腰后路减压植骨融合内固定术治疗老年性多节段腰椎管狭窄症的临床观察

张睿 吴思滨 张金虎

腰椎管狭窄症（LSS）属于一种常见的骨科疾病，患者多伴有神经损伤及慢性腰痛症状。多数LSS 患者在经保守治疗后可缓解，但保守治疗无法从根本上解决压迫及增生，故针对少数保守治疗无效或反复发作的LSS 患者多建议手术治疗[1-2]。半椎板切除减压术治疗LSS 效果已获临床肯定，但由于术中需广泛剥离软组织，损伤较大且并发症多，可能会影响患者脊柱稳定性[3-4]。近年来腰后路减压植骨融合内固定术（PLIF）已在LSS 不断应用，术中通过椎体间融合、关节突植骨融合，可促使脊柱稳定性得以重建，改善患者脊柱功能[5]。鉴于此，本研究将观察PLIF 治疗老年性多节段LSS 的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月-2021 年9 月于乐平市中医医院接受治疗的88 例老年性多节段LSS患者。（1）纳入标准：①经核磁共振/CT/X 线检查确诊；②为多节段病变；③能够耐受手术治疗。（2）排除标准：①既往有腰椎手术史；②合并腰椎滑脱Ⅱ度及以上；③合并恶性肿瘤；④合并精神疾病，依从性较差；⑤脊柱畸形。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各44 例。研究获医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法（1）对照组采用半椎板切除减压术治疗。患者取俯卧位，采用全麻，取腰部后正中入路，将患侧棘突、椎板及关节突显露，并进行患侧椎板切除减压。依据术前对狭窄部位的评估将1～4 节半椎板切除，包括神经根管及侧隐窝后壁，将附着于上下椎板的黄韧带切除，自内侧切除1/3～1/2 退变增生小关节突。针对椎间盘突出者，向对侧牵拉硬膜囊、神经根，将突出的椎间盘及椎体后缘显露，并将椎体后缘切除，摘除突出椎间盘，对侧隐窝及神经根管入口进行扩大。（2）观察组采用PLIF 治疗。患者取俯卧位，采用全麻，以椎管狭窄节段为中心，经腰椎后正中进入，显露棘突至关节突外侧，于C臂机下进行定位，并将螺钉植入。切除黄韧带、下位椎板上1/3 及上位椎板下1/2，对棘突、棘上韧带及棘间韧带进行保留，彻底减压椎管、侧隐窝及神经根管，将退变关节突切除，髓核摘除，将内充松质骨的椎间融合器植入，将关节面软骨咬除后进行关节突植骨，恢复椎间高度。（3）术后两组均常规放置引流管，并常规进行预防抗感染、卧床休息及补液等处理，术后3～5 d 佩戴腰围下床活动。

1.3 评价指标及判定标准（1）记录术中指标（手术时间、出血量）。（2）腰椎功能：分别于术前、术后6 个月采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估。问卷共10 个项目，各项目评分0～5 分，总分=（所得分数/5×回答问题数）×100%，得分越高则功能障碍越严重[6]。（3）分别于术前、术后6 个月由医生在侧位X 线片上测量两组椎间孔高度，即椎弓根上缘中点与下缘中点间的距离。（4）统计两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用χ2检验；计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组男23 例，女21 例；年龄60～82 岁，平均（69.72±2.54）岁；双节段、三节段狭窄各有34 例、10 例。对照组男25 例，女19 例；年龄60～83 岁，平均（70.05±2.52）岁；双节段、三节段狭窄各有36 例、8 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 术中指标 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中指标比较（）

表1 两组术中指标比较（）

2.3 ODI 评分及椎间孔高度 术前两组ODI 评分、椎间孔高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组ODI 评分均低于术前，椎间孔高度均高于术前，且观察组ODI 评分低于对照组，椎间孔高度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ODI评分及椎间孔高度比较（）

表2 两组ODI评分及椎间孔高度比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 并发症发生情况 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.062，P=0.044），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

LSS 发病机制复杂，常见病因主要包括椎间盘退变、关节突增生及发育性狭窄等[7-8]。LSS 的合理手术方案是在不破坏脊柱稳定性的情况下充分减压，并减少对肌肉及韧带等组织的损伤。目前LSS手术方式多样，其中半椎板切除减压术作为一种常用术式，可充分减压，但该术式创伤大，术中需对软组织进行广泛剥离，切除半椎板，患者椎板切除后，会破坏脊柱组织的结构，导致腰椎失去椎板的保护，会对腰椎稳定性造成影响，导致患者术后出现腰部不适等症状[9-11]。

PLIF 术中保留棘突、棘上韧带及棘间韧带，可减轻对腰椎骨性组织及后方稳定结构的破坏，改善患者腰椎稳定性[12-13]。同时PLIF 术中椎间隙的充分植骨及使用椎间融合器能够恢复并维持椎间隙高度，避免椎间隙塌陷[14]。本次研究结果显示，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），观察组手术时间延长这可能与手术操作难度有关。同时本次研究结果显示，术后两组ODI 评分均低于术前，椎间孔高度均高于术前，且观察组ODI 评分低于对照组，椎间孔高度高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示与半椎板切除减压术相比，PLIF 治疗老年性多节段LSS 有利于恢复患者的椎间孔高度，维持腰椎稳定性，可减少腰背不适等症状及术后并发症的发生。欧阳少明[15]研究中指出，针对老年LSS 患者，与单纯椎板减压治疗相比，采用后路椎间植骨融合内固定术治疗的效果更为理想，优良率高，可改善患者生活质量，与本次研究结果较为相似。半椎板切除减压术中会对脊柱稳定性造成破坏，术后退变继续发生，会导致脊柱失稳，继发LSS，影响患者术后脊柱功能[16-17]。PLIF 术中椎体间融合、关节突植骨融合能够重建脊柱前、后柱的稳定性，促使椎间孔高度恢复，使患者临床症状得以改善[18-19]。但PLIF 治疗过程中邻近椎间盘压力增加、三维运动范围改变等会导致融合部位相邻节段退变速度加快，故需对患者的脊柱节段残余的稳定性进行评估，以判断术中是否融合，其中针对伴有严重椎管狭窄需广泛减压、椎间不稳及2 个节段以上减压等患者，可采用融合术[20]。但本次研究仅纳入88例老年性多节段LSS 患者，样本量小，故还需临床开展大样本量、多中心随机对照研究，以进一步证实PLIF 治疗老年性多节段LSS 的效果与安全性。

综上所述，PLIF 治疗老年性多节段LSS 是安全可行的，有利于恢复椎间孔高度，改善患者腰椎功能，且并发症少，临床应用安全性高。