不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在无痛膀胱镜检查中的临床应用效果

康 帅，裴大庆，周红梅，孙家林

经尿道膀胱镜检查是泌尿外科常用的诊断和治疗技术，同时也是诊断膀胱肿瘤的金标准[1]。但硬质膀胱镜检查容易引起患者的疼痛不适，从而影响就医体验，并增加各种不良事件的发生率[2-4]。因此，国际多种内窥镜检查指南和国内外临床研究均推荐使用短效全麻药丙泊酚或丙泊酚复合阿片类镇痛药进行镇静或麻醉[5-7]。阿芬太尼是一种起效快、镇痛作用强、作用时间短、呼吸抑制作用弱的阿片类镇痛药物，在短小手术及侵入性检查中优势明显[8-9]，但阿芬太尼用于无痛膀胱镜检查的合适剂量尚未明确。本研究通过比较不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在无痛膀胱镜检查中的安全性及临床效果，探讨其在检查中的合适剂量，为临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年12月在我院行静脉全麻下膀胱镜检查的患者，使用GPower 3软件计算本研究的样本量，结合本团队预实验结果，设置检验水准为0.05，检验效能为0.8，脱落率为10%，本研究纳入样本105例。采用随机数字表法将患者随机分为A组（阿芬太尼5 μg/kg）、B组（阿芬太尼 7.5 μg/kg）、C组（阿芬太尼10 μg/kg），每组35例。纳入标准：符合美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)分级 I～II级，年龄 30～75岁，体质量指数（BMI）为18～25 kg/m2，预计膀胱镜检查时间小于10 min。排除标准：对阿芬太尼、丙泊酚有过敏史；伴有严重的心脑血管、神经精神疾病；改良Mallampati分级IV级；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)；尿路外伤、狭窄畸形及中重度前列腺增生肥大者；孕妇及哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会批准（编号JXEYLWSC058），所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均由同一团队进行操作。术前禁食8 h，禁饮6 h，入室后取膀胱截石位，开放上肢静脉通路。使用Ohmeda Compact监护仪（美国GE公司）监测脉搏氧饱和度(SPO2)、血压 (BP)、心率 (HR)，预吸氧 (4～5 L/min)。使用MOAA/S镇静评分量表[10]进行镇静评估，所有患者的目标镇静评分均为改良警觉/镇静评分(modified observer' s assessment of alertness/sedation score, MOAA/S)≤2分[11-12]。A组：麻醉医师缓慢静脉注射5 μg/kg阿芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司，批号：H20203054)，1 min后缓慢静脉注射1～2 mg/kg丙泊酚中长链乳剂注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16QE1203），必要时追加0.3 mg/kg丙泊酚以达到目标镇静水平（MOAA/S≤2分）。B组：麻醉医师缓慢静脉注射7.5 μg/kg阿芬太尼注射液，1 min后缓慢静脉注射1～2 mg/kg丙泊酚中长链乳剂注射液，必要时追加0.3 mg/kg丙泊酚以达到目标镇静水平（MOAA/S≤2分）。C组：麻醉医师缓慢静脉注射10 μg/kg阿芬太尼注射液，1 min后缓慢静脉注射1～2 mg /kg丙泊酚中长链乳剂注射液，必要时追加0.3 mg/kg丙泊酚以达到目标镇静水平（MOAA/S≤2分）。为了患者安全，3组患者每次追加丙泊酚应至少间隔1 min。本研究定义镇静成功为顺利完成整个膀胱镜检查且在诱导后的任何3 min内追加丙泊酚次数≤2次。镇静失败时予以额外追加丙泊酚作为镇静补救。本研究定义SPO2＜90%为缺氧，当患者SPO2＜95%时，应密切观察，必要时托下颌开放气道，当患者SPO2＜90%时，予以加压面罩辅助通气。本研究定义低血压为收缩压下降大于基础值20%，静注麻黄碱6 mg（批号：2006051，沈阳第一制药厂）。心动过缓时，静注阿托品0.3～0.5 mg（天津医药有限责任公司，批号：2005012）。本研究定义不自主体动为导致检查中断或需要追加额外丙泊酚的身体无意识动作。定义诱导时长为麻醉诱导到达到目标镇静深度的时间。定义检查时长为从插入膀胱镜到取出膀胱镜的时间。定义苏醒时长为从取出膀胱镜到患者睁眼的时间。为防发生坠床等意外，术中所有患者均被简单约束。膀胱镜检查结束后，转至麻醉恢复室，进行麻醉复苏。

1.3 观察指标 记录膀胱镜检查中检查时间、低氧血症发生率、不自主体动发生率、低血压及心动过缓发生率、术后恶心头晕发生率、尿路刺激征发生率、中重度尿路刺激征发生率、镇静成功率、丙泊酚用量、血管活性药物使用人数、诱导时间、苏醒时间和满意度评分。其中，尿路刺激征程度分级标准如下，轻度：仅在被询问时主诉尿道不适感，可忍受；中度：主动表述下腹憋胀感，尿急，可忍受，无身体行为反应；重度：主动表述强烈的尿急，下腹憋胀感，不能忍受，并且有四肢乱动、欲起解小便等身体行为。当患者意识完全清晰时，一名未直接参与研究的护士根据疼痛数字评价量表(numerical rating scale，NRS)对所有患者进行满意度评分，0分为最不满意，10分为最满意。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法；偏态分布数据采用中位数（四分位数间距）表示，采用K个独立样本的非参数检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究105例患者共剔除8例(1例术中突发房颤，1例禁食失败；4例术后评估配合欠佳，2例检查时间超过10 min)，最终纳入97例患者，其中A组（阿芬太尼5 μg/kg）34例、B组（阿芬太尼7.5 μg/kg）31例、C组（阿芬太尼10 μg/kg）32例。

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者在年龄、性别、BMI、检查时长、ASA分级、合并高血压、合并糖尿病及膀胱镜检查史方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 3组患者不良反应发生情况比较 C组患者术中低氧血症发生率明显高于B组；A组低血压发生率显著高于B组，A组心动过缓发生率、尿路刺激征发生率显著高于B、C组，差异均有统计学意义。3组患者在术后不自主体动、术后恶心、术后头晕、中重度尿路刺激征方面差异均无统计学意义，见表2。

表2 3组患者不良反应发生情况比较 [n(%)]

2.3 3组患者镇静成功率、药物用量及次数、时间指标及满意度比较 A组丙泊酚用量、使用血管活性药比例及苏醒时长均显著高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组患者在镇静成功率、诱导时长及满意度评分方面差异均无统计学意义，见表3。

表3 3组患者镇静成功率、药物使用、时间指标及满意度比较

3 讨论

理想的膀胱镜检查麻醉应具备安全性与有效性。喻田等[13]认为，阿芬太尼在成人短小手术中的一次性剂量合理范围在0.25～0.5 mg，因此本研究采用阿芬太尼5 μg/kg、7.5 μg/kg、10 μg/kg 3个剂量复合丙泊酚研究其在无痛膀胱镜检查中的安全性及临床效果，结果显示，与阿芬太尼10 μg/kg相比，阿芬太尼7.5 μg/kg复合丙泊酚麻醉可以降低患者膀胱镜检查中的低氧血症发生率；与阿芬太尼5 μg/kg相比，阿芬太尼7.5 μg/kg复合丙泊酚麻醉在膀胱镜检查中血流动力学更稳定，膀胱刺激征发生率较低，丙泊酚用量及血管活性药使用比例较少，苏醒更加迅速。提示在复合丙泊酚的无痛膀胱镜检查中，阿芬太尼7.5 μg/kg可能是合适剂量。

本研究显示，阿芬太尼10 μg/kg的低氧血症发生率较高，可能由于其剂量偏大，导致患者呼吸抑制，继而出现低氧血症。中枢性呼吸抑制和舌后坠均可导致呼吸抑制，但在发生低氧血症的患者中较难区别具体种类。黄亚茹等[14]与王明玲等[15]分别在无痛胃镜和无痛人流中研究发现，阿芬太尼10 μg/kg复合丙泊酚麻醉效果良好。但本研究与上述研究结果并不一致，可能原因是无痛人流和部分胃镜检查患者平均年龄较小，呼吸抑制较轻。膀胱镜检查患者平均年龄较高，对缺氧耐受较差，但具体原因尚需进一步探讨。

在镇静安全性方面，本研究除了评价低氧血症发生率外，还比较了三组患者血流动力学指标、丙泊酚用量及血管活性药使用人数等指标。结果显示，阿芬太尼7.5 μg/kg复合丙泊酚麻醉在膀胱镜检查中血流动力学更稳定，丙泊酚用量及血管活性药使用人数较少。这可能由于阿芬太尼的使用减少了丙泊酚使用量，从而减少了大剂量丙泊酚导致的循环抑制。Eberl等[16]研究表明，在低剂量下，阿芬太尼可使丙泊酚的镇静剂量降低20%～50%。在镇静有效性方面，阿芬太尼7.5 μg/kg复合丙泊酚麻醉在膀胱镜检查中膀胱刺激征发生率较低，苏醒更加迅速。可能由于较大的阿芬太尼使患者术后镇痛充分，因此膀胱刺激征发生率较低，同时阿芬太尼的使用减少了丙泊酚使用量，因此苏醒更迅速。郝梦琳等[17]研究发现阿芬太尼3 µg/kg复合1.5～2 mg/kg丙泊酚用于门诊胃镜检查中麻醉效果良好，但该研究结果与本研究结果不一致，原因需要进一步探讨。邓巧文等[18]在不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚用于无痛胃镜检查的研究中发现，阿芬太尼7 µg/kg复合丙泊酚用于胃镜检查中麻醉效果良好，更为安全有效。虽然胃镜和膀胱镜检查麻醉有所区别，但同为短小手术静脉麻醉，该研究结果与本研究结果推荐的阿芬太尼剂量接近，结论基本一致。本研究亦有不足，如样本量小，男女患者未分开单独研究等，尚需进一步研究。

综上所述，阿芬太尼7.5 µg/kg复合丙泊酚麻醉在无痛膀胱镜检查中安全有效，麻醉效果较好。