早期目标导向型镇静策略对术后机械通气患者的临床效果观察

舒开丽，燕朋波，曹文理，李国锋

重症监护病房（intensive care unit, ICU）的机械通气(mechanical ventilation, MV)患者处在一个较强的应激环境中，需要镇痛、镇静药物辅助治疗[1]。为了减少MV和入住ICU给患者带来的不适、痛苦和恐惧，同时也是为了患者能耐受各种有创操作，镇静治疗已经成为ICU中一项重要的治疗措施[2]。在临床上，通常会依据患者的病情给予不同程度的镇静，但不同镇静措施都可能会给患者带来各种各样的问题[3]。镇静过浅会使患者躁动、恐慌和不安，不利于疾病的转归和康复。但是有研究表明，早期深镇静具有一定的危害性，如会延长MV时间和增加病死率[4]。理想的镇静可减轻患者的应激反应，在一定程度上可改善重症患者的预后[5]。早期目标导向型镇静策略（early goal-directed sedation，EGDS）即充分镇痛后以浅镇静为目标导向，维持Richmond躁动-镇静评分(richmond agitation sedation scale, RASS)在 -2～0之间，进行早期程序化的镇静策略，降低过度镇静带来的不良反应[6]。本研究探讨EGDS在ICU机械通气患者中应用的可行性及适用性，旨在为开展临床ICU机械通气患者镇静治疗计划提供科学的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2021年6月我院收治的ICU术后气管插管且继续行MV治疗的非昏迷患者84例。纳入标准: 1)有镇静治疗指征的ICU机械通气患者（镇静治疗指征包含疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍）；2)预计机械通气时间≥24 h（手术时长＞4 h）；3)年龄≥18周岁；4)已获得患者家属知情同意。排除标准：1)妊娠；2)神经系统损伤；3)急慢性肝肾功能不全；4)严重血流动力学不稳；5)对研究的镇静药物过敏；6)浅镇静禁忌人群（严重颅内高压、急性冠状动脉综合征24 h内、多发肋骨骨折、重度急性呼吸窘迫综合征急性期、缺血缺氧性脑病继发抽搐等）；7)心率≤50次/min；8)无法用语言、图表、文字沟通的患者等。根据随机数字表法将纳入对象随机分为治疗组（n=42）和对照组(n=42)。治疗组以右美托咪定作为主要镇静剂，丙泊酚辅助微调镇静；对照组以咪达唑仑作为镇静剂。

1.2 评价工具 1)Richmond躁动-镇静评分量表：由Sessler等[7]在2002年提出，有较好的信效度。从+4～-5分一共10个分值，0分为自然清醒状态，0～-5分表明镇静程度逐渐加深，-5分为昏迷；0～+4分表明躁动程度逐渐加重，+4分为具有攻击性。2) ICU意识模糊评估表（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）：用来评估患者有无谵妄，由2013年美国IPAD指南中推荐使用[8]，其特异度为92%，可信度在0.78～0.96之间，信效度较高。其在RASS≥-3的基础上进行评估，共有4个特征，依次为意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变、思维混乱。其中若特征1和特征2为阳性，并且特征3或特征4任意为阳性即表明存在谵妄。

1.3 干预方案 MV的参数均采用保护性通气原则：小潮气量；适当的呼气末正压；责任护士及呼吸治疗师2～4 h叩背吸痰，气道管理，保持气道通畅。

1.3.1 对照组 对照组采用标准镇静方案，所有入组患者均给予酒石酸布托啡诺镇痛治疗，持续静脉泵入该药，剂量约为0.5～1.2 mg/h，并由责任护士使用重症监护疼痛评估表(critical care pain observation tool, CPOT)对患者进行疼痛评分，并将评分范围维持在0～4分；对照组为咪达唑仑组，先给负荷剂量0.05 mg/kg，然后使用微量注射泵，维持泵速为 0.02～0.10 mg/（kg ·h）。

1.3.2 治疗组 所有入组患者均给予酒石酸布托啡诺镇痛治疗，持续静脉泵入该药，剂量约为0.5～1.2 mg/h，由责任护士使用CPOT对患者进行疼痛评分，镇静前目标评分为0～4分；2次/d，每次30 min；治疗组主要使用右美托咪定，起始剂量1.0 μg/(kg·h)，静脉泵入 10～15 min，然后使用微量注射泵控制，维持泵速为 0.10～20 μg/(kg·h)，由床旁护士随时进行患者镇静深度的评估，频率为每4 h评估1次，保持RASS评分在-2～+1之间。若期间患者出现RASS评分≥2分，则说明镇静过浅，可辅助使用2%丙泊酚30～180 mg/h静脉泵协同镇静。丙泊酚初始泵入速度为(0.5～3.0) mg/(kg·h)，以0.5 mg/(kg·h)速度进行调节。若 RASS≤-3分，说明镇静过深，则右美托咪定以每30 min降低0.2 μg/(kg·h）的速度持续静脉泵入，直到RASS评分至-2～0分之间，即中度偏浅的镇静状态，之后停止镇静。

1.4 数据收集 采取双人共同评分（责任医生和护士），当患者RASS评分在-2～+1之间时，才开始进行CAM-ICU谵妄评分。主要观测指标：48 h内达到浅镇静目标（RASS评分-2～+1）比例、24 h自主呼吸试验（spontaneous breathing test,SBT）通过率、MV时间、ICU住院时间、住院时间、ICU死亡人数等。48 h内不良反应指标：低血压，即指舒张压小于50 mmHg，收缩压小于80 mmHg；心动过缓，即指心率小于40次/min；发生谵妄人数（依据CAM-ICU谵妄评分标准[6]）等。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验;计量资料进行正态分布及方差齐性检验，正态分布以均数±标准差表示，两独立样本比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组年龄、性别、体质量、APACHE Ⅱ评分、糖尿病、高血压、肌酐值、是否癌症、手术时长等均基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者主要观测指标比较 与对照组比较，治疗组48 h内达到浅镇静目标（RASS评分-2～+1）的比例、24 h SBT通过率均有所提高，MV时间、ICU住院时间及住院时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间ICU死亡比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者主要观测指标比较

2.3 两组患者镇静不良反应比较 与对照组相比，治疗组48 h内的谵妄发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是其他不良反应（低血压、心动过缓）差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者镇静不良反应比较

3 讨论

咪达唑仑作为一种传统的苯二氮䓬类镇静催眠药物，主要通过激动中枢GABA受体而产生镇静催眠作用[9]。该药起效快，且具有抗焦虑、肌肉松弛、顺行性遗忘等作用[10]，广泛应用于ICU中。但有研究表明苯二氮䓬类药物的使用会给患者带来许多不利结局，如延长住院时间及MV时间，并能增加谵妄的发生概率[11]。与咪达唑仑相比，以右美托咪定为主导，丙泊酚为辅助微调的EGDS具有较好的安全性和有效性。本研究显示，该方案可提高48 h内达到浅镇静目标的比例及24 h SBT通过率，缩短患者MV时间、ICU住院时间及住院时间，同时可降低谵妄的发生率。

ICU重症MV患者往往处在较强的应激环境，需要镇静、镇痛药物减轻疼痛和焦虑。但传统镇静药物的使用会延长MV时间和ICU住院时间，并可增加谵妄和昏迷的风险[12]。有文献指出谵妄可增加MV时间、ICU住院时间、治疗费用和病死率等，而在ICU中，谵妄的发生率高达50%以上[13]。因此，为了保证ICU患者的舒适、减少焦虑及促进恢复，镇静药物治疗是一项不可缺少的治疗措施[1]。对于ICU重症患者而言，尽量减少疼痛、躁动及不必要的深镇静，过度镇静可能会导致患者ICU住院时间、感染率和病死率的增加[14]。而浅镇静可很好地改善这些不良结局[15]。

随着临床治疗、药物使用及护理措施的不断发展，传统镇静药物的弊端逐渐暴露，因此促进了新型镇静药物右美托咪定的出现。右美托咪定是美托咪定的活性右旋异构体，是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过抑制交感神经电活动，从而抑制去甲肾上腺素（NE）的释放，达到抗抑郁、镇静和镇痛的作用[16]。该药继2000年和2004年在美国及日本上市后，于2009年在我国上市[17]。其半衰期短（2 h左右），对血流动力学影响较小，且一般没有呼吸抑制现象，具有随时可唤醒的特点[16-18]。有Meta分析肯定了新型镇静药物（右美托咪定）和传统镇静药物（咪达唑仑）对ICU患者镇静效果的有效性和安全性；而且与咪达唑仑相比，右美托咪定可减少患者MV时间和ICU住院时间，且降低谵妄的发生率，与本研究结果一致，进一步显示了新型镇静药物的临床适用性[19]。

综上所述，尽管有研究表明与深镇静相比，EGDS具有较明显的优势，但是在临床应用中，应注意不是所有的患者都适用于浅镇静，如重度急性呼吸窘迫综合征患者及需要行肌松治疗的患者等。本研究仅是对EGDS用于ICU机械通气患者的初步探究，仍存在一些局限性：一是本研究样本量较小，尚需进行多中心、大样本研究验证；二是本研究纳入的监测指标有限，故本研究结论尚需进一步完善和补充，以期更好地指导临床工作。