王宏坤治疗强直性脊柱炎常用药对*

王子华,任博文,傅文,刘兆含,王振涛,刘光华,张凯,温泽君,王荷珺,史栋梁

1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院,河南 郑州 450002; 3.河南中医药大学骨伤学院,河南 郑州 450046

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种全身性疾病,但其病理变化的重点在脊柱和中轴关节,在发展变化中有一定的规律性,一般首先侵犯骶髂关节,重点累及脊柱和近躯干的中轴关节,病情的发展可使脊柱的活动受限,最终因椎间盘、韧带、关节突关节骨化而强直[1]。目前,现代医学治疗该病以非甾体类抗炎药、激素、改善疾病的抗风湿药以及生物制剂为主[2],但长期服用会产生如胃肠道反应、心血管疾病、带状疱疹和肝肾功能损害等不良反应[3],而且会产生耐药性[4]。研究表明,传统中医药治疗AS历史悠久且临床疗效显著。网状Meta分析结果显示,中医药能有效降低AS患者的血沉和 C-反应蛋白含量,改善AS患者关节疼痛症状,降低急时相炎症指标,且相对安全性高[5]。王宏坤教授,河南中医药大学第二附属医院终身教授,全国名老中医,“河南中医事业终生成就奖”获得者。在其从事中医临床、教学工作的50余年中,擅长运用中医四诊八纲,辨证论治骨伤科各种疑难杂病,尤其在治疗强直性脊柱炎方面,王教授灵活运用经验药对发挥了较好的疗效。现将王教授治疗AS的经验药对总结如下。

1 病因病机

中医古籍中没有关于“强直性脊柱炎”的直接记载,根据其临床表现可将其归结为“肾痹”“大偻”“骨痹”等范畴。历代医家对于痹证的病因病机有不同的见解。其中《素问·痹论》记载:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”指出了风、寒、湿三邪是痹证的主要致病因素。《诸病源候论》云:“肾主腰脚,而三阴三阳十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者。劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”表明肾虚督空与AS发病关系密切。《素问·本病论》曰:“冷气不退,春冷后寒……腰脊强直。”提出了AS发病与外感表邪的相关性。现代风湿大家娄多峰教授认为AS的致病因素为“虚、瘀、邪”,证候可分为“正虚候、邪实候、瘀血候”[6]。

王宏坤教授认为AS的致病因素不外乎“虚、瘀、郁”3个核心病机,具体表现为先天肾虚督空、后天脾胃失养、瘀血互结、肝气郁结。王师巧用药对治以补先天肾气,调后天脾胃,活血通经,畅达情志,可谓妙哉。

2 常用药对

2.1 狗脊-杜仲狗脊味苦、甘,性温,归肝、肾经。功能主治:祛风湿、补肝肾、强腰膝。《神农本草经》言:“主腰背强,机关缓急,周痹寒湿,膝痛。”可引经入督脉,常与杜仲、桑寄生、续断等药配用,帮助诸药直达病灶。现代药理研究表明,其对各细胞因子和炎性介质均有一定影响,具有一定的抗炎镇痛、抗风湿作用,另外还可防治骨质疏松,抑制血小板聚集[7]。

杜仲味甘,性温,归肝、肾经。功能主治:补肝肾、强筋骨、安胎。《神农本草经》将其列为上品,言:“主腰脊痛……坚筋骨。”《本草汇言》曰:“腰膝之痛,非杜仲不除……补肝益肾,诚为要药。”现代药理学研究发现,杜仲可以促进骨髓基质细胞的增殖,分化为成骨细胞,其中醇沉物有明显的镇痛作用,另外还可以激活免疫细胞的活性,如T细胞、B细胞、NK细胞等,提高机体抗体与补体的形成,以提高机体免疫力,从而起到抗肿瘤作用[8]。

王教授认为两者补肾强督,狗脊、杜仲均性温,归肝、肾经,总体药性偏温,相须使用,协同发挥温补固摄、补肾强督之效,可用于治疗肝肾虚损、腰膝酸软、下肢无力等症状,标本兼治肾虚腰痛。

2.2 当归-熟地黄当归是一种补血药,是伞形科植物当归的根[9]。其性味辛、甘、温,归心、肝、脾经。当归辛温行散,善活血补血、通便润肠、调经、止痛,并能散寒,善治血虚、血瘀,为调经之要药,不仅是内科补血之佳品,还是外科、伤科消肿疗伤所常用的药物之一。始载于《神农本草经》,云:“主咳逆上气……妇人漏下,绝子,诸恶疮疡、金疮。煮饮之。一名干归。”强直性脊柱炎反复发作是因气血运行不畅,所以用当归补益气血的功效治疗。而现代药理研究表明,其含藁本内酯、当归酮、香草酸、琥珀酸等有机酸成分。当归全部都可以用药,依据中医象思维,当归的药用部位可与人体生理部位相对应。使用当归头部用于治疗上焦的病证,如气血亏虚引起的头痛或者头晕目眩等;当归身部多用于治疗人体的中焦病证;当归尾多用于治疗人体的下焦病证,起到活血化瘀、经闭不通等。而现代中医临床使用的多是全当归。

熟地黄是一味补虚中药,为玄参科植物地黄的干燥块根或新鲜的炮制加工品,首次记录于《本草图经》,药性甘,微温,归肝、肾经[10],其功效主要是益精填髓、补血滋阴。《本草纲目》记载:“填骨髓,长肌肉,生精血。补五脏内伤不足,通血脉,利耳目,黑须发。”强直性脊柱炎严重影响患者的肝脏和肾脏,导致肝肾功能减退,而熟地黄能够起到滋养肝肾的效果。其化学成分主要为苯乙烯苷类成分、毛蕊花糖苷等。现代药理研究认为其所含的梓醇是有效成分之一,能起到抗炎、抗氧化等多种药理学活性。临床上多用于治疗血液系统疾病、抗肿瘤、增强人体的免疫、防治骨质疏松、抗炎、抗疲劳等作用[11]。

王教授认为当归与熟地黄相配,能起到滋补功效,对人体的先天之精不足与后天之精匮乏起到补益之功效,总体药性平和,温而不燥。当归能活血补血,熟地黄能补血滋阴,相互配合使用治疗AS能起到稳固人体自身的作用。AS患者是以脊柱为主要病变部位的慢性病,或至骶髂关节,引起人体的脊柱强直或者出现纤维化,造成不同程度肌肉、骨骼的病变,是一种常见的自身免疫性疾病。故用当归、熟地黄配伍,既能益精填髓、调经止痛,又能增强自身正气。而现代药理研究认为当归、熟地黄配伍可起到抗炎作用,且能发挥缓解AS发展的治疗效果。

2.3 乳香-没药乳香味辛、苦,性温,无毒,入十二经。《珍珠囊》云:“定诸经之痛。”《本草纲目》云:“活血定痛,折伤。”《医学衷中参西录》云:“气血凝滞。”现代药理研究表明,乳香的活性成分主要为乳香酸及其衍生物的五环三萜类化合物和四环三萜类化合物。五环三萜类化合物乳香酸组分是发挥抗炎作用的主要活性成分[12],功效为活血、止痛、消肿等。研究表明,乳香内含似3-羰基-甘遂-8等提取物,对一氧化氮有抑制作用,并能下调IL-1β和IL-6的mRNA路径[13],从而对AS的治疗提供新的临床途径[14],值得更深层次的研究。

没药味苦、辛,性平,无毒,入十二经。《本草纲目》云:“消散血肿,止痛。”《本草述》言:“久服可疏通筋膜与血脉。”现代药理研究表明,没药的主要化学成分有萜类、甾体和木脂素等化学成分,其中从没药乙醇提取物的二氯甲烷部位分解出系列化合物对BV2 细胞释放炎症介质NO具有抑制作用,展现出了一定的体外抗炎活性[15]。这对AS的治疗起到了很好的辅助作用,马武开教授从肾论治,以“补肾健骨方加减”为基础,乳香、没药为辅治疗肾痹[16]。

王宏坤教授强调AS与肝、脾、肾三脏密切相关,肝郁血滞,脾失健运,肾精不足致四肢、肌肉、关节功能受损,初期多为不荣则痛,不通则痛,在治本的同时亦治标。

2.4 全蝎-蜈蚣全蝎味甘、辛,性平,有毒,归肝经。《玉楸药解》云:“穿筋透骨,逐湿除风。”《山东中草药手册》言:“熄风通络,镇痉。” 现代药理研究表明,全蝎有蝎毒、三甲胺、甜菜碱、硫磺酸、苦味酸赅(蝎毒与柱状苦味酸盐二者同在毒腺当中)、蝎酸钠盐等[17]。蝎子油中含有棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸、山嵛酸等脂肪酸,是以饱和脂肪酸为主的酸性成分[18];全蝎具有治疗各种风湿痹痛、三叉神经痛、头痛、癌肿疼痛等镇痛作用,其对AS的镇痛效果也非常明显,对急慢性疼痛效果颇佳[19];其镇痛效果不逊于罂粟类,但又无成瘾风险。

蜈蚣味辛,性温,有毒,不载经络。《孙天仁集效方》言:“主治疼痛、恶血。”《医宗金鉴》言:“主治痹证、痿证。” 现代药理研究表明,蜈蚣的化学成分众多,目前研究较为充分的主要为蛋白质、肽类、多糖、脂肪酸、喹啉类、微量元素等[20]。蜈蚣具有镇痛抗炎作用,效果显著,在临床多与其他药对配伍使用,例如全蝎在治疗AS方面也具有调控疼痛与炎症因子机制的作用[21]。刘茜茜[22]研究发现,针灸八髎穴联合补肾强督配合中药蜈蚣治疗AS有明显的效果,为AS的治疗提供了更多的中医思路。

王宏坤教授治疗AS着重于三方面:补气、化瘀、消痰,基础常用方为独活寄生汤加减[23],其中全蝎、蜈蚣等虫类药物为作用关键之所在,但是全蝎、蜈蚣用量严苛,量大久用容易造成肝炎,通常剂量为6～15 g。

2.5 薏苡仁-茯苓薏苡仁,味甘、淡,气微寒,无毒,性凉,归脾、胃、肺经。功能主治:利水渗湿,健脾止泻,除痹,清热排脓,解毒散结。《本草新编》云:“薏苡仁,疗湿痹有神,舒筋骨拘挛,止骨中疼痛,消肿胀,利小便,开胃气,亦治肺痈。薏苡仁最善利水,又不损耗真阴之气。凡湿感在下身者,最宜用之。视病之轻重,准用药之多寡,则阴阳不伤,而湿病易去。”现代药理研究表明,薏苡仁能降低血管通透性,减少炎性渗出,通过干预IKK/NF-κB信号通路抑制多种炎症因子的产生,具有非常显著的抗炎镇痛效果[24]。

茯苓,味甘、淡,性平,归心、肺、脾、肾经,功能主治:利水渗湿,健脾补中,宁心安神。《药鉴》曰:“茯苓,主治膈中痰火,驱水肿,除淋结。开胃腑,调脏气,伐肾邪。和中益气,利窍宁心。除湿之圣药也。”现代药理研究表明,从茯苓中提取出的化学成分为多糖类和三萜类,还含有甾体类、挥发油、脂肪酸、胆碱、氨基酸及微量元素等,可发挥调节胃肠道功能、调节水液代谢、镇定、抗肿瘤、护肝、抗病毒等作用[25]。薏苡仁与茯苓均利水渗湿、健脾,两者相伍重在健脾除痹。

王教授认为,AS属于中医学“骨痹”范畴,脾主四肢肌肉,脾胃为后天之本,脾胃亏虚则气血津液生化无源,气虚而皮肉失去温养,血虚而筋失濡养,气血俱虚则导致血脉空虚而停滞,日久则致脊柱四肢关节出现痹痛。薏苡仁及茯苓配伍使用,不仅能起到健脾之效,滋养后天之本;而脾胃主肌肉四肢,保护筋骨,脾胃健旺,筋骨得以滋养,也对缓解关节僵硬、疼痛有明显的治疗作用。

2.6 柴胡-黄芩柴胡,味辛、苦,性微寒,归肝、胆、肺经。功能主治:和解表里,疏肝解郁,升阳举陷,退热截疟。《本草经疏》云:“大肠停积水胀,及湿痹痉挛者,柴胡为风药,风能胜湿故也。”现代药理研究表明,柴胡通过其槲皮素、柴胡皂苷A和柴胡皂苷D等活性成分可通过调节单胺类神经递质系统,发挥抗抑郁作用。而其中所含柴胡皂苷类成分具有明显的抗炎作用[26]。

黄芩,味苦,性寒,归肺、胆、脾、大肠、小肠经。功能主治:清热燥湿,泻火解毒,止血,安胎。《药性论》云:“黄芩,能治热毒骨蒸,寒热往来,肠胃不利,破壅气,治五淋,令人宣畅,去关节烦闷,解热渴,治热腹中绞痛,心腹坚胀。”现代药理研究表明,黄芩素能显著抑制炎症介质肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的释放,具有明显的抗炎作用[27]。

王教授认为,AS与肝脏相关,肝主筋,筋的形态及功能的维持有赖于肝血的濡养,筋束骨而利关节,肝血充足,则筋濡养有余,对骨及关节起到很好的调节作用,此外,王教授认为,AS长期引起的局部疼痛严重影响患者的情绪,并发焦虑抑郁,肝气郁滞,耗伤气血,筋脉失养,反而加重病情。而柴胡配黄芩从肝论治,养肝疏肝,使肝血得以濡养,肝气得以条达,缓解焦虑抑郁。从现代药理研究成果出发,两者配合可起到抗炎作用、缓解局部疼痛症状。

3 病案举隅

张某,男,32岁,2020年6月29日初诊。自诉下腰部、臀部和背部肿痛2年,伴晨僵1年余。以腰骶部疼痛为重,左侧为重,右侧较轻,疼痛多于夜间、休息后加重,活动后减轻。患者晨僵时间约为1 h。行走不便,腰膝酸软,纳差,睡眠差,口渴,大便干,小便短赤,舌黄苔厚腻,脉数。实验室检查:血沉 69 mm·h-1,C-反应蛋白43.59 mg·L-1,类风湿因子正常,HLA-B27阳性。影像学检查:MRI显示双侧骶髂关节炎症,左侧Ⅲ级,右侧Ⅱ级,双骶髂面硬化,呈虫蚀状。查体:“4字实验”阳性。根据1984年修订的AS纽约诊断标准[28],该患者确诊为AS。辨证:湿热痹阻证。处方:赤芍 15 g,北柴胡 20 g,川芎20 g,川牛膝15 g,当归20 g,甘草5 g,生地黄10 g,炒桃仁10 g,紫花地丁10 g,蒲公英10 g,青蒿15 g,红花10 g,醋没药10 g,醋乳香10 g,石斛15 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2020年7月10日二诊:患者服药后晨僵减轻,晨僵时间为30 min,肿痛程度略微加重,纳尚可,眠差,舌淡黄苔厚,脉滑数。原方加土鳖虫15 g。14剂,每天1剂,水煎服。

2020年8月3日三诊:患者服药后腰背部、骶髂关节疼痛减轻,晨僵减轻,晨僵时间在10 min以内,口渴咽干程度减轻。纳眠尚可,自述仍有轻微程度的腰背部肿痛。舌红苔黄,脉数。二诊方不变,14剂,每日1剂,水煎服。

2020年8月24日四诊:患者诉腰背部、骶髂关节有轻微疼痛,晨僵基本消失,另伴有腰膝酸软不适加重,纳眠尚可,二便正常,舌红苔黄脉滑。三诊方基础上加杜仲15 g,盐巴戟天15 g,烫骨碎补15 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年10月14日五诊:患者症状基本如四诊,肿痛症状略加重,加锻自然铜10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2020年11月20日六诊:患者腰背部及骶髂关节疼痛基本消失,晨僵基本消失,纳眠正常,二便正常,舌淡红,苔薄白。实验室检查:血沉14 mm·h-1,C-反应蛋白4 mg·L-1。影像学检查:MRI显示双侧骶髂关节炎症,左右侧均为Ⅰ级。查体:“4字实验”阴性。病症基本消失,偶有腰膝酸软,余无诉特殊不适,嘱咐继续服用上方1个月以巩固疗效。

按语:患者AS两年余,初诊时腰背部肿痛、骶髂关节疼痛伴晨僵,疼痛夜间休息时加重,活动后减轻。患者大便干,小便短赤,舌黄苔厚腻,脉数,故辨证为湿热痹阻证。湿热之邪痹阻经络,治当以清热利湿,舒筋通络,活血止痛。故以蒲公英、赤芍、北柴胡、生地黄、紫花地丁、青蒿清利湿热;以川芎、当归凉血止痛;以醋乳香、醋没药、炒桃仁以活血止痛。患者自述口渴便干,加石斛生津解渴;患者腰膝酸软,加牛膝补益肝肾。二诊时患者肿痛加重,故加土鳖虫以增强消肿止痛之功效。三诊时,患者症状基本同二诊,故方药不变。四诊时,患者腰膝酸软加重,故在三诊方基础上加杜仲、盐巴戟天、烫骨碎补补肝肾、强腰膝。五诊时,患者肿痛症状较四诊时略加重,四诊方加锻自然铜以消肿止痛。六诊时,患者症状基本消失,为避免其病情反复,嘱咐其坚持服药1个月以巩固疗效。

4 结语

王宏坤教授认为对药的应用需认真仔细辨证、正确配伍、灵活用药、掌握剂量,从而药物之间相辅相成、相得益彰与相互制约、相互掣肘,在临床应用中对药的使用往往能起到“1+1>2”的作用。狗脊、杜仲补肾强督;当归、熟地黄补血益肾;乳香、没药活血通络;全蝎、蜈蚣通经除痹;薏苡仁、茯苓健脾除痹;柴胡、黄芩疏肝解郁。遣方用药体现了王教授在治疗AS时补肾强督为本,活血通经为重,兼顾后天之脾胃,贯彻疏肝以畅情志的学术思想,辨证论治,配伍严谨,用量恰到好处,具有很好的临床疗效。