孟河医派马培之治疗跌打损伤用药规律分析

戴文昊 常俊杰 解 强 刘亦冰 高 俊 张 曦

1.南京中医药大学研究生院，江苏 南京 210046；2.常州市中医医院骨伤科，江苏 常州 213003；3.张曦省名中医工作室，江苏 常州 213003

跌打损伤是一种常见的中医骨伤科疾病，中医认为，人体遭受外力影响导致的筋骨损伤、气血失和及肢体脏腑受损都属于跌打损伤范畴，故将“跌打损伤”列为诸伤之总论[1]。该病多会导致损伤局部瘀血肿痛，活动受限等，如不及时施治，有影响日后正常机体功能的可能。相较于西医西药的单一性与较大副作用，中医中药可根据患者个体差异与病情变化，四诊合参，辨证施治，及时灵活调整药物，且副作用较小，能够更好地治疗跌打损伤。

马培之(1820年—1903年)，江苏武进县孟河人，名文植，字培之，晚年号退叟[2]，清代名医，孟河四大家之一，在内科、外科造诣颇深，被誉为“江南第一圣手”[3]。马培之出生于中医世家，13岁起便随祖父马省三习医，后拜于费伯雄、王九峰等名家门下，博众家之长，集群英之精，医术闻名江南。他曾被慈禧太后诏入宫中治病，因治疗卓有成效被赐予“务存精要”匾额，以示褒奖[4]。在“费、马、巢、丁”孟河四大家之中，马氏尤以外科见长，著有多部外科著作。在伤科领域，马氏也有自己的独到见解，其“注重气血，补益肝脾”的学术思想为后来孟河骨伤流派所传承。本研究整理马培之治疗跌打损伤的处方50首，基于中医传承辅助软件，分析马培之治疗跌打损伤的用药规律，探寻马氏诊治该类疾病的临床经验。

1 数据与方法

1.1 数据来源 本研究的数据来源为《孟河四家医集》[5](马培之医集部分包括《医略存真》《马培之医案》《务存精要》《外科集腋》《马评外科症治全生集》《伤寒观舌心法》《药性歌诀》《青囊秘传》《纪恩录》)中收录的马培之治疗跌打损伤的处方。

1.2 纳入标准 ①处方中包含完整的药物组成与煎服方式；②处方中明确提出主治功效为“跌打损伤”或“跌扑损伤”。

1.3 排除标准 ①处方只含有单味中药；②处方功效不明确。

2 分析方法

2.1 数据收集与规范化处理 根据纳排标准共收集整理出符合研究条件的方剂50首。参考2020版《中华人民共和国药典》中药名称对数据进行规范化处理。如“炒白芍”“炒黑蒲黄”规范为“白芍”“蒲黄”；“怀牛膝”“淮山药”规范为“牛膝”“山药”；“落得打”“辰州砂”规范为“积雪草”“朱砂”；“炙乳没”规范为“乳香”和“没药”等。另外，处方中出现的“桃红”为海莉花，具有活血通经之功。主治功效的规范，将“跌扑损伤”规范归为“跌打损伤”一类。药物四气的规范，将“微温”规范为“温”等。五味的规范，如将“微苦”规范为“苦”等。

2.2 数据录入与分析 将上述刷选整理规范后的处方由专人录入中医传承辅助平台软件(V2.5)系统中，录入完成后，再由双人对数据进行核对，以保证数据的准确真实性，确保结果的可靠性。利用中医传承辅助平台系进行处方中中药的用药频率分析、关联规则分析、药物属性分析以及层次聚类分析等，探寻马培之治疗跌打损伤的用药规律与临床思想。

3 结果

3.1 用药频次 对50首处方中出现的158味中药进行频次统计，使用频次大于等于6次的中药共有29味，使用频率(频次/总处方数)均在12%以上，其中使用频次大于等于15次的中药有四味，分别是当归、乳香、没药和红花，使用频率分别为52%、46%、42%和34%，详见表1。

表1 50首处方中出现频率12%以上的中药总结表

表1(续)

3.2 中药属性统计

3.2.1 中药四气统计 对50首处方中的中药进行中药四气统计分析，温性药的使用频次最高，为246次，其次为寒性药与平性药，分别为99次和94次。中药四气统计雷达图如图1所示。

图1 50首处方中用药四气雷达图

3.2.2 中药五味统计 对50首处方中的中药进行中药五味统计分析，辛味药的使用频次最高，为287次，其次为苦味药与甘味药，分别为273次和143次。中药五味统计雷达图如图2所示。

图2 50首处方中用药五味雷达图

3.2.3 中药归经统计 对50首处方中的中药进行中药归经统计分析，归肝经的中药使用频次最高，为327次，其次为归脾经中药与归心经中药，分别为254次和216次。中药归经统计雷达图如图3所示。

图3 50首处方中用药归经雷达图

3.3 中药关联规则分析 对50首处方中的中药进行关联规则分析[6]，置信度代表前者出现时，后者的出现概率。支持度代表两者同时出现的概率，设定置信度为0.9，支持度为5，得到常用药物组合。对得到的药物组合进行用药规律分析，将其规则网格化展示。结果显示，“乳香，没药”这一药物组合出现频次最高，达到19次，其次是“当归，红花”“当归，乳香”“当归、没药”和“当归，乳香，没药”，分别达到16次、14次、13次和12次。详见表2、表3，药物关联规则网络如图4所示。

表2 50首处方中出现频次大于等于10次的药物组合表

表3 常用药物组合关联规则分析表

图4 置信度为0.9条件下药物关联规则网络展示图

3.4 基于复杂系统熵聚类的核心组合 在改进的互信息法的分析结果基础上，选择相关系数为8，惩罚系数为2，设置3味药的核心组合，得到16个，详见表4。

表4 基于复杂系统熵聚类的核心组合表

3.5 基于无监督的层次聚类的新方分析 在以上核心组合的提取基础上，点击软件“聚类”功能，进行进一步演化，提取出新处方8首，详见表5。

表5 基于层次聚类分析的新方分析结果表

3.6 网络展示 利用软件的“网络展示”功能，直观的表现出药物之间的关联[7]，导出新处方的网络展示，如图5所示。

图5 新处方的网络展示图

4 讨论

跌打损伤是指因跌扑、击打、金刃等造成的皮肉筋骨及内脏受损的一类病证，轻者局部瘀血肿痛，或破损出血，重者伤筋折骨，或吐血下血。其发病机理为瘀血壅滞，血闭气阻。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中记载：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”强调跌打损伤导致气血失和，钱秀昌也在《伤科补要》中提及：“夫跌打损伤，坠堕磕之证，专从血论。”因而调理气血是治疗跌打损伤这类疾患的关键。孟河医派一向注重“气血并重”的原则，马培之在临床中诊治伤科疾病的遣方用药也无不蕴含着这一思想精髓。

在中药单体的分析中，通过处方的用药频次分析，笔者发现当归、乳香、没药的使用频率最高。《医学启源》以“气温味甘，能活血补血”来描述当归的功效，现代药理研究表明，当归中活性成分欧当归内酯A和阿魏酸松柏酯有极强的活血止痛作用[8]，而当归富含的多糖类物质又起着主要的补血作用[9]。乳香和没药均为树脂类中药，有散瘀定痛、消肿生肌之效，前者偏入气分，善于调气，后者偏入血分，长于破泄。研究表明，两者的主要活性成分均具有抗菌、抗炎、抗氧化等功效[10]。《景岳全书》中有云：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”马培之在诊治跌打损伤疾患时兼顾气血，注重整体调控，疗效显著。通过对中药的药物属性分析，笔者发现马培之对跌打损伤之病所开处方，多以药性辛苦温，属肝脾心经的中药为主。《素问·调经论》中记载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”温性中药能够温通经脉，散寒止痛，从西医角度分析，该类中药对内分泌系统，中枢神经系统及能量代谢功能等均有不同程度的作用[11]。与此同时，温性中药所对应的五味属性大多属“辛”。散表邪，散结滞，散里寒，行血，行气乃是辛味药的功效。清代汪昂在《本草备要·药性总义》中论述：“辛者，能散，能润，能横行。”气为血之帅，血为气之母，气推动血于脉中循行气，辛味药行气行血，通调气机，通畅气血。而苦味药的应用频次紧随其后，苦味药能泄，能燥，能坚，《素问·六元正纪大论》言：“岁宜苦以燥之温之。”苦温燥湿，脾喜燥恶湿，苦温之中药能够恢复脾胃运化，鼓舞气血生成。从药物归经属性分析，归肝经、脾经、心经的中药最多。肝者，血之藏，筋之宗。《素问·经脉别论》有云：“食气入味，散精于肝，淫气于精。”肝血充盈，方能养精，筋得所养，运动灵活，故治疗跌打损伤首应责之于肝。脾为后天之本，是气血生化之源，在体合肌肉主四肢，一旦脾失运化，清阳不升，四肢废痿。正如《素问·太阴阳明论》所说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”肝藏血，脾统血，肝脾同调，脾运健旺，生血有源，从而促进跌打损伤后疾病的恢复。另外，心主身之血脉，与肝脾之间关系密切，共同影响体内气血的生成与运行。由药物属性的分析结果可以看出，马培之治疗伤科疾病对行气调血的重视。

在中药药对组合的分析中，通过中药的关联规则分析，可以看到药物组合使用频次排在前五位的分别是：“乳香，没药”“当归，红花”“当归，乳香”“当归、没药”和“当归，乳香，没药”。这些药物多为辛苦温味药，归肝脾心经，多具有活血止痛，散瘀定痛，补血调经，消肿生肌等功效。“乳香，没药”相配，注重行气活血散瘀止痛，多适用于瘀血疼痛为主的病案，偏实证。实验表明，乳香和没药的水提物对家兔凝血酶时间的具有拮抗作用，挥发油及其余配伍组合能够提升家兔抗凝血酶活性，两者相配，活血化瘀功效更强[12]。当归与红花相配，注重补血活血散瘀止痛，多适用于瘀血血虚为主的病案，偏虚证。研究发现，当归和红花相配伍有协同增效之功，对血虚大鼠的血液中血红蛋白指标有明显提升[13]。通过复杂系统熵聚类的组方规律分析，共得到核心组合16个 ，为了发现药物之间隐性经验[14]，又进一步演化出8个新方，根据方剂组方规律和临证经验筛选出三个有意义的候选新处方，分别是方1、方3和方7。方1由当归、牛膝、丹参、延胡索、五加皮组成，方中当归、丹参补血活血，调经止痛；牛膝、五加皮补益肝肾；延胡索行气止痛，该方加减后可能适用于年老体虚的跌打损伤患者。方3由延胡索、三七、桃仁、郁金组成，三七散瘀止血，消肿定痛，桃仁郁金活血祛瘀止痛，该方加减后可能适用于瘀血壅滞的跌打损伤患者。方7由乳香，没药、朱砂、自然铜、红花、麝香组成，朱砂安神镇静，麝香开窍醒神，自然铜散瘀止痛，接筋续骨，该方加减后可能适用于心神无定或举止失控的重症跌打损伤患者。但三方的合理性仍然需进通过临床进一步验证[15]，再从临床运用中得到疗效评价与反馈信息，以期更好的传承马培之乃至孟河骨伤科流派的学术思想。

综上所述，本文基于中医传承辅助平台，挖掘探索孟河医派马培之诊治跌打损伤的用药规律，总结马氏治疗该类疾患注重“气血同调，补益肝脾”的思想精髓，为孟河骨伤科流派的发扬传承提供一定帮助。