基于奥马哈系统框架的延续护理对高血压脑出血术后病人康复效果影响的系统评价

2023-02-15周雪迎张雪芳冯静宜蔡文静

循证护理 2023年3期

周雪迎，张雪芳，冯静宜，蔡文静

1.南京中医药大学护理学院，江苏210023；2.南京市中医院

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)具有高死亡率、高致残率、高复发率的特点，多数病人出院后由于缺乏专业护理指导和监管，依从性降低，影响康复效果[1]。奥马哈系统(Omaha System,OS)是一种标准化的护理实践分类系统，尤其适用于病人随访期间信息收集和护理实践管理。目前该系统已广泛应用于慢性病延续护理和病人依从性的研究[2-3]。在奥马哈系统指导下开展的延续性护理从问题分类、干预系统及结局评价3个维度对HICH术后病人进行动态评估，从环境、生理、心理及健康行为维度为病人提供个性化的延续护理方案，实施精准管理，满足个体护理需求差异，符合整体护理理念，且保证了护理的协调性与连续性[4]，有助于促进HICH术后病人康复，提高生活质量水平。近年来，我国已陆续开展以奥马哈系统为框架的延续护理，但目前尚缺乏针对HICH术后病人相关系统评价及Meta分析。因此，本研究对基于奥马哈系统框架的延续护理在HICH术后病人康复中的应用效果进行系统评价，为临床护理实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library循证医学数据库和Web of Science数据库，检索时限均从建库至2022年2月28日。检索采用主题词结合自由词的方式，并结合各数据库特点进行调整。中文数据库检索词主要为“Omaha/omaha/奥马哈系统/奥马哈式”“HIH/HICH/高血压性脑出血/高血压病脑出血/高血压脑出血/脑出血/脑溢血”等，英文检索词主要为“intracranial hemorrhage,hypertensive” “cerebral hypertensive hemorrhage”“hemorrhages,cerebral hypertensive” “HICH patients” “Omaha System”等，并补充检索参考文献。以CNKI为例，具体检索策略如下：

#1 高血压性脑出血 + 高血压脑出血 + 高血压病脑出血 + 脑出血 + 脑溢血 + 脑卒中 + 脑血管意外 + 出血性卒中 + HIH + HICH

#2 奥马哈 OR Omaha OR omaha

#3 #1 AND #2

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。②研究对象：高血压脑出血术后病人，年龄、性别、种族、职业不限。③干预措施：试验组实施基于奥马哈系统的延续性护理，包括护理问题评估、护理计划实施与监测(健康教育、咨询与指导、治疗规程与监测、发放训练计划手册、个案管理等)以及效果评价。对照组采用常规术后护理措施(生命体征测量、口腔护理、预防压力性损伤、康复锻炼、出院指导等)。④结局指标：HICH术后病人的认知、行为、状态评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、自理能力评分、生活质量评分。

1.2.2 排除标准

①合并其他类型脑出血；②非RCT；③不能提取所需原始数据、数据缺失或有错误的研究；④文献结局指标不符合要求；⑤重复发表或数据重复的研究；⑥无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索结果导入NoteExpress软件中，去除重复发表文献后，由2名研究者分别根据纳入与排除标准阅读文献的标题及摘要、全文进行独立筛选。采用Excel表格建立统一的信息提取表提取文献数据。若遇分歧，则通过双方讨论商议或征求第三方意见后解决。资料提取内容主要包括研究文献、年龄、样本量、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 纳入文献的方法学质量评价

文献质量由2位研究者根据Cochrane Reviewers Handbook 6.2[5]中的偏倚风险评估工具(risk of bias,ROB)进行独立评价，并交叉核对结果。具体包括随机序列产生、随机方案分配隐藏、受试者和干预者的盲法、结局评价者的盲法、结局数据完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源，按照“低风险”“不清楚”“高风险”对纳入文献进行质量评价。

1.5 证据的质量评价

应用GRADE Profiler 3.6软件[6]对结局指标进行证据的质量评价，该系统将RCT定义为高质量证据，将观察性研究定义为低质量证据。本研究纳入文献均为RCT，因此通过证据的5个降级因素(偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚)，将证据体(evidence body)质量评定为高、中、低或极低4个等级。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。定量资料若测量结果为相同度量衡单位时选用均方差(mean difference,MD)，度量衡单位不同时选用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应分析统计量，各效应量均提供效应值及其95%置信区间(confidence interval,CI)。依据I2值评价研究间的异质性，当P>0.1且I2≤50%时，采用固定效应模型；当P<0.1且I2>50%时，则研究间统计学异质性较高，首先分析异质性来源，在排除临床异质性的影响因素后，用随机效应模型进行Meta分析，必要时采用亚组分析、敏感性分析等方法处理。若研究间异质性过大，则进行描述性分析。若某项结局指标所纳入的研究数量>10篇，绘制漏斗图进行纳入研究的发表偏倚评价。

1.7 报告标准

本系统评价严格按照《系统综述和荟萃分析优先报告的条目2020》(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta analysis Approach,PRISMA 2020)[7]进行规范报告。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

初步检索到306篇相关文献，经NoteExpress软件查重后，排除重复文献187篇，阅读题目、摘要及全文后，排除不相关文献8篇，阅读全文复筛后排除综述10篇、研究人群非高血压脑出血病人87篇、非奥马哈延续护理研究1篇。最终纳入原始文献数量为13篇[8-20]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

13篇[8-20]文献发表于2017年—2021年，共994例受试者，单个研究样本量50～118例，其中试验组499例，对照组495例，均为HICH术后病人，受试者基本资料均具有基线可比性。干预措施：对照组为HICH术后常规护理，试验组均在对照组的基础上实施以奥马哈系统为框架的延续护理，干预时长2～3个月。结局指标包括认知评分、行为评分、状态评分、心理状态评分、自理能力评分和生活质量评分。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.3 方法学质量评价

纳入的13篇文献中，在随机序列产生方面，有7项[10-11,16-20]研究为低风险，均采用随机数字表法，4项[12-15]研究为高风险(3项[13-15]研究按照入院顺序随机，1项[12]研究按照奇偶随机)，2项[8-9]研究不清楚，未说明具体随机分配方案；13项[8-20]研究均未提及分配方案隐藏、盲法；结局数据完整性和选择性报告方面均为低风险；其他偏倚来源方面，2项[15-16]研究提及基金项目、无利益冲突，为低风险，其余11项[8-14,17-20]研究均为不清楚。纳入研究的偏倚风险评估结果见表2、图2。

表2 纳入研究的偏倚风险评估

图2 纳入研究的偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 认知

纳入的研究中有8项[8,10,12,14-16,18,20]研究涉及认知指标，其中7项[8,12,14-16,18,20]研究采用Likert 5级计分法对病人进行评分，分值越高说明病人认知水平越高。Meta分析结果显示，各研究间异质性较小(P=0.25，I2=24%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果试验组HICH术后病人接受干预后认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.68,95%CI(0.60,0.76)，P<0.000 01]。见表3。1项[10]研究采用Loewenstein认知功能评定量表评估HICH术后病人认知功能，分数越高则认知水平越高，结果显示，试验组认知功能提高幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4.2 行为

6项[8,12,14-16,18]研究采用Likert 5级计分法对病人行为进行评估，评分越高说明病人康复情况越好。Meta分析结果显示，各研究间异质性小(P=0.76，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果试验组HICH术后病人行为评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=0.81，95%CI(0.72，0.89)，P<0.000 01]。见表3。

2.4.3 状态

5项研究[12,14-16,18]采用Likert 5级计分法对病人进行评估，评分越高说明状态水平越高。Meta分析结果显示，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=93%)，采用随机效应模型。试验组HICH术后病人接受干预后其状态评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=1.11,95%CI(0.82,1.40)，P<0.000 01]。见表3。

逐一剔除文献进行敏感性分析，结果显示，当剔除张照霞等[12]研究后，I2值由93%下降为0%，但合并效应值未发生明显变化[MD=0.96,95%CI(0.88,1.05),P<0.000 01]，有效性方向未发生改变。

2.4.4 负性情绪

2.4.4.1 焦虑

3项[9,16-17]研究采用SAS评估病人心理状态，分数越高，焦虑程度越严重。异质性检验结果显示各研究间存在异质性(P=0.04，I2=69%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组HICH术后病人接受干预后其焦虑水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.99，95%CI(-8.85，-5.13)，P<0.000 01]。见表3。

2.4.4.2 抑郁

3项[9,16-17]研究采用SDS评估病人心理状态，分数越高表示抑郁程度越严重。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P<0.000 1，I2=91%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组HICH术后病人抑郁水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-8.23，95%CI(-10.56，-5.90)，P<0.000 01]。见表3。

敏感性分析发现，当剔除苏荣等[9]研究后，I2值由91%降到0%，但合并效应值变化不大[MD=-9.06,95%CI(-10.30,-8.89),P<0.000 01]，有效性方向未发生改变。

2.4.5 自理能力

3项[9,11,20]研究采用Barthel量表对病人护理前后的自理能力进行评估，分数越高表明自理能力越强。异质性检验结果显示，各研究间异质性较大(P=0.000 1,I2=89%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组HICH术后病人接受干预后自理能力水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=8.53,95%CI(2.99,14.07),P=0.003]。见表3。敏感性分析发现，当剔除苏荣等[9]研究后，I2值由89%降为0%，合并效应值分析结果未发生明显变化[MD=11.03,95%CI(8.24,13.83),P<0.000 01]，有效性方向未发生改变。

3项[8,16,19]研究采用功能独立性评定量表(FIM)对病人护理前后的自理能力进行评估，分数越高表示自理能力越强。异质性检验显示各研究间存在异质性(P=0.11,I2=54%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组HICH术后病人接受干预后自理能力水平高于对照组，差异有统计学意义[MD=11.05,95%CI(7.09,15.01)，P<0.000 01]。见表3。

2.4.6 生活质量

共有5项[11,13-14,16,19]研究对HICH术后病人干预前后的生活质量进行了评估。2项[13-14]研究采用简明健康状况调查量表(SF-36)评估两组干预前后生活质量变化，分值越高表明生活质量越好。异质性检验结果显示各研究间异质性小(P=0.50,I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示试验组HICH术后病人接受干预后生活质量高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.64,95%CI(5.04,8.25),P<0.000 01]。见表3。

表3 以奥马哈系统为框架的延续护理干预HICH术后病人康复效果的Meta分析汇总

1项[11]研究采用 SF-36量表，但计分方式不同，因此采用描述性分析，得分越高表明病人的生活质量水平越高。研究结果表明，试验组病人的生活质量评分高于对照组(P<0.05)。1项[16]研究采用生活质量指数(QLI)进行评估，结果显示护理后试验组QLI评分均高于对照组(P<0.05)。1项[19]研究采用脑卒中生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life，SS- QOL)，试验组干预后SSQOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 发表偏倚

因各项结局指标纳入的文献数量少于10篇，故不排除存在发表偏倚的可能。

2.6 结局指标的GRADE评价

采用GRADE Profiler 3.6软件对证据体逐一进行质量评价。由于纳入原始文献的偏倚风险，认知、行为评分证据质量等级为中等；由于研究的偏倚风险、不一致性，状态、自理能力评分证据等级质量为低级；由于研究的偏倚风险、不精确性，生活质量评分的证据等级为低级；由于研究的偏倚风险、不精确性和不一致性，焦虑、抑郁自评量表的证据等级为极低级。见表4。

表4 纳入文献的GRADE评价

3 讨论

3.1 实施基于奥马哈系统框架的延续护理对HICH术后病人居家康复的重要性

《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[21]中指出，要以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，实现由以治病为中心向以健康为中心的转变，促进全生命周期健康。HICH术后病人出院后仍需坚持长期康复治疗，个性化护理指导需求、日常活动能力、社会支持等对病人的生理、心理及社会功能产生一定影响。在出院到居家康复这一过渡期应用奥马哈问题分类系统全面评估HICH术后病人的护理问题，依据其干预系统开展延续护理干预[22]，评价病人生理、心理等方面康复效果，既保证了干预的全面性和评价结果的有效性，为HICH术后病人的个性化延续护理开展提供科学依据，又帮助病人得到持续、有效的康复护理指导，避免病人出现从医院到家庭护理的脱节，解决护理不足的问题，从而促进HICH术后病人在生理、心理、社会功能方面的整体康复，提高生活质量水平。

3.2 基于奥马哈系统框架的延续护理可改善HICH术后病人认知、行为及状态

本研究结果显示，基于奥马哈系统框架的延续护理可改善HICH术后病人的认知、行为、状态，与马淑珍[23]的研究结果一致。HICH术后病人居家康复后，受网络或不专业知识的影响，导致对疾病产生不当认知，影响康复效果。基于奥马哈系统框架的延续护理利用效果评价体系从认知、行为、状态3个方面对干预效果进行评估，通过发放手册、随访、个案管理等方式为其提供专业的康复护理等相关信息，为病人和家属提供专业指导，有利于正确的认知与行为建立。Meta分析结果显示，在状态评分中，各研究间异质性较大，进行敏感性分析后发现张照霞等[12]研究对结论稳定性影响较大，分析原因可能为干预人群及强度与其他研究不同所致。

3.3 基于奥马哈系统框架的延续护理可缓解HICH术后病人负性情绪

焦虑和抑郁是慢性疾病病人常出现的负性情绪，贯穿于护理的全过程[24]。曹程秀等[25]通过组建多学科健康促进团队，为心力衰竭病人构建了基于奥马哈系统的延续护理方案，有效提高了病人的活动耐力，且减少了焦虑、恐慌等心理问题的发生。受担心康复效果、经济负担、社交等因素的影响，HICH术后病人往往会产生负性情绪[26]。基于奥马哈系统框架的延续护理从生理、心理、环境等方面，在实际、潜在和健康促进水平上诊断病人及家庭问题，并制定针对性护理计划，为病人提供心理疏导，满足了病人照护需求，从而缓解了病人的焦虑、抑郁情绪，提高了康复治疗的信心，有利于促进病人身心健康。

3.4 基于奥马哈系统框架的延续护理有利于提升病人的自理能力和生活质量水平

本系统评价显示试验组HICH术后病人的自理能力和生活质量均比对照组有所提高，与史宇颖等[27]研究结果一致。研究表明，HICH术后病人自理能力下降，生活质量总得分明显偏低[28]。基于奥马哈系统框架的延续护理通过个体化健康教育，指导病人进行饮食、运动锻炼、用药等，调动病人康复的主观能动性，帮助其逐步实现自我管理和自我照顾，促进整体康复，减轻家庭负担，进而提高生活质量。在自理能力结局指标中的Meta分析结果显示，各研究间存在一定异质性，进行敏感性分析时发现苏荣等[9]对研究结果影响较大，分析原因可能为各研究间受试者年龄、干预时间存在差异，建议建立规范和统一的基于奥马哈系统框架的延续护理流程标准。

3.5 局限性及展望

本研究过程存在的局限性有：①未收集尚未公开发表的灰色文献、注册文献等，存在一定偏倚；②部分纳入研究无法定量合并进行Meta分析，仅按原文结论进行描述；③部分结局指标纳入的文献数量少，可能导致发表偏倚的存在，影响研究结论的真实性、可靠性及可推广性。因此，对未来研究建议与思考如下：①原始文献中仅有3篇文献提及对于干预者进行了干预前培训，其他研究均未说明，因此可能会影响研究结果，今后的研究还需要培训专业的以奥马哈系统框架的延续护理人员，延长干预时间，以优化干预效果；②未来还需建立基于奥马哈系统的延续护理的规范流程及统一、科学的效果评价体系，为进一步促进HICH术后病人康复提供科学依据；③目前干预方式较为单一，未来需利用奥马哈系统的优势，在延续护理的基础上尝试建立医院-社区-家庭-个体四位一体管理模式，实现信息共享、互联互通，促进HICH术后病人康复，提高其生活质量；④应用严谨规范的随机方法、分配和隐藏方法，按照CONSORT[29]报告规范进行撰写。