MHD患者不同血管通路透析治疗的临床效果比较及预后影响因素分析

谭世超，胡玉云

（河南省西平县人民医院 肾内科，河南 驻马店 463900）

维持性血液透析（MHD）是终末期肾衰竭的常用疗法，其中理想血管通路的建立将直接关系MHD患者的透析充分性及生存时间［1］。目前临床常用的血管通路包括动静脉内瘘、带涤纶套带隧道导管留置等。动静脉内瘘是美国肾脏病基金会／改善全球肾脏病预后组织指南推荐首选的血管通路，但近年来随着糖尿病肾病、高血压肾病发病率不断升高，动静脉内瘘的建立越来越困难［2］。而带涤纶套带隧道导管置管后可立即使用，适合因四肢血管硬化而无法采用动静脉内瘘的患者，但也存在导管感染、栓塞等问题［3］。目前临床上对两种血管通路透析治疗的效果尚未有一致的意见，为此本研究探讨MHD患者不同血管通路透析治疗的临床效果及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年11月至2021年10月收治的82例MHD患者，并按血管通路类型分为内瘘组（动静脉内瘘）和导管组（带涤纶套带隧道导管）各41例。对照组男21例，女20例；年 龄 （53.23±7.42）岁；甲 状 旁 腺 激 素 （PTH）（42.45±6.29）pmol／L；原发疾病：糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病11例。导管组男22例，女19例；年龄（52.61±7.62）岁；PTH（41.35±5.25）pmol／L；原发疾病：糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病10例。两组的一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法内瘘组以肘前正中静脉和肱动脉进行端侧吻合建立动静脉内瘘，导管组从右侧颈内静脉穿刺置入导管。两组均使用金宝AK 96血液透析机和APS 15／18聚砜膜透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL／min，每周透析3次，每次4 h，血液流速200～300 mL／min。

1.3 观察指标①随访1年，记录两组预后情况，其中透析稳定并未发生感染、栓塞等并发症为预后良好，出现内瘘失功、感染、全因死亡等为预后不良。②最后1次随访时统计两组的尿素清除率（Kt／V）和Urea尿素氮下降率（URR）；其中Kt／V＝-ln（透析前后尿素氮比值-0.008t）＋（4-3.5×透析前后尿素氮比值）×每次透析超滤量／透析后患者体重，Kt／V＞1.2～1.4表示透析有效；URR＝100×（1-前尿素氮浓度／后尿素氮浓度）。③最后1次随访时采用美国GE17彩色超声显像仪检测左心室舒张末期内径（LVDd）、射血分数（LVEF）及舒张早期和舒张晚期左心房室瓣口最大血流速度比（E／A）。④最后1次随访时采用全自动生化分析仪检测血浆白蛋白（Alb）和血红蛋白（Hb）水平。⑤分析MHD患者预后不良的影响因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，预后因素采用多因素Logistic回归分析；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后两组预后情况比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组预后情况比较［n（%）］

2.2 透析指标、心脏指标、营养指标两组LVEF、E／A比较无明显差异（P＞0.05）；内瘘组的Kt／V、URR、LVDd、Alb、Hb均高于导管组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的透析指标、心脏指标、营养指标比较（±s）

表2 两组的透析指标、心脏指标、营养指标比较（±s）

指标 内瘘组（n=41） 导管组（n=41） t P透析指标 Kt ／V （%） 1.56±0.31 1.38±0.24 2.940 0.004 URR77.53±7.66 73.25±6.60 2.710 0.008心脏指标LVDd（mm） 50.71±4.83 47.66±4.62 2.922 0.005 LVEF（%） 56.36±9.32 55.61±9.58 0.359 0.720 E／A（%） 0.97±0.15 1.04±0.17 1.977 0.052营养指标Alb（g／L） 33.23±4.39 30.19±4.66 3.040 0.003 Hb（g／L） 84.52±9.49 77.64±9.83 3.224 0.002

2.3 预后影响因素的多因素分析82例MHD患者中，预后良好58例，预后不良24例（29.3%）。以MHD患者临床特征、透析指标、心脏指标、营养指标为自变量，以预后为因变量进行多因素Logistic回归 分析结果 显 示，PTH、LVEF、E／A与MHD患者预后情况密切相关（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表3 预后影响因素的多因素分析

3 讨论

当各类肾损伤发展到终末期后需依靠透析治疗维持生命，MHD是目前临床广泛应用的透析方式。良好的血管通路是保证MHD效果的前提，但长期透析会影响患者血管条件和心血管稳定性，为此临床多采用带涤纶套带隧道导管和动静脉内瘘作为血管通路［4］。动静脉内瘘是目前首选的MHD血管通路，具有血流量稳定、感染率和栓塞率低、使用时间长等优势，但其在临床应用中有一定局限性，如糖尿病肾病患者因血管条件较差，无法建立动静脉内瘘血管通路，只能选择带涤纶套带隧道导管留置［5］。带涤纶套带隧道导管保留时间长，血流充分，可多次多部位置管，即使四肢血管硬化也可建立血管通路。但也可能导致采用带涤纶套带隧道导管通路透析的患者身体状况较动静脉内瘘通路透析患者更差，甚至影响预后效果。

本研究结果显示，两组预后比较无明显差异；内瘘组Kt／V值、URR高于导管组，提示两种血管通路都能达到充分透析效果，且1年内预后相当，但动静脉内瘘透析充分性更好。血管通路应用过程中极易并发心功能异常，故透析过程中需持续检测患者相关心脏指标［6］。本研究结果显示，两组LVEF、E／A比较无明显差异；内瘘组LVDd、Alb、Hb高于导管组，提示动静脉内瘘通路透析可能会影响患者心脏结构，带涤纶套带隧道导管通路透析可能会影响患者营养状况。本研究多因素Logistic回归分析显示，PTH、LVEF、E／A是MHD患者预后影响因素，提示PTH、LVEF、E／A与MHD患者预后密切相关。

综上所述，两种血管通路均能达到充分透析的效果，且两者1年内的预后情况差异不大，但甲状旁腺激素水平、心功能可能会影响MHD患者预后，临床上应当密切监测。