“肝心”通养论治汗证

2023-02-13华元元张进军张桂芳张士福

中国民族民间医药 2023年2期

华元元张进军张桂芳张士福

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

汗为心之液，因心主血脉，汗血同源，如《医宗必读》中言“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”[1]。又心主神明，汗由神统，如《景岳全书》曰：“凡大惊恐惧，皆能令人汗出”[2]。故心之功能正常在通在养，通为通心脉，养为养心神，若心之通养功能失调则出病汗。张进军主任是国医大师徐经世的第六批师承弟子,论治汗证经验丰富。张进军主任承其恩师徐经世从肝因分析入手论治汗证的思路，认为心为君主之官主静，其之功能失调多不在于本身，而由于肝，因肝为将军之官主动，内寄相火，若相火扰动君火则心之通养功能失调而发为汗证。以临床所见四类易出汗人群而言，小儿汗出乃由肝常有余，灼伤心阴；肥胖者汗出乃由肝郁脾虚，心阳不振；围绝经期女性汗出由天癸渐竭，心肝血虚；老年体虚者汗出则由肝失疏泄、心脉瘀阻所致。故汗证病位虽在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，调肝，泻肝等法而达通心，养心之用，运用桂枝加龙骨牡蛎汤、一贯煎、痛泻要方、苓桂术甘汤、酸枣仁汤、生脉饮、血府逐瘀汤等方而收效。此为肝心通养论治汗证之理。现将张进军主任肝心通养论治汗证经验总结如下。

1 小儿汗证

1.1 病因病机：肝常有余，灼伤心阴小儿作为特殊人群与成人病理生理有所不同，其肝常有余，即生理上为纯阳之体，生机勃勃，发育旺盛，故为木属性。如《幼科发挥》提及: “肝常有余……此却是本脏之气也，盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”[3]病理上因肝气生发太过，疏泄失职，肝阳上亢，易从阳化热，所谓气有余便是火，从脏腑五行理论论述，肝属木内寄相火，心属火内寄君火，为母子关系，若相火扰动君火，灼伤心阴，阴不敛阳，则阴液失固，热迫汗出。故有“小儿有病则热，热则汗出，此与大人异也”的病机特点[4]。临床症见:自汗盗汗、夜啼易惊、易于外感等，舌红苔薄脉细数。

1.2 治法方药：柔肝养阴，平衡阴阳小儿汗证乃由肝常有余，灼伤心阴所致，故治疗上张进军主任以柔肝养阴、平衡阴阳为大法，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝主入心经，通阳化气；白芍主入肝经，敛阴养血；两药相合，肝心同治，通养结合，调和营卫。张进军主任临证运用并非全部套用原方,而以白芍用量数倍于桂枝,突出了其敛阴和营止汗之功[5]。煅龙骨、煅牡蛎入肝、心经，功能平肝潜阳，镇惊安神，二者相须为用平调阴阳且无敛邪之弊，以收敛阴止汗之用。如岳美中言二药“能摄纳飞越之阳气，收敛簸摇之阴气”[6]。

1.3 典型医案患儿某，男，6岁，2021年10月13日初诊，主诉：自汗、盗汗2年余。患儿平素易感冒，好动不安，动则汗出，入睡后汗出如豆，浸湿衣被，夜啼易惊，纳差体瘦，大便偏干，舌淡苔薄白，脉弦缓。中医诊断：汗证(肝阳上亢，肺脾不足证)。处方：桂枝5 g,炒白芍10 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,黄芪10 g,防风6 g,白术10 g,浮小麦15 g,陈皮6 g,鸡内金10 g,五谷虫3 g,甘草6 g。7剂，水煎服，一日1剂，早晚各1次。2021年10月20日复诊，患儿夜间汗出明显减少，食欲增加，予初诊方再投7剂，同时辅以琥珀粉每晚临睡前外敷脐中，治疗后患儿诸症悉平。

按：本案乃由小儿肝常有余，灼伤心阴；生发太过，肺脾相对不足，卫表不固以致自汗盗汗，治以柔肝养阴，健脾固卫为法。方选桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减。前方平肝潜阳，收敛止汗，奉养于心[7]。后方益气健脾，固表止汗，对于本方张进军主任临证重用防风，因防风除疏风邪外还可散肝郁、顺肝用，与陈皮、白芍、白术相伍又寓有痛泻要方之意，功在扶土抑木。因患儿存在脾常不足的特点，以陈皮、鸡内金、五谷虫醒脾和胃，尤其五谷虫为张进军主任所擅用，该药消积导滞之力非它药所能及，且能开胃健脾，使患儿食欲大增，《本草纲目》云其“治小儿诸疳积、疳疮、热病谵妄”[8]。又因小儿服药不便，依从性较差，故二诊巧用琥珀粉敷脐，该药入心、肝经，具有镇惊安神、宁心止汗之效，外敷神阙，可使药力浸润于下[9]。诸药配伍从肝养心，兼顾肺脾而收功。

2 胖人汗证

2.1 病因病机：肝郁脾虚，心阳不振胖者多郁，研究表明，肥胖患者中焦虑、抑郁、进食障碍三种心理表现的发生率显高于常人[10]。郁即郁结、郁滞之意，气先为病，首责于肝脏。肝气郁结，疏泄失调，以致木郁土壅，脾胃运化不及，水谷精微失于输布，化为痰浊膏脂，形成肥胖[11]。又肥人多痰湿，水湿痰饮，上扰于心，阻滞阳气的运行，心阳不振，则失固摄之能，津液代谢失常，故动则汗出。正如《医宗必读》中曰“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗”。症见形体肥胖、动则汗出，身重乏力、脘腹胀满、便溏不爽、舌红苔白腻脉沉等。

2.2 治法方药：疏肝健脾，温通心阳考之肥人汗证乃由肝郁脾虚，痰浊上扰于心，心阳不振所致，故张进军主任治以疏肝健脾，温通心阳为法，祛痰化湿则需贯穿始终。方用痛泻要方合苓桂术甘汤加减。前方抑肝扶脾，方中白芍缓肝气而柔肝，养肝体以配阳，故《本草备要》称其可“泻肝实，安脾肺”。防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为疏肝理脾之要药，白术燥湿健脾，陈皮行气理气、燥湿和胃，四药合用泻肝散肝、健脾醒脾[12]。后方为温阳利水，实为桂枝甘草汤加茯苓、白术组成，桂枝甘草汤温振心阳，《伤寒论》言“发汗过多,其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”[13]，明确本方通过振奋心阳而达止汗之功。茯苓、白术配伍为治中焦水湿痰饮经典组合，与桂枝甘草相伍通阳利湿，汗出得止[14]。两方相合，疏肝健脾，祛痰化湿，温通心阳，而达肝心通养以止汗之功。

2.3 典型医案

刘某，男，28 岁。2021年12月6日初诊，主诉: 头胸部汗多1月余。现病史: 患者形体肥胖，身高172 cm，体重100 kg，BMI 33.8 kg/m2,近1月反复出现自汗盗汗，以头胸部为主，运动后大汗淋漓，汗出肢冷，伴有心慌胸闷，面红油腻，全身乏力，大便不成形，睡眠打鼾，舌体胖大，苔黄厚腻黏，脉沉滑数。中医诊断：汗证(肝郁脾虚证)。处方：炒白芍30 g,防风10 g,陈皮10 g,炒白术10 g,茯苓30 g,桂枝6 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,石菖蒲10 g,黄连5 g,竹茹10 g,煨葛根25 g,甘草6 g。14剂，水煎服，一日1剂，2次分服。2021年12月20日复诊，患者诉汗出、乏力明显好转，体重下降2 kg，予初诊方去石菖蒲、黄连，继服7剂，后患者汗止病愈。

按：本案是肥胖患者肝郁脾虚，心阳不振所致汗证，以疏肝健脾、温通心阳为大法。方选痛泻要方合苓桂术甘汤加减。前方泻肝之实，补脾之虚，扶土抑木；后方上温心阳，中健脾胃，下利水湿。加煅龙牡固涩止汗，石菖蒲开窍豁痰、宁心安神，《本草撮要》称其“功专升发心阳。”黄连泻心肝火，竹茹清化热痰，煨葛根升阳止泻，全方土中泻木、淡渗利水、温阳化饮而起敛汗减重之用。二诊诸症悉减，稍事更删，继服前方。

3 围绝经期汗证

3.1 病因病机：天癸渐竭，心肝血虚潮热汗出是围绝经期妇女常见症状。张进军主任认为其病机在于心肝血虚，阴阳失衡。《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也”[15]。因女子绝经前后，太冲脉衰，天癸逐渐耗竭，血海亏虚，使精血无以化生，肝藏血而无源，无以调节血液充于脉道以致心血虚，心失所养。肝体(藏血)受损，肝用(疏泄)失调，故绝经前后女性情志易于郁结，化热伤阴，终至阴血亏虚无以敛阳，相火沸腾，肝阳上亢，阴阳失衡。临床症见：潮热汗出，失眠多梦，月经不规则等，舌暗红苔薄脉弦。

3.2 治法方药：调肝养心，养血安神对于女性围绝经期天癸渐竭、心肝血虚的汗证，张进军主任治以调肝养心，养血安神为主，方以一贯煎合酸枣仁汤最为切体。前方中重用生地黄主入心肝经，养心阴清热血，与滋养肝肾之阴血的枸杞子相互配伍能滋肾水以养肝体，北沙参、麦冬入肺胃经，养金水以制木用，当归活血养血以养肝体，川楝子疏肝解郁以顺肝用。六药联用恰适肝体阴而用阳之性，共奏疏肝气而不伤阴血，养阴血而不遏制肝气之效[16]。后方中重用酸枣仁主入心肝经，养心阴，益肝血，有宁心除烦，安神敛汗，安和五脏之效，故能从肝养心，肝心兼顾，起到枢纽串联作用。川芎辛散独入肝经，上行头面，下行血海，通达气血。甘草缓急和中，茯苓健脾安神，知母清心除烦[17]。前方为滋阴疏肝，后方为养心安神，合用肝心通养而收敛汗之功。

3.3 典型医案张某，女，48岁，2021年5月31日初诊。主诉：阵发性潮热汗出1年余。刻症：潮热汗多，夜间尤甚，情绪急躁时加重，面色潮红，心悸焦虑，形体偏胖，时有腰膝酸软，已绝经1年，眠浅易醒，大便干燥难解，2～3天一行，舌红苔薄，脉弦。中医诊断：汗证(阴虚阳浮证)。处方：生地黄20 g,北沙参20 g,麦冬15 g,当归10 g,川楝子10 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,碧桃干30 g,酸枣仁30 g,川芎10 g,知母10 g,茯苓10 g,桃仁9 g,苦杏仁9 g,甘草6 g。14剂，每日1剂，早晚各1次，水煎服。2021年6月14日二诊：患者潮热汗出缓解，便秘好转，但仍手足心微微汗出。考虑其为长期心肝血虚，需改为小方久服巩固治疗，以善其后。处方：槐花30 g，炒桑叶15 g，碧桃干30 g。三味药煎水代茶频饮，30剂，一日1剂。

按：本案系心肝血虚、阴虚阳浮所致围绝经期妇女汗证，治以调肝养心，养血安神。方选一贯煎合酸枣仁汤加减。前方滋水涵木使肝体得养，肝用自如；后方养心益肝，养血安神。临诊并酌情配伍煅龙骨、煅牡蛎等平肝潜阳、从肝养心；足量碧桃干宁心敛汗；血虚津亏，肠燥秘结，故用桃仁、苦杏仁润肠通便；两方配伍肝心同治，潜阳和阴而汗自敛。更年期妇女长期心肝血虚，止汗乃非一日之功，需缓以图之，槐花清心泻肝，碧桃干宁心敛汗，炒桑叶清肝热、抑肝阳、止盗汗。三者煎水代茶饮，肝心同治，疗效颇佳。

4 年老体虚汗证

4.1 病因病机：肝失疏泄，心脉瘀阻老年患者多有几种基础疾病(如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等)，加之年老体衰，脏腑功能衰退，故年老体虚者肝肾阴亏为其常态。肝体受损，肝用不及，疏泄失职，导致肝气郁结，气机阻滞。另一方面，心主血脉，气行则血行，血的运行除了以心为动力外，有赖于肝气的疏泄。若肝失疏泄，则气血运行不畅，久之宛陈堆积，则致胸中气滞血瘀，汗出异常。临床症见：自汗盗汗、胸闷憋气，动则益甚，心烦失眠、大便偏干等，舌暗苔偏腻，脉弦涩。

4.2 治法方药：疏肝解郁，养心通络由肝失疏泄，心脉瘀阻所致的年老体虚患者汗出，张进军主任治以疏肝解郁，养心通络为法，方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤乃由四逆散合桃红四物汤加牛膝、桔梗组成。四逆散行气疏肝解郁，桃红四物汤养血活血化瘀，两方相合，肝心通养。牛膝主降引血下行，桔梗主升引药上行，两者一升一降，贯通上下气血，使血活气行，气血同治，汗证自消[18]。正如王清任《医林改错》所言“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”[19]生脉饮为益气养阴敛汗的代表方，人参大补元气，麦冬养阴清热，五味子酸收止汗，三药合用，使脉气得充，汗出自止。

4.3 典型医案李某，男，74岁，2021年7月18日初诊，素有糖尿病、高血压、冠心病病史，服用降糖、降压、抗凝等药物，指标尚稳。但神疲乏力，频频汗出，动则尤甚，情绪急躁易怒，时有胸闷憋气感，心烦失眠，纳可，大便偏干，舌暗苔腻微黄，脉弦涩。中医诊断：汗证(气滞血瘀证)。处方：桃仁9 g,红花 10 g,生地 20 g,赤芍 10 g,川芎 10 g,牛膝 15 g,桔梗 10 g, 柴胡 10 g,北沙参20 g,麦冬15g，五味子10g，煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,远志10 g,酸枣仁25 g,甘草6 g。14剂，水煎服，一日1剂，分 2次温服。2021年8月2日二诊出汗明显减少,诸症好转，但有口苦心烦，考之乃由相火沸腾使然，故于初诊方中加用龙胆草6 g清泻相火，7剂后汗出大减，仅在稍活动后有汗，嘱继服中药以巩固。

按：本案患者乃高龄，基础疾病较多的患者，平素情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，心脉瘀阻，气滞血瘀故汗出异常。心肾不交，故心烦失眠，但心肾不交乃由胸中气滞血瘀产生格拒，水火不能相济所致。故治以行气活血，调肝养心为大法，方以血府逐瘀汤合生脉饮加减。前方既解血分之瘀阻又行气分之郁滞，祛瘀而生新血，活血而不耗血，使“血府”之瘀血去而气机条畅，以通为主[20-21]。后方益气养阴，脉气得充，汗止阴存，补养为要。两方合用，养中寓通，通中有养，取效快捷。但临床非原方套用，张进军主任多将北沙参代替人参以增强养阴之功，四物只取生地、芍药、川芎三物。加用酸枣仁从肝养心，远志化痰安神，煅龙牡平肝潜阳，收敛止汗。全方合用体现“肝心通养、调和气血”的思想。