某大型三甲医院临床医师输血告知义务履行情况的现况调查

伍 莉，张 鹏，夏文军，文爱清，郑文红，何海燕△

(1.陆军特色医学中心护理部，重庆 400042；2.陆军特色医学中心重症医学科，重庆 400042；3.陆军特色医学中心输血科，重庆 400042；4.陆军军医大学职业教育中心，重庆 400042)

输血作为抢救及治疗的重要手段，在临床中被广泛应用，《临床输血技术规范》第六条明确规定医疗机构决定给患者输血治疗前经治医师应向患者或家属履行输血相关知识的告知义务，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字[1]。医护人员较好地履行输血告知义务，让患者或家属充分知晓输血风险和利弊，积极主动参与输血决策，从而有利于提高输血质量，减少医疗纠纷。英国有输血知情同意相关指南，并于2014年开展了临床审核，即观察输血知情同意的医疗实践并与指南比较，为持续改进提供依据，有力地促进了该国输血知情同意质量的提升[2]。中国有输血知情同意制度和标准，但缺乏对该制度医疗实践的相关数据。基于医师高质量履行输血告知是医疗机构在该制度执行中的关键环节之一。因此，本研究采用现况调查方法，对临床医师输血告知义务履行情况进行了调查和分析，旨在为持续性改进输血知情同意的医疗实践提供科学依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2019年4月1日至6月30日在某三甲医院临床科室工作的144名医师作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)具有医师执业资格，且单独分管患者的临床医师；(2)2019年4月1日至6月30日至少独立进行过1次红细胞输血医嘱者。

1.1.3排除标准 (1)未参与医患输血告知沟通者；(2)填写信息不完整者。

1.2方法

1.2.1调查问卷和标准 参考英国开展的输血审核中关于医师履行输血知情同意告知调查问卷条目，结合国家输血行业指南、输血知情同意书等由输血科和临床主要用血科室专家共同讨论制定调查表，主要内容：(1)基本信息，即一般资料，包括科室、年龄、性别、专业技术职务、工作年限等；(2)临床医师对输血告知义务的履行情况；(3)医师输血知识的获得途径。经预调查、修订后正式实施。临床医师应该对输血告知义务的履行条目(包括告知患者输血原因、输血方式、输血风险、输血替代治疗等15条，该条目由输血专家依据输血知情同意书和《临床输血技术规范》等，结合临床输血实践等综合确定)进行预调查，结果显示具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.877，重测信度为0.861。经专家组讨论确定，对调查表中临床医师输血告知义务履行情况部分的15个条目进行评分，每个条目按要求进行履行计1分，未履行计0分，≥10分为履行告知义务较好，<10分为履行告知义务较差。144名医师中履行告知较好94名，履行告知较差50名。

1.2.2调查方法及质量控制 调查人员均为本科学历，在参加统一培训后携带装载电子调查表的iPad到相关临床科室进行调查的组织和实施。通过科室组织集中研究对象，由调查人员统一讲解本研究目的和意义及注意事项等，由研究对象独立完成，对条目及其选项理解存在疑问时调查人员仅限于读出问题，不提供更多解释，以减少调查人员的解释影响医师的回答情况。研究对象提交问卷后调查人员及时核查信息填写完整情况并给予完善。有效问卷率为100%。

2 结 果

2.1一般资料 144名医师涵盖创伤外科[21.53%(31/144)]、关节四肢外科[15.97%(23/144)]、妇科[11.81%(17/144)]、消化内科[11.81%(17/144)]和肝胆外科[10.42%(15/144)]等14个临床用血科室；其中男104名(72.22%)，女40名(27.78%)。见表1。

表1 144名医师一般资料[n(%)]

2.2输血告知义务履行情况 144名医师均知晓有履行输血告知义务，73.61%(106/144)的医师履行输血告知的时间大于或等于5 min；经医师告知，75.00%(108/144)的患者疑问得到解决。有87.50%(126/144)的医师在完成告知义务后即刻进行了输血知情同意书签字，而只有少部分医师[12.50%(18/144)]在输血前让患者签署了输血知情同意书。医师对各输血知情条目履行告知的比例存在明显差异，告知比例最低的前5位条目分别为13、4、10、6、8。见表2。

表2 医师履行输血知情条目告知情况(n=144)

2.3不同特征医师输血告知义务履行情况 34.72%(50/144)的医师履行输血告知义务较差；不同科室、年龄段、性别、专业技术职务、工作年限的医师中履行输血告知义务较好与较差比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；在临床实践中接受过至少1次输血培训的112名医师中履行告知义务较好比例[76.79%(86/112)]明显高于未接受输血培训者[36.36%(8/22)]，差异有统计学意义(χ2=9.578，P=0.002)。

2.4二元logistic回归模型分析 参加培训的医师中履行告知义务好的比例是未培训者的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)。见表3。

表3 二元logistic回归模型分析

3 讨 论

我国输血相关管理规定明确提出，医师具有对输血治疗知情的告知义务，但缺乏具体实施方法、内容和标准，因此，医师在履行告知义务的临床实践中存在较大差异[1，3]，缺乏关于输血告知义务履行的实际情况相关基线数据，不利于我国输血知情同意审核工作的有效开展。为此，本研究以具有一定代表性的三甲医院作为研究现场，采用规范调查工具，纳入3个月内全部至少开具1次输血医嘱且与患者进行输血前沟通的医师进行了调查，获得了医师履行输血告知义务的现状及其影响相关因素。本研究选取的研究对象具有一定代表性，且组织和实施进行了良好的质量控制，保证了研究结果的真实、可靠，可为后续深入研究及开展输血告知义务履行培训、促进输血质量和安全等措施的提出和实施提供科学依据，具有一定的临床价值和意义。

本研究结果显示，尽管144名医师均知晓应该按《医疗机构临床用血管理办法》履行输血告知义务，且有73.61%的医师与患者沟通达5 min及以上，但在应告知的条目(15条)中仅5个条目的告知比例达90.00%以上，有9个条目告知比例低于80.00%，其中4个条目告知比例小于或等于50.00%；同时，约1/3患者在医师告知后仍未能有效解决其输血相关疑问。提示医师在履行输血告知义务时存在明显告知不全的现象，未能有效达到预期效果。推测可能原因：(1)沟通时间有限，沟通效率不高，临床医师日常工作较忙，约1/3的医师与患者沟通时间不足5 min，同时患者及家属的知识结构、理解能力有差异，导致在较短时间内较难理解相关问题，出现约1/3的患者疑问得不到有效解答；(2)临床医师对输血告知义务履行的重视程度不够，存在根据患者实际情况选择主要条目进行告知的情况；(3)部分临床医师对少见的输血相关知识和内容熟悉程度有差异，对少见的输血相关条目[4-7]告知比例明显偏低，如条目4、10的告知比例均低于50.00%；值得重视的是，我国《献血者健康检查要求》明确规定，近1年内曾经输注过全血及血液成分者暂不能献血，但仅31.94%的临床医师告知患者接受输血后1年内不能献血，推测与临床医师未接受相关知识教育或重视程度不够等有关。事实上，部分未能很好地履行告知的条目对医疗安全和医患关系存在较大隐患，临床医师不仅需履行输血知情同意、履行告知义务，同时，强调要实现告知内容的全面性，以确保患者在全面、科学认知的情况下有效参与输血决策，减少医患矛盾[8-9]。

履行输血告知义务较差者占34.72%(50/144)，提示整体履行输血告知义务质量尚有待于进一步提高。是否参加输血培训是影响履行输血告知义务质量的独立相关因素，参加培训[包括集体授课和(或)参加过网络授课等]的医师中实现履行告知义务较好比例是未接受培训医师的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)，提示培训是提高履行告知义务质量的重要措施，与KAVAKLIOGLU等[7]的研究结果类似，进一步对医护人员进行输血知识和相关政策的系统学习、加强在职训练对保证患者安全和减少医疗纠纷均具有重要作用。

由于我国大多数医学院校没有专门的输血专业课程，在职教育培训(包括输血专业知识讲座、政策宣讲、学术会议和网络授课等形式)是临床医师获取输血相关专业知识和政策的主要途径，医师对输血专业知识的掌握程度和对相关政策的理解和执行决定着其履行输血告知内容的系统性、准确性，对提升履行输血告知义务质量至关重要。目前，尽管各医院也意识到输血培训的重要性，但缺乏系统性和针对性[10～12]。本研究结果显示，不同科室、不同特征研究对象可能对相关知识的需求存在差异，部分履行较差的条目应作为重点培训内容；同时，黄琼[13]对同地区患者进行的调查结果显示，37.7%的患者认为不容易理解医务人员的告知内容，提示还应将医师沟通技能的培训列为培训内容之一；鉴于各科室用血量和种类存在差异，可通过临床科室与输血科多学科协作，针对科室用血情况制定相应的培训内容、培训计划并系统实施，以加强临床医师对输血相关专业知识和政策掌握[14-17]，进而使临床医师能更加有效地履行告知义务。

鉴于本研究选取的研究对象来自单中心，且相关因素不够齐全，同时，各地区、各级医院及其医师组成存在较大差异，本研究结果仍需进一步开展多中心、大样本量研究，以更全面地了解当前输血告知义务履行现状及其相关因素，为提高履行输血告知义务质量相关措施的制定和组织实施奠定基础和提供科学依据。