医养康养相结合服务延伸居家养老模式比较与优化研究

■ 庞庆泉 李 悦 赵 云 刘桂芬

中国人口老龄化趋势加剧，以及老年人慢性病患病率、就诊率和住院率逐步增加，老年人对医疗卫生、健康管理和养老服务等需求日益扩大。为此，2013年国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，该文件提出为老年人提供医养结合服务。之后，国家及地方相继出台各项政策鼓励和支持医养结合养老服务发展的政策。2021年国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》要求“健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系”。目前，我国很多省市以“9073”（居家养老的老年人占90%，社区养老的老年人占7%，机构养老的老年人占3%）或“9064”养老服务体系并结合地方实际推进养老服务。要落实医养康养相结合的任务，关键是解决好如此大规模居家养老老年人医养康养相结合的问题。而要为居家老年人提供医养康养相结合服务，必须依靠医养供给方的医疗卫生、健康管理、养老照护等服务延伸。因此，如何做好“医”“康”“养”服务延伸是一个重大的理论和现实议题。本文依据现实情况和参考相关理论总结并提出医养康养相结合服务延伸居家养老主要的3种模式，在比较基础上提出医养康养相结合服务延伸居家养老的优化路径，以期推进居家养老的老年人医养康养相结合服务提供建议。

1 三种医养康养相结合服务延伸居家养老模式

居家养老是指以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。其服务内容包括生活照料、医疗服务、健康管理和精神慰藉等。我国有孝老和敬老的中华优秀传统，党和国家高度重视养老工作，政府相关部门出台了促进老年人医疗和养老服务的系列政策。在文化传统和政策推动下，各地积极探索，围绕居家养老主要形成了3种服务延伸模式：一是家庭医生签约的医疗服务延伸模式，以下简称“家庭医生延伸模式”；二是社区的医养康养相结合服务延伸模式，以下简称“社区医养延伸模式”；三是医养结合机构的医养康养相结合服务延伸模式，以下简称“医养机构延伸模式”。

1.1 家庭医生延伸模式

家庭医生延伸模式通过家庭医生与家庭签约，为家庭成员提供各项医疗保健服务，包括疾病预防、基本医疗服务、康复护理和健康管理。现阶段，我国履行医疗保健服务的家庭医生主要是基层医疗卫生机构的全科医生。家庭医生延伸模式是我国广泛推行的医养康养相结合模式。该模式是拥有全科医学知识和技能的医生上门为老年人提供医疗保健服务，使老年人在家中也能享受便捷的医疗服务，尤其让失能、失智和患慢性病的老年人，能够足不出门就获得医疗服务。家庭医生延伸模式的特点是医疗服务由家庭医生提供，而养老服务主要由家庭成员提供。该模式提升了老年人的生活质量，也减轻了家庭成员照料老年人的压力。

1.2 社区医养延伸模式

老年人留在原社区、家庭等适宜环境养老，这对于老年人的社会关系维系、促进功能发挥等具有积极意义。社区通过有资质的医疗机构为社区居家老年人提供医疗卫生和健康管理等服务。社区设立老年人服务中心（日间服务中心）或托老所等养老机构，以此为依托，主要为老年人提供上门养老照护服务。即社区医养延伸模式是社区利用养老资源为老年人提供上门服务，协调医疗机构提供巡诊、家庭病床、健康管理等医疗护理服务。

1.3 医养机构延伸模式

医养结合机构是指长期护理保险定点护理服务机构、护理院及医疗机构内设养老机构等，其利用自身的医疗和养老资源上门为居家老年人提供医养康养相结合的服务。医养机构延伸模式是指医养结合机构将医疗和养老结合资源延伸到居家的老年人。医养结合机构的全科医生主要负责提供医疗卫生、健康管理，养老护理人员则主要负责提供日间照料和基础护理等服务。有些医养结合机构直接与家庭成员签约，将服务延伸到居家老年人；也有些医养结合机构联系社区，依托社区协助将服务延伸到居家老年人。

2 三种医养康养相结合服务延伸居家养老模式比较分析

家庭医生延伸模式、社区医养延伸模式、医养机构延伸模式存在诸多差异，本文主要从实施目标、实施主体、实施对象、资金来源4个方面进行比较分析，以归纳不同医养康养相结合服务延伸居家养老的适用性、推广性（表1）。

表1 三种医养康养相结合服务延伸模式基本特征比较

从实施目标上看，3种模式的实施目标不同。3种模式均为居家老年人提供医养康养服务，但实施目标不尽相同。家庭医生延伸模式重在落实卫生健康管理部门的家庭医生签约服务政策，为家庭成员（包括居家老年人）提供医疗卫生和健康管理服务。社区医养延伸模式旨在解决社区老年人的医疗和养老现实问题，提升老年人的生活质量，其实施目标契合居家养老的老年人医养需求，但是社区设立养老机构和协调医疗机构为老年人提供医养结合服务存在资源欠缺的问题，需寻求各级地方政府支持，而各级地方政府支持社区提供医养康养相结合服务的目标各不相同，存在片面追求政绩的可能。医养机构延伸模式的目标是为了追求自身利益，主动将医养结合机构的医疗和养老资源延伸到居家老年人，达到优化资源配置并从中获得利益。

从实施主体上看，家庭医生延伸模式由各级卫生健康管理部门推动，基层医疗卫生机构执行。社区医养延伸模式则是地方政府和社区居民委员会共同推进，社区居民委员会负责具体的医养服务延伸工作，包括设立养老机构（如老年人日间照料中心）及协调医疗机构为老年人供给医养康养服务。医养机构延伸模式是医养结合机构自发进行，通过自身的医疗和养老资源为居家老年人提供上门医养康养服务。

从实施对象上看，家庭医生延伸模式的实施对象包括城市和农村的所有家庭成员。社区医养延伸模式实施对象则是社区内的所有老年人。医养机构延伸模式则主要是以城市的居家老年人，以及医养结合机构周边范围的居家老年人为服务对象。因农村医养结合机构少，农村老年人难以获得医养结合机构延伸的服务。

从资金来源上看，家庭医生延伸模式实施的资金来源于医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费。社区医养延伸模式实施的资金来源于地方政府的委托购买方式费用、社区居民委员会的筹资和老年人的付费。医养机构服务延伸模式主要资金来源于地方政府的财政拨款、医养结合机构的筹资和经营收入，部分长期护理保险定点机构还有医保基金的付费。

3 基于“结构-过程”框架分析医养康养相结合服务延伸模式面临的困境

在“结构-过程”分析范式中，结构是行动主体之间结成的大小、强弱不等的关系，过程则是行动主体如何配备权力、配置资源及行使权力的具体环节[1]。本文从3种模式的主体（结构）和执行（过程）两个方面分析医疗卫生、健康管理和养老服务延伸居家养老问题（图1）。

图1 “结构-过程”分析下医养康养相结合服务延伸的逻辑框架

3.1 家庭医生延伸模式：家庭医生上门服务动力不足

家庭医生延伸模式的管理主体是各级卫生健康委员会。卫生健康委员会是家庭医生制度的主导者，其通过公共政策要求基层医疗卫生机构推行家庭医生制度。在尚未改变医生收入与医疗机构收入相挂钩的前提下，家庭医生很难为居民进行疾病预防及健康管理。另外，家庭医生为居民提供疾病预防与健康管理的收入低[2]，难以弥补在医疗机构为患者诊疗疾病带来的收益，则家庭医生及医疗机构去执行家庭医生制度的动力不足。此外，我国家庭医生数严重不足。《2021中国卫生健康统计年鉴》显示，2020年，全科医生数为47.2万人，每万人口全科医生数为2.90人。国际上对全科医生的普遍衡量标准为每个全科医生负责签约2 000名居民（即每万人口需全科医生5人），所以我国全科医生数远低于国际标准。加上全科医生激励机制不足，使得家庭医生制度执行不力，更谈不上为社区老年人主动上门提供医疗卫生和健康管理服务。

3.2 社区医养延伸模式：社区医养资源短缺服务不力

社区医养康养相结合延伸模式存在无资金、无人员和无动力的“三无”问题。一是社区医养康养延伸的主体是地方各级政府，政府财政投入是社区供给医养康养服务的资金来源和动力源头。社区医养康养相结合缺少社会市场的支持，也缺乏经营收入，若政府财政支持减少或不及时到位，必然陷入资金紧缺而无法运行的困境。另外，政府“重”建“轻”营，投入资金具有短期性，社区医养结合延伸模式难以维持。二是社区医养康养相结合服务缺乏专业的养老服务人员。在调研中发现不少社区设立的养老机构因无养老管理和养老护理服务人员，老年人日间照料中心成为老年人娱乐活动中心。三是医疗机构参与社区医养康养相结合服务的动力不足。医疗机构在选择“坐堂”为患者服务还是上门为老年人服务时，多会选择坐堂为患者服务，为的是降低机会成本，即医疗机构上门为老年人服务的机会成本大，无动力上门为社区老年人提供医疗服务。另外，社区居民委员会也无资源与医疗机构交换，更无权力要求医疗机构上门服务。这致使社区医康养服务能力薄弱，往往有“养”无“医”，甚至“医”“养”皆无。

3.3 医养机构延伸模式：医养结合机构稀缺服务不均

医养结合机构主要包括医疗机构内设养老机构、护理院和长期护理保险定点护理服务机构等，这些机构是医养康养相结合的新兴力量。截至2019年9月，全国共有近4 000家医养结合机构[3]。医养结合机构将医养资源延伸至居家老年人，能够满足居家老年人的医养康养服务需求，尤其对失能、失智和患慢性病的居家老年人，社区居家养老照护已经很难满足其需求，需要专业医养康养相结合的养老机构为其提供全天候、专业化的服务。医养结合机构的服务延伸不仅充分利用资源获得收益，而且居家老年人亦可得到优质的医养服务，达到医养结合机构与老年人共赢的关系。但是，由于医养结合机构数量少，而且许多医养结合机构只为入住机构的老年人提供服务，尚未开展医养延伸服务。此外，医养结合机构分布不均衡，发达省份和城市多，落后省份和农村少，尤其在偏远山区更是寥寥无几。

4 医养康养相结合服务延伸居家养老的路径优化

实践证明居家老年人的养老服务，应该以家庭养老为基础，社区的养老服务延伸为补充，医养结合机构的养老服务延伸为“兜底”。而居家老年人的基本医疗卫生和健康管理服务，应该以家庭医生的医疗卫生和健康管理服务延伸为基础，医养结合结构的医疗卫生和健康管理服务延伸为补充，二、三级医院的医疗卫生和健康管理服务为“兜底”。因此，通过优化家庭医生、社区及医养结合机构的医养康养相结合服务延伸，以满足我国居家老年人所需的医疗和养老服务。

4.1 家庭医生延伸模式：改革家庭医生制度，构建激励相容机制

家庭医生制度是卫生管理部门深化医疗改革卫生体制改革的重要内容，通过优化医疗资源配置，提升居民疾病预防和健康管理质量，维护家庭成员身体健康的公共政策。然而，家庭医生需要考虑自身经济利益，所以执行家庭医生政策必然有偏差。居民对医疗保健服务具有个性化需求，如失能老年人需提供上门医疗、护理和健康管理服务，这些需求难以在家庭医生制度获取，是因为家庭医生追求自身经济利益，为老年人上门提供医疗服务动力不足，即家庭医生、卫生管理部门及居民激励不相容。对此，提出几点建议：一是改革家庭医生制度。基层医疗卫生机构管理家庭医生，对家庭医生分配薪酬，家庭医生在经济利益上与基层医疗卫生机构一致。基层医疗卫生机构以疾病诊治为途径追求经济利益，这与要求家庭医生为民众进行疾病预防与健康管理相矛盾。建议探索家庭医生的两条线管理制度，医疗保险管理部门负责家庭医生人事管理、福利待遇等，医疗机构专门负责家庭医生培训进修、职称晋升等。因为医疗保障局要求医保资金合理使用、安全可控，而家庭医生为居民进行疾病预防和健康管理可以减少医疗保险资金支出。世界卫生组织调查发现预防投入与治疗费、抢救费比例为1∶8.5∶100（即预防疾病投入1元钱，治疗减支8.5元和节约100元抢救费）。如需家庭医生有充足的动力去为居民进行疾病预防和健康管理，建议测算疾病预防和健康管理减少医保资金的支出，适当补贴家庭医生。家庭医生倘若不重视居民的疾病预防和健康管理，其医疗费用支出多，所获报酬会相应减少。居民（包括老年人）疾病超出家庭医生诊治范围，需寻求医疗机构诊治，家庭医生能积极监督医疗机构的过度治疗。因此，家庭医生报酬与居民医保资金挂钩可以为家庭医生控费提供极大的动力，形成医疗保障局、家庭医生、居民激励相容。二是探索民营医院参与家庭医生制度。如前所述，因我国全科医生数不断增加，但仍不能满足居民需求。建议积极探索民营医院部分医务人员通过转岗培训成为全科医生，为居民提供家庭医生相关服务。三是增强村卫生室医务人员的家庭服务动力。农村居家老年人的养老服务，其养老服务主要依靠家庭成员提供，其医疗服务首先应由村卫生室承担，如不能满足再转乡镇卫生院提供，乡镇卫生院不能满足再转县级医院提供，由低到高的医疗机构逐级满足老年人的医疗需求。村卫生室之所以要成为解决居家老年人医疗服务问题的第一责任人，是因为村卫生室与农村老年人空间隔阻最小，为老年人提供医疗服务成本最低。所以建议在农村地区实行“村卫生室医务人员+全科医生”的家庭医生制度，村卫生室医务人员协助全科医生负责所在村的居民常见病和多发病的预防和健康管理，薪酬制度应参与全科医生薪酬分配。

4.2 社区医养延伸服务模式：增强社区造血功能，培育社会资本市场

随着家庭规模小型化，传统家庭养老功能弱化，社区医养康养相结合延伸居家老年人是家庭养老有效的补充，不仅可以减轻年轻人养老的压力，而且可以满足老年人居家养老的多元化需求。但是，社区医养康养相结合养老服务存在服务结构不优、有效供给不足、经营效益不高等问题。因此，应该从以下3个方面推动社区医养康养相结合服务的发展。一是增强社区医养康养相结合养老服务的“造血”功能。各地各级政府在社区医养康养相结合养老服务上不仅要发挥财政投入“输血”功能，而且要发挥管控和服务作用，支持社区融资及增加经营收入等“造血”功能，如政策支持社区融资、充实社区养老管理和养老护理人员、升级社区养老服务措施、提升服务管理质量、提高社区养老服务供给能力。社区有了优质的养老服务，社区老年人才有购买养老服务的意愿，有了老年人购买社区养老服务才能增加社区经营收入，即增加了社区“造血”功能。社区经营收入增加驱动社区提升养老服务，从而形成社区医养康养相结合养老服务供求之间的良性循环发展。二是推动社会力量参与社区医养康养相结合服务。医养康养相结合养老服务不仅有公共产品、准公共产品属性，而且也存在私人物品属性[4]。因此，尊重市场规律，激励社会力量参与社区医养康养相结合养老服务，通过市场价格自动调节医养康养相结合养老服务供给和需求，从而引导资源配置以实现较少投入取得较大的产出的要求。社会力量参与社区医养康养相结合养老服务，满足居家老年人横向多元化、纵向多层次的需求。同时，促使社区居民委员会提升养老服务。总之，社会力量为社区医养康养相结合养老服务的发展注入新活力。三是培育医养康养相结合的养老服务市场。政府投入大量公共财政供养社区医养康养相结合养老机构，在一定程度上干预了社区养老市场，影响社区养老市场社会化[5]。“养”社区养老机构不如“补”社区老年人，提高老年人对医养康养服务的购买能力，从而将医养康养服务的需要有效转化为需求，促进社区医养康养相结合养老服务市场的健康发展。

4.3 医养机构延伸服务模式：政府强制制度变迁，合理配置医疗资源

医养结合机构依托专业的医疗和养老资源，上门为老年人提供医疗服务和居家养老服务，满足老年人对健康服务的多元需求，尤其是满足失能、重病、慢病、高龄的老年人上门巡诊、护理等需求。但医养结合机构数量少、力量薄弱、分布不均等阻碍其延伸服务。为此，有三点建议：首先，加大政府政策支持。2020年国务院办公厅发布的《关于促进养老托育服务健康发展的意见》提出：“支持机构为居家老年人提供上门医疗卫生服务”。2021年中共中央、国务院发布的《关于加强新时代老龄工作的意见》明确指出：“2025年年底前，每个县有1所以上具有医养结合功能的服务机构”。但是，每个县1所医养结合机构远远不能覆盖广大的农村老年人，仅仅只能为少数失能、特困老年人起到“兜底”作用。此外，医养结合机构如何将服务延伸居家养老，缺乏具体的政策支持，也缺少医养结合机构与居家老年人连通机制。老年人是“弱势”群体，很难推动“自下而上”的制度变迁，应由政府实施“自上而下”的强制性制度变迁。政府出台具体可行的政策，增加医养结合机构的数量，应该要求每个乡镇至少有1所医养结合机构。与此同时，完善医养结合机构与居家老年人连通机制。其次，合理配置医养结合机构医疗卫生服务资源。居家老年人的医养结合服务中“医”比“养”更为迫切，而医养结合机构以“小医疗”配备养老机构，或者转型为护理院，以及乡镇卫生院经营养老机构的模式较多。这些医养结合结构普遍存在医疗资源薄弱的问题。这难以满足老年人对医疗服务的基本需求，导致居家老年人陷入向二、三级医疗机构寻求医疗服务的路径依赖，造成医养结合机构的医养服务延伸困难。因此，医养结合机构必须进行科室设置、人员配备、医疗设施及药品的合理配置。如果医养结合机构进行医疗资源配置的成本过高，其就积极与二、三级医疗机构建立联动机制，做好居家老年人重大疾病的转诊，以满足居家老年人高要求的医疗服务，将老年人对二、三级医疗机构的依赖转化为对医养结合机构的依赖。三是充分利用信息技术发展远程协同服务。医养结合机构应该大力推进医养结合远程协同服务平台，依托平台开展远程会诊、远程诊断、远程教育、远程康复指导，以及提供会诊和转诊通路。通过平台可以实时监控老年人生理指标，根据老年人实际情况调整用药和护理方式。这样，不仅可以节约医养结合机构的服务成本，而且可以提高老年人医疗和养老服务的效果。

5 结论

构建居家老年人医养康养相结合服务是一个系统工程，并不是采取一种模式就能大功告成，应该多种模式辩证共存、互相补充又互相耦合。家庭医生医疗服务延伸是解决居家老年人医疗服务问题的根本路径，社区医养康养相结合服务和医养结合机构医养康养相结合服务延伸是解决居家老年人医养康养相结合服务问题的有效补充。发挥好3种模式的作用，不只要发挥政府的主导责任，更要发挥市场的主体功能。不管是家庭医生服务延伸模式，还是社区医养服务延伸模式、医养结合机构服务延伸模式，都迫切需要市场的广度和深度参与，而且随着医养康养市场日渐成熟，市场应决定资源配置，政府负责在市场失灵的地方发挥宏观调控作用，形成3种医养服务延伸模式共同推进居家医养康养相结合的养老服务发展。