估反馈改进教学方法来提高住院医师的临床胜任力。目前现有的带教和考核中传统模式沿用较广，终结性评价仍处于主导地位[2]，对于考核结果的关注多于培训本身，不注重过程考核[3]，与现代医学教育倡导的新型医学人才培养体系理念不符[1]。一些教学研究表明临床带教中采用形成性评价方法可以取得较好效果[4]。本研究将形成性评价应用于青海大学附属医院乳甲外科的住培教学工作实践中，探索形成性评价的方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年8月在青海大学附属医院乳甲外科轮转的外科专业住培医师及专硕研究生104人（以下均称为住院医师）。随机分为形成性评价组（n=47）和终结性评价组（n=57），形成性评价组采用综合应用迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[5]、操作技能直接观察评估考核（direct observation of procedural skills，DOPS）[6-7]及自我测评、问卷调查等评价方法；终结性评价组采用传统评价方法。形成性评价组平均年龄（24.1±0.98）岁；男33人，女14人；住培医师7人，专硕研究生40人。终结性评价组平均年龄（24.1±1.03）岁，男39人，女18人；住培医师9人，专硕研究生48人。两组住院医师性别、学历、年龄的差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究资料的收集和研究的开展符合相关伦理委员会规定。

1.2 方法

两组住院医师按照原国家卫计委出台的《住院医师规范化培训内容与标准》2014版[8]中规定进行培训，时长4个月。统一入科教育后由有资质的教师带教。规范实施教学查房、病例讨论、小讲课，掌握病种和临床技能作统一要求。终结性评价组在出科时进行一次考核，内容为理论知识和技能操作。形成性评价组在第1、2、3个月末进行Mini-CEX、DOPS，与终结性评价组同时进行出科考核。通过形成性评价组3次的测评结果与形成性评价组和终结性评价组出科考核成绩的比较，评估形成性评价方法的教学效果。培训结束后由形成性评价组的住院医师做问卷调查，项目包括理论知识和实践技能，通过患者管理、医患沟通、学习积极性、是否增加课业负担以及对教学方式满意度等。

形成性评价设计：形成性评价组分别在第1、2、3个月末进行Mini-CEX和DOPS。Mini-CEX包括临床诊疗思维能力，包括病史采集、专科查体、临床决策、医患沟通和人文关怀、健教咨询、组织协调和整体表现7项，总分63分，单项评分0～3分为未达标、4～6分基本达标、7～9分为优良；综合评分0～27分为未达标、28～48分为基本达标、49～63分为优良。DOPS设计针对临床技能实操能力，包括技能操作的适应证、禁忌证和并发症的掌握，操作前知情告知，操作前准备，无菌观念，操作步骤，手法熟练，请求协助合理，操作后处理，有效沟通，爱伤观念和综合表现11项，采取国际常用标准4等级6分制，总分66分，单项评分0～2分为未达标、3分为接近标准、4分为达到标准、5～6分为超出标准。综合评分0～22分为未达标、23～43分为接近标准、44～54分为达到标准、55～66分为超出标准。每次考核后，由教师和住院医师分别进行带教和学习效果的自我测评，1分最低，9分最高。

终结性评价方案：培训最后一周进行，分为理论和技能测试，理论试题100分；实践技能测试分为病史采集、专科体格检查、专科疾病影像读片、体表肿物切除、甲状腺手术或乳腺癌改良根治术一助共5项，每项20分，共100分。

1.3 统计学方法

运用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，连续性数据通过正态分布及方差齐性检验后运用独立样本t检验，非参数检验运用秩和检验方法，计数资料运用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 形成性评价组第1、2、3个月末的Mini-CEX住院医师自我测评和教师自我测评

形成性评价组1、2、3个月末的Mini-CEX考核成绩分别为（29.09±6.95）分、（39.57±6.99）分和（48.30±6.42）分，三者比较差异有统计学意义（F=94.332，P=0.000）。住院医师学习效果和教师带教效果自我测评末次考核均高于首次考核（P=0.000），见表1～2。

表1 形成性评价组第1、2、3个月末的Mini-CEX住院医师自我测评（n=47）

2.2 形成性评价组第1、2、3个月末的DOPS住院医师自我测评和教师自我测评

形成性评价组DOPS考核成绩分别为（28.55±7.00）分、（40.13±7.09）分和（51.70±5.61）分，且三者比较差异有统计学意义（F=144.466，P=0.000）。住院医师学习效果和教师带教效果自我测评末次考核均高于首次考核（P=0.000），见表3～4。

表3 形成性评价组第1、2、3个月末的DOPS住院医师自我测评（n=47）

表2 形成性评价组第1、2、3个月末的Mini-CEX教师自我测评（n=47）

2.3 两组出科考核成绩比较

形成性评价组出科临床实践能力考核成绩高于终结性评价组（P=0.000），两组住院医师理论考核成绩差异无统计学意义（P=0.234），见表5。

表4 形成性评价组第1、2、3个月末的DOPS教师自我测评（n=47）

表5 两组出科考核成绩比较（分，±s）

表5 两组出科考核成绩比较（分，±s）

组别 n 临床实践能力考核成绩 理论考核成绩形成性评价组47 85.70±5.17 84.34±4.68终结性评价组57 76.09±5.78 83.19±5.00 t值 8.851 1.192 P值 0.000 0.234

2.4 住院医师对教学形式的认可程度反馈

调查问卷结果显示，91.49%认为有助于理论知识和实践技能水平的提高，97.87%认为有助于诊疗患者综合能力的提高，93.62%认为有助于医患沟通协作能力，87.23%认为有助于激发学校积极性，尽管有12.77%的住院医师认为这种新的教学评估方式形式繁琐，增加课业负担，但仍有93.62%的住院医师对形成性评价满意。

3 讨论

出科考核作为阶段终结性评价，不能及时了解住院医师学习情况，无法实时采用干预手段纠偏矫错。DOPS通过全过程观察并即刻做出评估和反馈，促使带教老师教学方法改进和住院医师实践操作能力提高。Mini-CEX对住院医师临床诊疗思维能力进行评估并反馈，促进其学习能力不断提高。DOPS与Mini-CEX互相补充和完善，同时做到对教学效果和考核设计的双重考量，信度和效度较高。

运用DOPS与Mini- CEX的方法对于实践性极强的外科专业，能够很好地提高住院医师的综合能力。目前我国住培考核以终结性评价为主[9]，教师无法动态了解学生专业知识及操作技能的学习情况[10]。研究发现住院医师希望在教学过程中得到教师的指导，提供改进方法[11]。张亮等[12]在骨科住培中引入形成性评价，提高了培训质量；李晓勇等[13]DOPS联合 Mini-CEX在普外科教学中效果良好；李彦科等[14]在外科住培中应用 DOPS，改善了临床技能教学效果。徐广文等[15]在胸外科住培中应用Mini-CEX联合DOPS的形成性评价提高了教学质量。

Mini-CEX和DOPS量表可以通过各项目评分评估学员的临床思维能力和技能操作水平，有助于教师对学生的能力、思想、态度和需求等方面做出发展性评价，验证教学成果，对于提升学生的临床水平和教师的教学能力都有很大帮助[16]。本研究中形成性评价组的考核成绩逐次提高，说明教师对不足及时改进，针对性示范演练，住院医师对存在的问题加强练习。Mini-CEX考核结果显示，住院医师在第1个月时病史采集遗留和缺项较多，条理不清晰，在临床决策中全面系统的分析不足，说明培养临床思维需要夯实二级学科的基本理论。专科查体中首次漏项较多，不熟练规范。经过纠错练习逐步改进提高；DOPS第1次考评得分较低，带教老师及时指出错误和不足，予以纠错示范，住院医师立即改正。同时教师在带教过程中根据普遍性问题，不断规范和改进教学方法。DOPS与Mini- CEX设计融入人文关怀和沟通能力元素，一些住院医师的实践操作欠自然流畅，有表演化倾向。提示教师在带教过程中，需要将人文理念潜移默化根植于住院医师内心，使之成为一种自然习惯和自觉行为。此外住院医师沟通能力有待提高，患者对其信任度不高，依从性较差。提示教师要鼓励住院医师在具备扎实的理论和技能知识基础上，运用沟通方法引导患者配合治疗。研究结果显示教师和住院医师分别针对带教和学习效果的自我测评逐次提升，说明住院医师能力提升后自信心逐渐增强。教师在带教普遍存在的问题上积极改进，也获得了事业满足感。本研究发现形成性评价组与终结性评价组出科临床实践能力考核成绩比较有显著性差异，最终得出采用Mini-CEX联合DOPS教学工具的形成性评价方法用于外科住培教学实践，可明显提高住院医师的临床综合能力，有助于临床医学人才培养的研究结论，与国内外的研究结果基本一致。

目前医疗环境下，乳甲外科患者平均住院日短，床位周转快，带教老师除繁重的医疗工作外，还要承担许多教学和科研任务。采用Mini-CEX联合DOPS的形成性评价方法虽能提高住院医师的临床实践能力，但相较于终结性评价需要投入更多的精力和时间，对进一步推广和普及造成一定的难度和阻力。