自拟土家族平喘汤联合西药治疗中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重40例临床观察

杨飞燕 甘龙禹

湖南省湘西土家族苗族自治州民族中医院, 湖南 吉首 416000

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是全球第四大死亡原因，也是健康中国2030行动计划重点防治的疾病[1]。慢阻肺是以气流受限呈进行性发展和持续的呼吸道症状为特征的气道慢性炎症，其病因多为显著暴露于有害颗粒或气体、异常的炎症反应、遗传易感性、肺发育异常、低体重指数等。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的特征是呼吸系统症状恶化超出日间变异，表现为原有咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难症状加重[2]。慢阻肺反复急性发作和并发症使患者的活动能力受限加剧、生存质量下降、预后变差，加重经济和社会负担[3]。湖南省湘西州多为土家族、苗族聚居的山区，当地经济条件落后，有采用柴草、木头、木炭、庄家杆等生物燃料取暖和烹饪的习惯，且少数民族居民嗜烟嗜酒，故本地区为慢阻肺高发地区。土家族平喘汤为当地治疗慢阻肺的民间常用方。本课题观察土家族平喘汤对中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者临床疗效，为推广使用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2021 年1 月至2022 年1 月期间收治的慢阻肺急性加重期患者110例。排除肺心病、肝肾等重要脏器严重疾患、意识障碍、脑血管病及不能配合治疗依从性差患者30例。余80例采用随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。对照组中，男21 例，女19 例；年龄46～79 岁，平均(64.28±7.32)岁；病情分级为Ⅱ级32 例，Ⅲ级8 例；病程2～9年，平均(5.98±1.36)年。观察组中，男20例，女20 例；年龄48～80 岁，平均(65.41±7.36)岁；病情分级为Ⅱ级34 例，Ⅲ级6 例；病程2～9年，平均(6.08±1.41)年。对比两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选者均签署知情同意书并经过我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参考慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)，符合AECOPD 诊断标准[4]。病情分级：基于支气管舒张剂后FEV1。Ⅰ级：FEV1≥ 80%；Ⅱ级：50%≤ FEV1 <80%；Ⅲ级：30%≤ FEV1<50%；Ⅳ级：FEV1<30%。土家医诊断标准[5]：临床表现为咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：符合西医及土家医诊断标准，咳黄浓痰且C反应蛋白(CRP)>50 mg/L的80例中重度(Ⅱ级、Ⅲ级)患者。排除标准：肺心病、肝肾等重要脏器严重疾患、意识障碍、脑血管病者及不能配合治疗依从性差者。

1.4 方法 对照组：常规抗感染治疗配合氧疗及对症支持治疗。乙酰半胱氨酸颗粒(厂家：广东百澳药业有限公司；批准文号：国药准字H20030732;规格0.2 g/袋)1袋/次，温水冲服，3次/ d。硫酸特布他林2 mL、异丙托溴铵2 mL联合布地奈德2 mL三联雾化解痉平喘(硫酸特布他林厂家:阿斯利康;批准文号：H20140108;规格2 mL∶5 mg。异丙托溴铵厂家：勃林格殷格翰;批准文号：H20150159;规格2 mL∶500 μg。布地奈德厂家:阿斯利康;批准文号：H20140475;规格2 mL∶1 mg)，每8小时使用一次。

观察组：在对照组用药基础上给予自拟土家族平喘汤口服，每日1剂，早晚餐后两次分服。自拟土家族平喘汤组成：多儿参(麦冬)20 g，竹荪20 g，白奶参(桔梗)10 g，茅菊参(白术)15 g，黑芝麻15 g，核桃肉15 g，岩白菜10 g，款冬花10 g，麻玉七(半夏)12 g，水白前12 g，鼠曲草10 g，萝卜子12 g，南天竹10 g，菜子七10 g，地龙12 g，散血草10 g，折耳根(鱼腥草)15 g，大山黄连15 g，百合15 g，筏口草(双肾草)9 g。方药由本院中药房采用全自动煎药机代煎，每剂煎取200 mL，100 mL/包。对照组与观察组均持续治疗14 d。

1.5 观察指标 ①分别于治疗前1 d及治疗结束后第1 天抽取早晨空腹静脉血5 mL、动脉血5 mL。静脉血放于真空无菌试管，血液凝固后，离心5 min， 3000转/min，取上层血清2 mL，保存于-70 ℃冰箱待测。动脉血立即检测记录血气分析指标。②血清C反应蛋白测定：选用德国罗氏C反应蛋白检测试剂盒，罗氏免疫分析仪，采用免疫比浊法进行测定。正常参考值范围：0～8 mg/L，急性细菌感染阳性指标为CRP>8 mg/L。③白细胞介素8(IL-8)水平:采用酶联免疫法进行检测。④血气指标二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)：患者休息后予抽取动脉血检测观察指标。⑤生活质量评价：服药前后由专科医生采用CAT调查评分量表方法对患者的健康情况进行评估。⑥6 min步行实验(6MWT)：测量患者6 min内在室内进行直线行走距离。⑦观察并记录治疗前后患者自觉症状及治疗期间患者发生的不良反应。

1.6 疗效判定 参照《中医病症诊断疗效标准》[6]。显效：咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难症状完全消失。有效：咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难症状有所缓解。无效：咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难症状无缓解。(显效例数+有效例数)/总例数=总有效率。

2 结果

2.1 治疗前后CRP和IL-8的比较 治疗前两组CRP水平和IL-8水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组CRP水平和IL-8水平明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较，观察组优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗前后的CRP和IL-8的比较表

2.2 治疗前后PaCO2和PaO2的比较 治疗后两组动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平均较前下降(P<0.05)，且观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。治疗后两组血氧分压(PaO2)水平均较治疗前升高(P<0.05)，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 治疗前后的PaCO2和PaO2的比较表

2.3 两组生活质量评价 治疗前两组CAT 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后CAT 评分比较，差异具有统计学意义，且观察组优于对照组(P<0.05)。治疗前两组6 min步行距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组6 min步行距离比较，差异具有统计学意义，观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 治疗前后的CAT评分和6MWD的比较表

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率优于对照组总有效率，差异具有统计学意义(c2=4.501,P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较表 (例)

2.5 不良反应 实验组与对照组各发生了3例与药物相关的不良反应，实验组中3例为腹胀，1例为恶心反胃，予护胃治疗后症状消失；对照组1例为腹胀，1例恶心反胃，2 例为注射部位疼痛，经过护胃及减慢滴速及对症治疗后，症状均消失。两组不良反应情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

慢阻肺发病率和死亡率近年增长快，在经济不发达地区死亡率居第一位，疾病经济负担居首位，防治是值得重点关注的公共卫生问题[7-9]。慢阻肺反复急性加重可加快慢阻肺病情进展速度，并可合并心力衰竭、心律失常、肺栓塞等，导致患者活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差。湘西州经济条件差，慢阻肺患者多，寻找一种更快改善肺内炎症、肺的通气和换气功能，且价格便宜安全有效的治疗方案尤其重要。引起慢阻肺加重的常见原因是感染，症状可见气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰色改变及发热等[10]。痰色变黄、CRP增高提示细菌感染。细菌内毒素刺激后血清CRP会显著增长并与疾病严重程度成正相关，可作为指导治疗和判断疗效的指标。有大量研究[11-12]发现CRP可做为评价慢性炎症反应综合症的血清标志物，与机体衰老速率成正相关。同时CRP能够诱导中性粒细胞活化、抑制中性粒细胞凋亡，增强免疫应答[13-14]。 慢阻肺急性加重时患者肺内气道反应性增高，炎症反应增强，气道痉挛，炎症介质白介素-8(interleukin-8，IL-8)起到至关重要的作用。IL-8够破坏肺内结构，活化中性粒细胞，促进炎症反应，引起气流受阻、痰液分泌增加，影响肺通气功能和弥散功能并能刺激肺内氧化应激[15-16]。Van Zee等[17-18]研究表明IL-8在慢阻肺患者的气道上皮水平高于正常人，并且可作为评估多脏器功能衰竭危险性的生物学标志因子。动态的血气监测对于判断病人的肺通气和换气功能、酸碱失衡类型等指标显示了重要参考意义，并能在指导治疗、观察病情变化、判断预后尤其在危重病人的救治中起到重要作用。评价慢阻肺患者生活质量的量表是CAT 量表(COPD assessment test)[19]。慢性阻塞性肺疾病急性发作时，由于气促症状加重，减轻症状，患者会无意识地减少日常活动，因此日常活动水平也是判断COPD 病情的重要临床指标。6 min步行距离(6 minute walk distance，6MWD)可用于评估患者运动能力，反应COPD患者的日常活动力[20]。

土家族生活在中药草丰富的巴蜀武陵山地区，依靠本民族药物治疗疾病历史悠久。土家族治疗支气管疾病有本民族特色，并有不少民族医药工作者对土家族方药的临床运用进行了较为深入的研究，总结出了许多值得借鉴的宝贵临床经验[21-26]。土家医基于“三元学说”，唯重气血，信奉整体观。按土家医三元学说记载：肺主气司呼吸,使上天之清气与体内之浊气交换不息，为人体气体交换的总汇，是气的源发场所，归属三元之上元。外感之邪伤及肺元则表现为气亏, 如少气、动则喘息、咳嗽痰鸣。上元之肺元受损,久病日久，会伤及脾肾中下二元。土家医还十分重视脏腑功能的整体协调，认为正气存内，邪不可干，故治应三元同治。邪即是土家医认为的毒气，是致病的主要病因，因此在治疗上提出“治病先除毒”“毒去则体安” 的观点。通过药物驱赶体内毒邪, 使毒邪逐渐排除体外, 达到祛邪目的[27-29]。

土家医咯吼病临床表现为咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难，与西医慢性阻塞性肺疾病症状吻合。土家医治疗咯吼病的常用方为土家族平喘汤，该方兼有补虚培元赶毒消痰平喘的功效。该药方主药为补肺虚、培三元的多儿参、竹荪、白奶参、茅菊参、黑芝麻、核桃肉、双肾草，配药为赶毒化痰降逆的岩白菜、款冬花、麻玉七、水白前、鼠曲草、萝卜子、南天竹、菜子七、地龙，佐药为清肺门之热的散血草、鱼腥草、大山黄连、百合。主、配、佐药共合,使虚损之元得复, 痰消毒祛则喘止。竹荪具有增加人的免疫力及抵抗力作用[30]。茅菊参具有益肺肾、退虚热作用，常用于治疗肺虚咳嗽。双肾草具有增强机体免疫力作用[31]。水白前具有祛痰止咳作用。鼠曲草具有化痰止咳平喘作用。菜子七具有止咳、化痰、活血作用，临床用于咳喘、百日咳、慢性支气管炎、哮喘等，其中硒多糖成分能抑制自由基和超氧阴离子抗氧化，且有免疫调节效应作用[32-34]。吴宗晖等[35]研究发现大山黄连对部分革兰氏阳性菌有较好抑制作用。岩白菜既能祛痰镇咳又能滋补强壮，现已广泛用于呼吸系统疾病，如镇咳药岩白菜片等[36-38]。从现代中医学看来，各种药材均对慢阻肺有着治疗或辅助治疗的功效。

自拟土家族平喘汤是我院治疗AECOPD民族医代表方。根据本临床观察结果，常规西医治疗联合自拟土家族平喘汤可降低患者体内炎症指标、PaCO2指标，提示本土家方对患者炎症反应具有抑制作用，对二氧化碳潴留性AECOPD效果良好，可能与增强免疫相关，可作进一步深入研究。本方使用无特殊不良反应，经济适用，值得临床推广。