限时饮食对超重/肥胖人群干预效果的Meta分析

朱萍，毕钰，卢元峰，张爱华

(山东第一医科大学暨山东省医学科学院 护理学院，山东 泰安 271016)

目前，超重和肥胖的患病率急剧增加，已被认为是重大的全球公共卫生问题。肥胖已被世界卫生组织定义为慢性复发性疾病[1]，在我国50%以上的成年人都存在超重或肥胖[2]。肥胖是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病和部分癌症等慢性非传染性疾病的主要危险因素，会导致居民卫生保健成本增加，社会医疗体系负担加重[3]。通过饮食来限制每日热量是肥胖指南推荐的主要减肥策略，但人们难以坚持，故坚持饮食减肥仍然是个挑战[4]。因此，确定替代和可行的减肥饮食干预措施是公共卫生优先事项。限时饮食(time restricted eating，TRE)[5]是间歇性的禁食方案，它将每日进食时间窗口缩小至4～12 h，将夜间禁食时间延长至12～20 h,且允许在进食窗口随意进食，这种减肥策略简单易行且依从性高。但关于TRE对超重/肥胖人群的干预效果目前尚有争论。因此，本研究旨在评估TRE对超重/肥胖人群的干预效果，为制定相关人群的饮食护理方案提供证据。

1 对象和方法

1.1 检索策略 两名研究者独立检索 PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库(Sino Med)、知网、万方、维普等数据库中限时饮食应用于超重/肥胖人群的随机对照试验，英文检索词包括time restricted feeding or time restricted eating、overweight、obesity等，中文检索词包括限时饮食或限时喂养、肥胖、超重等。检索时限为建库到2022年7月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究对象：体质量指数(body mass index，BMI)≥24 kg/m2；年龄≥18岁；不服用减肥、降脂或降血糖药物等；(3)干预措施：干预组采用限时饮食，对照组采用常规饮食；(4)主要结局指标：体重；次要结局指标：血压、血脂、空腹血糖等。

1.2.2 排除标准 (1)重复发表；(2)非随机对照研究；(3)数据不符合要求或无法转化达到要求的文献；(4)无法获取全文；(5)偏倚风险高。

1.3 文献质量评价 根据Cochrane系统评价手册Version5.1.0[6]推荐的RCT偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。全满足标准为 A 级；部分满足标准为 B 级；完全不满足标准为 C 级。由两名研究者独立评价，交叉核对结果意见不一致时由第3名研究者仲裁。

1.4 文献提取方法 对纳入文献进行资料提取，提取内容包括纳入研究的第一作者及年份、样本量、干预方法及结局指标。

1.5 资料分析方法 利用Revman 5.3软件，对于连续性变量，如测量工具相同，则采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)，并以95%CI表示，根据c2检验和I2确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%，各研究间无明显异质性，选择固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，各研究间异质性较大，选择随机效应模型。当异质性较敏感时采用敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献672篇，其中中文29篇，外文643篇。剔除重复文献347篇；阅读文摘删除后，获得37篇；通过阅读全文，剔除29篇文献后，最终纳入8篇。

2.2 文献的一般情况及质量评价 8篇文献[7-14],共有440例参与者。其中，干预组218例、对照组222例。纳入文献的一般情况及质量评价见表1。

表1 文献的一般情况及质量评价

2.3 TRE对超重/肥胖人群干预效果的Meta分析

2.3.1 TRE对超重/肥胖人群体重的效果 8项研究[7-14]评估TRE对超重/肥胖人群体重的影响，I2<50%，采用固定效应模型。干预组体重较对照组下降[MD=-2.95，95%CI(-4.36～-1.53)，P<0.001]。

2.3.2 TRE对超重/肥胖人群血压的影响 6项研究[7-9,11-13]评估TRE对超重/肥胖人群血压的影响，I2<50%，采用固定效应模型分析。TRE对超重/肥胖人群收缩压[MD=-3.15，95%CI(-4.82～-1.49)，P<0.001]和舒张压 [MD=-2.80，95%CI(-4.80～-1.53)，P<0.001]干预均有效。

2.3.3 TRE对超重/肥胖人群空腹血糖的效果 4项研究[7-9,12]评估TRE对超重/肥胖人群空腹血糖的影响，I2=36%，采用固定效应模型分析。TRE对超重/肥胖人群空腹血糖[MD=-4.71，95%CI(-5.80～-3.62)，P<0.001]干预有效。

2.3.4 TRE对超重/肥胖人群血脂的效果 5项研究[7,8,11-13]评估TRE对超重/肥胖人群低密度脂蛋白的影响，TRE对低密度脂蛋白 [MD=-0.03，95%CI(-0.18～0.12)，P=0.68]干预无效果。6项研究[7-9,11-13]评估TRE对超重/肥胖人群高密度脂蛋白的影响，I2=52%异质性较大，进行敏感性分析，发现异质性主要来源于Gabel[7]的研究，剔除该研究，I2<50%采用固定效应模型分析。TRE对高密度脂蛋白 [MD=0.02，95%CI(-0.05～0.09)，P=0.59]干预无效果。6项研究[7-9,11-13]评估TRE对超重/肥胖人群甘油三脂的影响，I2<50%，采用固定效应模型分析。TRE对超重/肥胖人群甘油三脂[MD=0.07，95%CI(-0.03～0.16)，P=0.18]干预无效。

2.4 敏感性分析 对各结局指标进行敏感性分析，剔除了对合并效应量影响较大的研究，确保了结果的可靠性。

2.5 发表偏移分析 由于本研究纳入文献量低于10篇，因此无法通过漏斗图法检验是否存在发表偏倚，提示可能存在潜在的发表偏倚。

2.6 安全性 本研究纳入文献中没有受试者因饮食问题退出研究，有4项研究[7,11,13-14]的受试者出现一些轻微的不良反应,如头晕，头痛，恶心和腹泻等,但均在干预前期发生，当受试者适应饮食之后不良反应均减轻或消失。

3 讨论

3.1 TRE能有效控制超重/肥胖人群体重 比起体重不足，肥胖增加了不同疾病的死亡率以及多种病症的可能。本研究显示，相较于常规饮食，TRE有效控制了超重/肥胖人群的体重，与Pellegrini等[15]研究结果一致。昼夜节律的破坏是造成肥胖的主要诱因，而TRE正是通过控制进-禁食时间来调整昼夜节律达到减重的目的[16]，此外恢复和维持肠道菌群以及脂肪消耗也是减重的原因[17]。目前，临床上减重标准饮食策略是热量限制(caloric restriction，CR)。最新研究[18]表明，尽管TRE与CR相比干预效果并不显著，但TRE的依从性较高，因此比CR更有利于减肥。而目前有关TRE试验的干预周期均较短，本研究仅有一篇文献[9]干预时长达6个月，因此TRE的长期效果需要更多研究进行验证。此外，临床上医护人员往往对外科住院超重或肥胖患者关注不足，而该部分人群出院后由于饮食结构不合理仍存在营养风险，影响临床结局[19]，提出正确饮食指导是护理人员的临床工作，TRE不需设备和专业知识护理人员较易掌握，可以结合外科患者的实际情况进行TRE的健康宣教及指导。

3.2 TRE能有效降低超重/肥胖人群的血压 高血压是心血管疾病的危险因素之一。本研究显示，TRE对超重/肥胖人群的血压干预有效，与既往研究[20]结果一致。TRE引起血压下降的机制尚不明确，目前有两种常见的解释：一是胰岛素含量的降低引起血压下降，二是TRE将盐摄入量集中到白天，昼夜节律系统上调促进钠离子排出[21-22]。Gabel等[7]指出，一些刺激性的饮品(如茶，咖啡等)可能会引起交感神经兴奋进而影响血压，但TRE并不限制该类饮品，因此结果可能会存在一定的偏倚。此外，尽管纳入文献中血压值选取3次的平均值，但并没有提及测量血压的具体时间，而血压一天波动范围较大，因此合并效应量后结果可能会存在一些偏倚。这也提示我们今后研究过程中，尽量统一测量血压的时间点，确保结果的准确性。

3.3 TRE能有效控制超重/肥胖人群的空腹血糖 空腹血糖是指在隔夜空腹后早餐前的血糖值，是最常用的血糖检测指标[23]。本研究显示，TRE对超重/肥胖人群的空腹血糖干预有效，与Lin等[24]研究结果一致。TRE可以增加胰岛素敏感性，改善β细胞功能，进而改善血糖[25]。受昼夜节律影响，进食窗口的选择会对血糖产生不同影响，何江华等[26]指出，进食窗口在16:00之后对血糖无效果甚至起反效果。一项系统综述[27]表明，TRE的进食窗口在18:00前对空腹血糖的干预有效。这提示医护人员采用TRE时应注意进食窗口的选择，使干预效果达到最大化。

3.4 TRE是否降低超重/肥胖人群的血脂有待进一步验证 血脂是心血管疾病结局的独立预测因素[28]。本研究显示，TRE对超重/肥胖人群的血脂干预无效。目前，临床上关于TRE是否改善超重/肥胖人群血脂的结论尚不一致，在大多数TRE研究中，血脂水平没有出现显著变化[29-30]，最常见解释为TRE通过调整昼夜节律改善体内代谢，而脂质昼夜节律存在广泛的个体变异性，因此对个体产生的效果并不一致[31]，建议今后开展更多研究验证TRE对超重/肥胖人群血脂的效果及机制。

3.5 研究的局限性 首先，大多数纳入的研究样本量小且文献质量均为B级，提示结果可能会有偏倚。其次，大多数研究是在短时间内进行的，导致无法分析TRE对超重/肥胖人群的长期益处。

4 展望与启示

饮食指导是护理人员健康指导的重要组成部分。本研究显示，与常规饮食相比，TRE对超重/肥胖人群的体重，血压和空腹血糖干预有效，且安全性较高。目前，TRE作为一种较新的饮食模式还未受到护理人员的广泛关注，因此护理领域研究者应积极开展相关研究，为护理人员今后对超重/肥胖人群饮食指导提供可靠的科学依据。此外，本次研究的结局指标主要关注于超重/肥胖人群的体重、血压、血脂、血糖等客观指标，今后的研究可以更加关注于超重/肥胖人群的情绪、自我效能、生活质量等主观指标。