新型冠状病毒感染相关暴发性心肌炎一例

周萍，关敬元，翟玫，梁琳，庄晓峰，赵雪梅，田鹏超，陈雨意，黄燕，王昊，王红月，杨凯，韩慧侨，刘慧慧，张宇辉，张健

1 临床资料

患者，男性，17 岁。因“发热5 天，气短1 天”收住中国医学科学院阜外医院心力衰竭重症监护病房。入院前5 天患者出现高热，最高体温40.5℃，自测新型冠状病毒抗原阳性。入院前1 天出现胸闷、气短，最低血压70/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往体健。入院查体：神志清，精神烦躁，皮肤湿冷，血压66/32 mmHg，心率122 次/min，呼吸30次/min，双肺可闻及湿性啰音，心音低钝，奔马律。入院后完善检查：（1）心脏方面：心肌损伤标志物：N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）＞30 000 pg/ml，肌酸激酶（CK）1 075 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）23.30 ng/ml，高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）14.49 ng/ml，高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）3.21 ng/ml，D 二聚体3.9 mg/L（图1A、1B）。心电图提示窦性心动过速，V1～V3导联异常Q 波，ST 段抬高（图2）；超声心动图提示左心房前后径（LAD）39 mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）53 mm，左心室射血分数（LVEF）30%，二尖瓣血流频谱舒张早期峰值速度（E）/组织多普勒二尖瓣环舒张早期峰值速度（e’）为13，室壁运动异常。心脏磁共振成像（CMR）（入院后第7 天）提示：T2 压脂序列显示左心室心肌呈稍高信号，心肌T1 值（1 250～1 450 ms）及T2 值（44～48 ms）均增高，以室间隔为著，心肌水肿符合急性心肌炎改变，延迟扫描未见明显异常强化（图3）。冠状动脉CT 未见明确冠状动脉狭窄病变，静息心肌灌注显像未见血流灌注异常。入院后次日行心内膜心肌活检（EMB）提示心肌间质水肿，弥漫少量和局灶大量淋巴单核细胞浸润（＞14 个/mm2），伴心肌损伤，局灶明显坏死伴早期肉芽组织增生，未见明显纤维化、多核巨细胞及肉芽肿改变，CD3（+），CD68（+），结果符合活动性淋巴细胞性心肌炎；电镜结果提示心肌及血管内皮细胞核内及胞质内未见病毒颗粒（图4）。（2）感染方面：咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，核酸Ct 值16.446（图1C）；白细胞计数11.14×109/L，中性粒细胞绝对值（NEU）8.55×109/L，淋巴细胞绝对值1.84×109/L，淋巴细胞比例16.5%，降钙素原（PCT）10.67 ng/ml，C 反应蛋白 72.3 mg/L，血沉17 mm/h，淋巴细胞亚群：T 淋巴细胞（CD3+）绝对值 270×106/L，CD4+T 细胞绝对值98×106/L，CD8+T 细胞绝对值180×106/L，CD4/CD8 比值 0.54，NK 细胞绝对值9×106/L；（3）呼吸系统方面：血气分析：pH 7.44，PaCO228 mmHg，PaO242 mmHg，SaO280%，实际碳酸氢根浓度19 mmol/L，乳酸5.1 mmol/L；X 线胸片：双肺多发斑片、实变影（图5）。（4）肝肾功能方面：K+5.4 mmol/L，Na+122 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）1 088 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）929 U/L（图1B），胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶正常；血肌酐（Scr）107 μmol/L，乳酸脱氢酶805 IU/L。（5）自身免疫系统方面：抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）185 AU/ml，抗双链DNA 抗体185 IU/ml，抗SSA 抗体138 AU/ml，余正常。

图1 患者住院期间临床指标的变化

图2 患者入院后心电图的动态演变过程，V1～V3 导联ST 段抬高逐渐回落、恢复

图3 患者心脏磁共振成像检查结果

图4 患者心内膜心肌活检结果

图5 患者入院后X 线胸片的变化情况

结合以上病史，患者青年男性，无基础病史，新型冠状病毒感染的前驱症状后第5 天迅速出现心原性休克，合并呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能不全，诊断考虑“新型冠状病毒感染相关暴发性心肌炎、多器官功能衰竭”。

治疗措施包括：（1）生命支持治疗：紧急植入主动脉内球囊反搏（IABP），持续血管活性药物泵入，呼吸机辅助通气等措施进行循环、呼吸支持。（2）暴发性心肌炎治疗：综合患者EMB 结果及病毒感染情况，予以甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）2 mg/kg 每天1次静滴5天，之后改为泼尼松1 mg/kg每天1次口服，并根据患者情况逐渐减量，丙种免疫球蛋白20 g 每天1 次静滴5 天，调节免疫，辅以维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪等营养心肌；根据血压、心率情况逐步加用β 受体阻滞剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、螺内酯改善心肌重构。（3）抗新型冠状病毒感染治疗：以奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）抗病毒，辅以头孢哌酮钠舒巴坦联合替考拉宁经验性抗细菌感染治疗。（4）多器官功能衰竭：利尿改善心力衰竭淤血，纠正肝功能衰竭及急性肾损伤等对症治疗。

治疗效果及转归：（1）血流动力学方面：循环逐渐稳定，入院后第6 天撤除IABP、呼吸机；（2）心脏损伤逐步恢复：心肌损伤标志物、LVEF 逐步恢复至正常、心电图异常逐渐恢复（图1A、1C、图2）；（3）感染控制：新型冠状病毒核酸Ct 值逐渐升高，入院后第5 天转阴，炎症指标逐渐恢复，X 线胸片示双肺渗出逐渐吸收（图5），胸部CT 恢复正常；（4）多器官功能改善：氧合逐渐改善，肝酶及血肌酐逐渐下降；（5）免疫状态改善：自身免疫抗体抗体滴度较前下降。本研究已获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（项目编号：2018-1041）。

2 讨论

本例患者为青年男性，新型冠状病毒感染后5天出现心力衰竭症状，心肌损伤标志物升高，超声心动图提示心功能明显下降，心电图为心肌缺血表现，冠状动脉CT 排除冠状动脉病变，CMR 可见心肌水肿，EMB 提示活动性淋巴细胞心肌炎。依据2022 年美国心脏病学会（ACC）专家共识[1]，新型冠状病毒相关心肌炎可分为可能的，极为可能的和明确的。明确的心肌炎有急性心肌炎的临床表现，心肌损伤标志物升高，心电图和（或）超声心动图异常，严重急性呼吸综合征冠状病毒2 型（SARS-CoV-2）感染同时具有CMR 和（或）活检显示活动性心肌炎。本病例可明确诊断为新型冠状病毒感染相关暴发性心肌炎，给予IABP、呼吸机、血管活性药物进行生命支持，糖皮质激素、免疫球蛋白调节暴发性心肌炎的免疫状态，Paxlovid 治疗新型冠状病毒感染，抗菌药物经验性抗感染，应用指南指导的药物治疗改善心肌重构，纠正肝功能衰竭等对症支持治疗后效果满意，患者转归良好。对于严重的全身炎症反应综合征，可选用大剂量静脉输注免疫球蛋白，丙种球蛋白有严格应用条件，仅限于医师根据患者疾病指征下使用，普通人群使用并无特效，且还有潜在风险，不建议作为预防病毒感染的常规手段。本例仅考虑为全身炎症反应综合征以及引起暴发性心肌炎时使用，不推荐常规使用。

流行病学调查结果显示[2]，新型冠状病毒感染患者中，急性心肌炎的发病率为2.4‰～4.1‰，中位年龄为38 岁，大多数不合并肺炎且常伴有血流动力学不稳定，120 天死亡率为6.6%，其中39%为暴发性心肌炎且需要机械循环支持（MCS）。目前新型冠状病毒感染后发生心肌炎发生机制尚不完全明确，考虑有如下可能[1-2]：（1）病毒通过刺突蛋白与血管紧张素转换酶（ACE）-2 结合进入心肌细胞直接造成心肌损害；（2）由于感染引起的全身炎症反应综合征和细胞因子风暴间接导致内皮功能障碍；（3）微血管血栓；（4）心肌缺血；（5）低氧血症和氧供需不匹配；（6）肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感神经激活等诸多机制。

EMB 发现心肌炎症浸润、冠状病毒颗粒或检测到心肌组织病毒复制是新型冠状病毒相关心肌炎诊断的金标准[3]。对于可疑新型冠状病毒相关心肌炎患者，有条件时尽早行EMB，病理结果有助于明确诊断、评估病情及指导治疗。既往研究报道，接受尸检的25%～50%的新型冠状病毒肺炎患者的心肌中可检测到SARS-CoV-2 mRNA，但病毒主要存在于周细胞和内皮下，而不是心肌细胞中，也鲜有弥漫性淋巴细胞性心肌炎或融合性心肌细胞坏死[1]。本例患者EMB 病理提示活动性淋巴细胞性心肌炎，但电镜未见病毒颗粒，这可能与EMB 取材有限相关。

2022 年ACC 专家共识中推荐新型冠状病毒相关暴发性心肌炎患者在一般治疗基础上及时进行抗感染、抗病毒、免疫调节（糖皮质激素）治疗及MCS 等生命支持治疗[1]，并且应在出院前开始给予指南指导的药物治疗[4-5]，后续在门诊适当调整剂量。Paxlovid 是一种3C 样蛋白酶抑制剂，通过抑制SARS-CoV-2 病毒复制发挥抗病毒作用[6]。本例患者入院时明确存在新型冠状病毒感染，且核酸Ct 值较低（16.446），体内病毒载量较高。虽然入院时肝功能异常，但考虑为心力衰竭所致，故综合判断后决定在密切监测下积极给予Paxlovid 抗病毒治疗，这也是中国医学科学院阜外医院首次在新型冠状病毒导致的暴发性心肌炎患者中使用Paxlovid。综合治疗后患者病毒载量明显下降（核酸Ct 值逐渐升高），随着心力衰竭改善后肝功能逐渐改善，未出现相关肝肾不良反应。

该患者存在免疫系统疾病家族史，父亲因系统性红斑狼疮于51 岁时去世，但患者既往未发现相关表现及检查异常，入院时ANA 等抗体阳性。既往研究显示新型冠状病毒感染急性期有一半以上的患者伴随ANA 抗体阳性[7]。鉴于新型冠状病毒感染可能会诱发潜在的免疫系统疾病，因此对于该患者的自身免疫疾病方面同样需要给予关注和相应免疫抑制治疗。

对于SARS-CoV-2 感染导致的暴发性心肌炎患者，应该尽早识别并制定积极的综合管理计划，包括MCS、对因治疗和对症治疗等。同时，对于所有新型冠状病毒相关心肌炎患者，均应在出院后3～6 个月内控制体育锻炼、避免剧烈活动，并进行随访监测（如心电图、超声心动图、动态心电图和CMR）[3]。密切随访有助于判断患者心功能和全身炎症反应的恢复情况、指导心力衰竭的管理以及评估患者的预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突