一指禅推法在后交叉韧带重建术后康复效果观察

郭海波 崔洪星 孙建新 王珊珊

后交叉韧 带（posterior cruciate ligament，PCL）在下肢高强度复合运动中约束股骨胫骨后半脱位和限制胫骨轴性旋转，是维持膝关节动态稳定的关键组成部分[1]。后交叉韧带重建术是目前后交叉韧带损伤最常用的治疗方式。术后康复治疗可促进后交叉韧带重建术后膝关节运动功能恢复，但目前康复手段效果有限[2]，恢复效果差异较大，甚至不尽人意。后交叉韧带重建的术后康复方案信息缺乏，不同学者也提出自己的方案，没有达成共识[3]。文献[4-6]表明，传统康复治疗在膝关节运动损伤后的恢复中有明确疗效，传统康复治疗中推拿对膝关节运动损伤术后的功能恢复有良好的促进作用。一指禅推法是传统康复中推拿流派的主要推拿手法之一，且已有多个研究表明其在前交叉韧带损伤、半月板损伤术后等膝关节运动损伤康复中发挥积极作用[7-8]。然而，国内鲜有对一指禅推法在后交叉韧带重建术后康复中的应用和作用机制报道。因此，本研究拟将一指禅推法应用于后交叉韧带重建术后康复，探究其对膝关节综合运动功能恢复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究，随机选取2021 年3 月-2022 年5 月于滨州医学院附属医院住院的60 例后交叉韧带重建术患者。纳入标准：（1）采用后交叉韧带重建术治疗，且均明确诊断为单纯后交叉韧带损伤；（2）行单侧后交叉韧带重建术；（3）认知正常，意识清醒。排除标准：严重基础疾病无法配合试验（如脑卒中、冠心病等）。年龄18～45 岁，平均（29.30±5.16）岁，其中男38 例，女22 例；左膝后交叉重建33 例，右膝后交叉重建27 例；全部为闭合性损伤，手术前行MRI 检查，均提示后交叉韧带损伤、断裂或形态异常。采用随机数字表法将患者分成对照组30 例和试验组30 例。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有患者均签知情同意书。

1.2 方法 手术由本院运动医学科操作完成，常规前内侧和前外侧入路关节镜检查髌股关节对应关系；关节软骨、内外侧半月板损伤程度；前、后交叉韧带损伤程度；关节镜下证实后交叉韧带连续性断裂后行后交叉韧带重建术。重建后镜下观察移植物张力（配合探钩）良好，无髁间窝撞击现象，台上测试后抽屉试验转阴性，冲洗关节腔止血退镜，无菌敷料包扎。患者台上拍片示移植物位置及关节对应关系良好，患肢应用支具外固定。术后康复训练方法。所有患者的术后康复治疗均由同一治疗师完成。对照组术后康复治疗采用常规康复方案，试验组采用一指禅推法联合常规康复方案治疗。

常规康复治疗方法。（1）术后1～3 周康复治疗以控制炎症反应、镇痛、减缓肌肉萎缩、预防下肢深静脉血栓形成和关节粘连为主。①冷敷：术后返回病房后进行间歇冰敷，10～15 min/次，2～5 次/d，持续2 周。②肌肉训练：膝关节周围的肌肉（股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌等）等长收缩，在股骨远端下放置3 cm 左右的软垫支撑，支具保护下，患腿用力下压软垫，30 min/d，持续3 周。③髌骨松动训练：20 min/d，持续3 周。④踝泵训练：患者双侧踝关节做用力跖屈、背伸运动，200 个/d，持续3 周。⑤步行训练：术后第3 天开始，佩戴支具，膝关节伸直位，使用四点助行器行走。（2）术后4～8 周康复治疗以逐步恢复膝关节活动度和肌力为主，在支具保护下行走。①持续被动活动：膝关节持续被动屈曲，首次从屈曲0°～20°范围活动，30 min/d，每周增加15°。②神经肌肉电刺激：30 min/d。③肌肉训练：继续肌肉力量训练，此时可以等长训练配合等张、等速、轻度抗阻训练，30 min/d。④步行训练：继续在支具保护下，脱离助行器完成室内行走训练，30 min/d。（3）术后9～13 周的康复治疗以加强恢复膝关节关节活动和肌肉力量、增强本体感觉、恢复膝关节的综合功能为主。①肌肉训练：做屈髋屈膝、支腿抬高抗阻训练，30 min/d。②踩踏医用训练自行车：30 min/d。③上下楼梯训练：在治疗师指导下训练，上楼梯健侧先上，下楼梯患侧先下，30 min/d。④膝关节本体感觉训练：平衡板（垫）训练，患者在支具保护下进行，通过平衡板的不稳平面进行平衡和本体感觉训练，30 min/d[9]。

一指禅推法治疗。选取血海、梁丘、足三里、三阴交、阳陵泉等膝关节周围的腧穴[8]，操作者一手轻轻抓握固定膝关节远端，另一手半握拳拇指指端或指腹发力于膝关节周围的腧穴，发力方式为拳虚指实，轻重交替频率为120 次/min，有节律均匀渗透垂直于体表，每个穴位3～5 min，1 次/d，7 d为1 个疗程，持续3 个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 疼痛评估 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价试验组及对照组患者疼痛情况，该方法总分10 分，分值越高代表疼痛越强烈。

1.3.2 膝关节运动功能评估 采用Lysholm 评分评估两组患者的膝关节功能。该评分表共包括8 个项目：跛行、疼痛、肿胀、支持、上楼、交索、不稳定、下蹲，满分100 分[6]。

1.3.3 步态分析 用步态分析（Gaitwatch 步态分析系统）综合观察膝关节的运动功能。步频：在单位时间内行走的步数。患侧支撑相：指患侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程时间占步态周期的百分比。患侧支撑相降低，提示该下肢负重能力的下降。健侧/患侧支撑相比值：指健侧支撑时间占步态周期的百分比与患侧支撑时间占步态周期的百分比的比值，可以提示双侧下肢步态周期负重的协调性。

1.4 统计学处理 所有统计分析均使用SPSS 22.0，计量资料采用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男17 例，女13 例；左膝后交叉韧带重建16 例，右膝后交叉韧带重建14 例。试验组男21 例，女9 例，左膝后交叉韧带重建17 例，右膝后交叉韧带重建13 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组VAS 评分及Lysholm 评分比较 治疗前，两组VAS 评分、Lysholm 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VAS 评分、Lysholm 评分均优于治疗前，且试验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分及Lysholm评分比较[分，（）]

表1 两组VAS评分及Lysholm评分比较[分，（）]

2.3 两组步态分析参数比较 治疗前，两组步态分析中的步频、患侧支撑相（%）、健患侧支撑相比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组步态分析中的步频、患侧支撑相（%）、健患侧支撑相比值均优于治疗前，且试验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组步态分析参数比较（）

表2 两组步态分析参数比较（）

表2 （续）

3 讨论

膝关节后交叉韧带损伤是膝关节各种损伤中较为常见且严重的膝关节运动损伤之一，多因高强度的暴力运动、交通意外产生的巨大暴力引起，且有研究显示其发生率处于升高趋势[10-11]。后交叉韧带在膝关节运动中的作用主要是限制胫骨后移和维持膝关节的轻度轴性旋转稳定，帮助膝关节完成正常的运动[12]。由于后交叉韧带自身的解剖特性和营养供给特点，致使后交叉韧带损伤后很难以自己恢复，若未得到及时有效地治疗会使原有的损伤加重和继发性的关节问题，甚至造成严重的运动功能障碍[13-14]。后交叉韧带重建手术是后交叉韧带损伤最常用的治疗[15-16]，手术后康复的方案较多，检索文献暂无统一的标准。康复主要解决的问题是控制疼痛、恢复关节活动度、预防肌肉萎缩，恢复本体感觉、静态负重功能、动态步行运动功能和跑跳等高强度的运动功能[17-18]。

本研究结果显示，试验组患者在治疗后疼痛VAS 评分较对照组下降明显。交叉韧带损伤在中医辩证是“筋伤”范畴，手术治疗后疼痛是由于不可避免的局部的炎症反应，中医上属于筋脉受损、血瘀气滞，“不通则痛”。中医认为，一指禅推法通过局部作用于腧穴，具有舒筋通络、行气活血的作用[19]。通过一指禅推法联合康复训练的方法，能改善膝关节局部血液循环，促进组织愈合，行气活血，舒筋通络，从而减低患者手术后的疼痛的效果。试验组治疗后的Lysholm 评分高于对照组，同时试验组的步态分析中的步频、患侧支撑相、健患侧支撑相比值较对照组改善也更为显著。后交叉韧带重建后伴随的疼痛问题、关节活动度丢失、肌肉力量下降、本体感觉减退等是导致膝关节负重、步行、跑跳等高级功能恢复缓慢的主要原因。一指禅推法通过穴位按摩，改变局部皮下的软组织的压力，改善膝关节局部血液循环[20]、淋巴循环、组织液吸收的阻力，从而减少膝关节局部的炎性堆积，促进了炎症的消散[21]。在控制了炎症反应以后，提高了康复治疗的依从性，常规康复锻炼中肌肉训练、关节活动度训练便可以更早、更有效的介入，使膝关节的关节活动度[22]和膝关节周围的肌肉力量恢复到较好水平。一指禅推法是操作者使用拇指指端或指腹发力于膝关节周围的腧穴，同时也作用于皮肤和肌肉，压力均匀渗透，缓解了肌肉的紧张程度，很大程度地刺激了膝关节周围压力感受器，训练了膝关节的位置觉，促进了手术后本体感觉的恢复。故一指禅推法联合康复训练组膝关节综合运动功能的各项评分好于对照组，有利于后交叉韧带后膝关节的康复[23]。

一指禅推法作为中医学里唯有的、且起源尚不明确[24]，但其操作要领、学术思想、诊疗思维等是中医学乃至世界医学的宝贵财富。现一指禅推法在各类疾病中的应用基本都有良好的临床治疗效果，但其循证医学和作用机制报道较少。

综上所述，一指禅推法联合常规康复治疗对膝关节后交叉韧带重建术后的康复有良好的促进作用，尤其在控制疼痛、降低炎症反应、关节活动范围恢复方面有积极的临床作用。