床旁超声评估左心功能在儿童心源性体外肺膜氧合撤机中的应用

左汴京，魏郑虎，孔艳霞

（郑州大学附属儿童医院／河南省儿童医院／郑州儿童医院1超声医学科，2外科监护室，河南 郑州 450018）

体外肺膜氧合（ECMO）是一种可代替机体短期机械循环的辅助治疗手段，目前在心肌病、先天性心脏病、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病中的应用越来越广泛，尤其对于难治性心源性休克患者而言，ECMO被推荐为一线治疗方案［1］。现阶段，ECMO技术已较为成熟，可有效提高危重症患者的救治效果。研究［2］表明，ECMO撤机成功与否对患者预后具有重大的影响，通过早期监测患者左心功能变化有助于及时减压，确定最佳撤机时机。基于此，本研究探讨床旁超声评估左心功能在儿童心源性ECMO撤机中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2022年6月在我院进行心源性ECMO治疗的30例患儿，均符合ECMO治疗标准［3］。其中男性19例，女性11例；年龄2个月～9岁，平均（4.61±2.19）岁；原发病类型：心肌病1例，暴发性心肌炎18例，先天性心脏病9例，离子通道型心律失常2例。

1.2 方法所有患儿均接受ECMO治疗，并在ECMO撤机前采用GE Vivid E95及飞利浦IE33超声诊断仪进行床旁超声检查：探头M5Sc、S5-1，扫查左心长轴切面，测量左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）。在左心室流出道放置脉冲多普勒取样容积，根据测量的血流速度描记曲线，获取心脏速度-时间积分（VTI），并在患儿吸气末和呼气末进行测量，得到最大VTI（VTImax）和最小VTI（VTImin）。根据获得的VTImax和VTImin的计算主动脉速度-时间积分呼吸变异指数（△VTI）， 计 算 公 式 为： △VTI＝（VTImax－VTImin） ／VTImax×100%。在二尖瓣口及左心室流出道放置取样容积，测量左心室心肌做功指数 （Tei指数），计算公式为：Tei指数＝（a－b）／b，其中a表示一个心动周期二尖瓣口血流A峰结束至下个心动周期二尖瓣口血流E峰开始的时间，b表示主动脉瓣口血流开始至结束的时间。

1.3 撤机试验患儿取平卧体位，由专业医师进行撤机试验，撤机时缓慢减小ECMO辅助流量，自10～20 mL·kg－1·h－1逐渐降低至50 mL·kg－1·min－1，同时机械通气调整为完全支持状态。夹闭插管，打开桥路进行ECMO自循环，每10～15 min夹闭桥路，开放插管防止插管处血栓形成，该过程注意调整抗凝。观察2～3 h，密切监测患儿生命体征，在监测过程中，若患儿发生肺水肿、容量负荷过大、心律失常、低血压等并发症状则表示撤机失败，应恢复全流量，停止撤机。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。根据撤机试验结果将患儿分为撤机成功组和撤机失败组，两组患儿床旁超声检查指标（LVEDd、LVEF、△VTI、Tei指数）符合正态分布，以±s表示，采用t检验；绘制受试者工作特性曲线（ROC），获取曲线下面积（AUC），评估超声检查指标对儿童心源性ECMO撤机的指导价值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁超声检查指标撤机试验结果显示，撤机成功20例，撤机失败10例，ECMO撤机成功率为66.7%。撤机成功组LVEF、△VTI均高于撤机失败组，Tei指数低于撤机失败组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿的床旁超声检查指标比较（±s）

表1 两组患儿的床旁超声检查指标比较（±s）

组别 n LVEDd（mm）LVEF（%） △VTI（%）Tei指数撤机成功组20 33.04±4.74 42.37±2.88 19.48±3.05 0.41±0.04撤机失败组10 32.46±5.11 33.09±2.52 15.20±2.76 0.47±0.05 t 0.308 8.652 3.734 3.564 P 0.760 0.000 0.001 0.001

2.2 床旁超声指标对ECMO撤机的指导价值绘制ROC曲线分析结果显示，LVEF、△VTI、Tei指数对ECMO撤机均具有显著的指导价值（P＜0.05）。见表2、图1。

表2 床旁超声指标对ECMO撤机的指导价值

图1 床旁超声指标对ECMO撤机的指导价值ROC曲线图

3 讨论

ECMO的工作原理是将人体静脉血引流到体外并转变成动脉血输入经体内，可短期代替心肺功能，为心源性休克、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭等重症患者争取心肺功能恢复的时间。早在上世纪70年代，ECMO已应用于新生儿心肺支持治疗，随着医疗技术水平快速发展，目前已成为临床常见的体外生命支持方式［4］。研究［5］表明，ECMO治疗心源性休克患者的临床效果显著，有助于改善血流动力学指标和休克症状，但应把握ECMO撤机时机，降低并发症风险。叶莉芬等［6］的研究表明，ECMO治疗患者若无法成功撤机可能增加死亡风险，导致预后不良。目前关于ECMO的撤机时机尚无统一标准，患者病情好转时撤机有助于减少并发症的发生，但若撤机时机不当会导致撤机失败，增加不良预后风险。近年来，床旁超声测定左心功能对ECMO治疗的指导作用逐渐受到临床关注。张威等［7］的研究结果显示，撤机成功患者的△VTI、心指数与撤机失败患者比较有显著差异，通过监测上述指标可预测患者对撤机是否耐受。床旁超声检查可密切监测患者心脏负荷，判断心脏容量反应性，从而预测撤机后循环容量的耐受力。超声检查亦可获取患者心脏形态学参数和血流动力学指标，有助于全面、客观地评估撤机时机。通常而言，△VTI升高表明患儿左心室心肌细胞负荷潜能较大，有助于适应撤机后额外启动液体回流，提高撤机成功率。Tei指数是评估左心功能的重要指标之一，其不受心脏大小、形态、负荷、反流等因素的影响，具有重要的应用价值。本研究结果显示，撤机成功组LVEF、△VTI均高于撤机失败组，Tei指数低于撤机失败组 （P＜0.05）；LVEF、△VTI、Tei指数对ECMO撤机具有显著的指导价值（AUC＞0.7，P＜0.05），提示LVEF、△VTI、Tei指数可作为儿童心源性ECMO撤机时机的参考指标。

综上所述，床旁超声评估左心功能对儿童心源性ECMO成功撤机具有显著的指导意义，密切监测患儿心功能变化有助于判定正确的撤机时机，降低并发症发生风险，改善患者预后。