脑卒中患者家庭抗逆力影响因素的系统评价

王会娟，徐亚飞，张伟，袁梦洋 ，高雨彤，张会敏，朱丽丽

(1.新乡医学院 护理学院，河南 新乡453000；2.新乡学院 护理学院，河南 新乡453000；3.新乡市中心医院 神经内科，河南 新乡453000)

脑卒中具有较高的致残率及复发率，不仅患者个人自理能力、家庭角色、职业前景受到冲击[1]，照护者也面临着经济负担沉重、照护疲劳、发展剥夺等困境，严重影响患者家庭生活质量[2]。但研究[3]发现，不是所有脑卒中家庭都在逆境面前一蹶不振。在疾病这一压力事件的发生过程中，整个家庭从困难、挫折和不幸中快速恢复过来的能力，称为家庭抗逆力[4]。有调查[5]显示，良好的家庭抗逆力可加速患者身心康复，增加整个家庭对压力源的积极认知，对促进脑卒中患者积极应对卒中事件、回归社会具有重要意义。然而，国内外研究[6-7]显示，影响脑卒中患者家庭抗逆力的因素较多，且结论尚不一致。因此，本研究系统回顾国内外公开发表的有关脑卒中患者家庭抗逆力影响因素的文献，为促进脑卒中患者家庭有效适应提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science等中英文数据库中建库至2021年12月20日发表的关于脑卒中患者家庭抗逆力影响因素的所有文献。采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括：卒中、中风、脑卒中、脑中风、脑血管意外、脑血管中风、脑血管障碍、脑梗塞、脑出血、脑缺血、脑梗死、家庭复原力、家庭抗逆力、家庭弹性、家庭韧性等；英文检索词包括：stroke、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、CVA、cerebral stroke、apoplexy、resilience,psychological、resilience、adaptation、hardiness等，并补充检索纳入文献中的参考文献。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象：符合全国第4届脑血管病诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊的脑卒中患者及其家庭照护者，照护者为长期与患者共同生活的非正式照护者[8]；(2)暴露因素：脑卒中患者家庭抗逆力相关影响因素；(3)结局指标：患者家庭抗逆力现状和影响因素；(4)研究类型：横断面研究。

1.2.2 排除标准 (1)综述、会议摘要、数据不全、无法获得全文类文献；(2)重复发表文献。

1.3 质量评价 采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)建议的横断面研究质量评价标准[9]进行评分，该评价标准共11个条目，分别用“是”“否或不清楚”回答并评分，“是”为1分，“否或不清楚”为0分，总分越高说明文献的质量越高，其中≥ 8分为高质量，4～7 分为中等质量，<4 分为低质量。由2 名研究者对纳入文献独立进行质量评价，意见不一致时咨询第 3 名研究者进行决定。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3和STATA 15.0统计软件。(1)按照结局变量的不同类型提取数据，建立Excel数据库；(2)连续性数据：不同研究使用的家庭抗逆力量表评分标准不同导致得分存在差异，故效应量采用标准化均数差(SMD值)及其 95%可信区间(CI)进行描述，运用Z检验对合并效应量及置信区间进行统计分析；(3)相关系数r：①将某些研究使用Spearman相关分析得出的rs值转化为r；②采用公式[10]换算出Fisher’s Z 值，将Z值和SE输入RevMan 5.3软件，利用倒方差法得出Summary Fisher’sZ，最后换算出Summaryr；(4)通过χ2检验或Q检验判断是否有异质性，检验水准为α=0.1，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型。以P<0.05 或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到文献9302篇；利用 Endnote X9 软件剔除重复后获得文献5821篇；阅读题目和摘要排除文献 5706篇，获得115篇文献进一步阅读全文；阅读全文后排除文献共107篇。最终纳入研究8篇文献。

2.2 文献的一般情况及质量评价 纳入研究的8篇文献中，5篇中文、2篇英文、1篇韩文，均为横断面研究，共纳入脑卒中患者家庭1318例。所有文献质量评价均为6分及以上，总体质量位于中等及以上水平,见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征及质量评价

续表1

2.3 Meta分析结果

2.3.1 脑卒中患者家庭抗逆力现状 有4项研究使用中文版家庭抗逆力量表[7,11-13]，亚组合并显示：家庭抗逆力得分为192.58(190.58,197.58)分；1项研究使用中文版家庭弹性量表简化版[14]，家庭抗逆力得分为99.48(97.97,100.99)分；3项研究采用家庭坚韧性量表[15-17]提取两组有效数据，亚组合并显示：家庭抗逆力得分为46.21(44.97,47.45)分，见图1。

图1 家庭抗逆力现状森林图

2.3.2 脑卒中患者家庭抗逆力的影响因素 8篇文献中提取脑卒中家庭抗逆力影响因素22个，纳入相同影响因素≥2 篇的文章进行合并，最终Meta分析结果显示：患者(卒中类型、是否首次发病、积极与消极应激反应)，照护者(职业状态、积极与消极应激反应)，家庭功能，家庭关系，社会支持是脑卒中患者家庭抗逆力的影响因素(均P<0.05)，见表2、表3。

表2 脑卒中患者家庭抗逆力影响因素的Meta分析结果(连续性数据：

表3 脑卒中患者家庭抗逆力影响因素的Meta分析结果(相关系数r)

续表3

2.4 文献发表偏倚及敏感性分析 由于每个影响因素纳入的研究均不足10篇，因此未做漏斗图分析，将患者性别等11个纳入研究大于2篇的影响因素，进行Egger’s回归分析，结果显示：除医疗保险类型外其余均显示P>0.05，初步判断无明显发表偏倚。应用随机效应模型与固定效应模型分别对纳入的22个影响因素进行分析，结果显示：除患者文化程度、医疗保险类型外,其余20个影响因素合并效应量无明显差异，说明研究结果基本稳定。

3 讨论

本研究发现，脑卒中患者家庭抗逆力位于中等水平[14,18-19]，其中患者与照护者的积极应激反应、良好的家庭功能、家庭关系、社会支持是家庭抗逆力的保护因素，而患者与照护者消极应激反应、患者首发脑卒中及缺血性卒中类型是家庭抗逆力的危险因素。

3.1 脑卒中患者家庭抗逆力的保护因素

3.1.1 患者与照护者的积极应激反应 本研究显示，患者与照护者的积极应激反应对家庭抗逆力有正向预测作用。这与同雪莉[20]关于家庭危机下家庭抗逆力发展应激过程一致。积极应激反应作为家庭调适过程中的重要资源，包括：较强的个体自我效能感，积极应对压力事件与主观幸福感强，能够改善患者与照护者对家庭风险的认知与应对方式，促进家庭适应。

3.1.2 照护者职业状态 脑卒中的疾病特点给其家庭造成了极大的疾病经济负担，包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担[21-22]。本研究结果表明，当患者照护者是全职工作时其家庭抗逆力水平更高，这与李香风等[23]研究发现一致。此外，崔元斌等[24]通过系统评价得出家庭经济收入与照护者负担密切相关，过高的照护负担将会影响照护者心理健康与照护质量。因此，建议院内外医护人员应及时关注患者与照护者心理现况，给予心理疏导，避免其因疾病经济负担过重出现消极应激反应，不利于患者疾病与家庭的恢复进程。

3.1.3 患者家庭功能、家庭关系 Patterson[25]的家庭调整和适应反应模型提出，家庭功能指家庭为其成员和社会履行的重要职能，在面临家庭困境时，高功能性能够促进家庭更好的应对家庭风险。家庭关系是家庭结构与个体主观能动性相互博弈的结果[26]，良好的家庭关系有助于家庭和谐与家庭沟通，提升家庭抵抗逆境的能力。本研究分析发现，患者家庭功能、家庭关系正向预测家庭抗逆力，这与唐雪婷等[27]研究结果一致。因此，护理人员在今后对卒中后患者家庭抗逆力进行干预时，应重点关注患者家庭功能与家庭关系，例如：采用结构式家庭治疗法[28]，首先深入了解卒中对家庭造成的影响；其次家庭成员进行敞开式沟通，增强彼此之间的理解；最后对现有家庭问题进行深入剖析，重新审视和界定，家庭成员应该怎么做来改变个人和整个家庭的问题。

3.1.4 患者家庭的社会支持水平 本研究表明，患者家庭的社会支持水平越高其家庭抗逆力越高。社会支持作为家庭外部优势资源，有效的社会支持能够增强患者正性情感、正性体验，提高患者积极应对的能力，促进家庭抗逆力的发展[29]。同时，社会支持能够作用于家庭照护者的心理健康，调节消极行为模式，增强家庭抗逆力，加快家庭适应[30]。所以，应鼓励患者与照护者个体积极寻求家庭外部支持资源，实现情绪共享，降低消极应激反应。

3.2 脑卒中患者家庭抗逆力的危险因素

3.2.1 患者卒中类型、是否首发 本研究表明，缺血性脑卒中患者家庭抗逆力水平更低，这与传统认为家庭抗逆力水平和患者疾病程度密切相关存在一定争议性[31]，提示患者家庭作为一个整体，其家庭抗逆力水平可能是受多方面的因素综合作用。本研究发现脑卒中患者首次发病时家庭抗逆力较低，但随着疾病的发展，家庭抗逆力逐渐上升，这与叶明明[32]对家庭抗逆力的研究结果相一致。

3.2.2 患者与照护者的消极应激反应 本研究发现，卒中后患者与照护者的消极应激反应得分越高其家庭抗逆力水平越低，这与杨翼霞等[33]研究结果较为一致。脑卒中作为家庭风险事件，卒中后患者极易出现焦虑、抑郁、回避、屈服等应激反应，照护者面临着自我效能感低、照护负担沉重等心理压力[12-14]，这将对家庭抗逆力产生消极作用。因此，建议医护人员对卒中后消极应激反应较高的家庭或个体给予干预，例如：正念认知疗法干预[34]，通过认知教育和正念技巧练习，使患者与照护者能够接纳目前面对的困境，提升情绪管理技能和应对能力。

4 小结

本研究对脑卒中患者家庭抗逆力的影响因素进行系统评价，发现患者家庭抗逆力水平与疾病因素、患者与照护者应激反应、家庭功能、家庭关系和社会支持等密切相关。由于相关研究数量较少，本研究纳入文献均为横断面研究，无队列研究及病例对照研究，建议未来可以对更多高质量、随访时间更长的原始研究进行验证。患者家庭抗逆力水平不仅影响疾病后家庭的适应与恢复进程，同时影响疾病的健康结局与家庭生活质量，因此，院内外医护人员应重视脑卒中患者家庭抗逆力水平，构建多维度干预方案以促进家庭抗逆力的发展。