董氏奇穴结合中药蜡疗治疗血瘀型中风后肩痛的效果观察

陈振明，张琪，穆静，刘益兵

中风又称脑卒中，是指由于脑血管阻塞或突然破裂引起脑组织损伤的一种急性脑血管病。由于发病突然且常伴随昏厥、半身不遂等，因此是内科危急病之一。肩痛是中风后最常见并发症之一，研究显示中风幸存者中30%～65%的患者在中风后6个月内出现肩痛[1]。最近一项研究发现，在中风后72 h内出现严重手臂无力或肩部半脱位的患者在8～10周内出现肩痛的风险显著升高[2]。中风后肩痛如果不及时治疗，不仅会给患者带来极度疼痛，长时间后还会造成关节畸形、肌肉萎缩甚至引起骨质疏松，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。引起中风后肩痛的原因复杂多样，因此对于肩痛的治疗也各不相同，如神经肌肉电刺激[3]、物理疗法[4]、吊带[5]以及中医针灸[6]等，但治疗效果也参差不齐。本研究将董氏奇穴和中药蜡疗相结合治疗血瘀型中风后肩痛患者来观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年1月于郑州市骨科医院就诊并确定为血瘀型中风后肩痛的208例患者为研究对象，采用随机数字表分为两组：研究组和对照组，各104例。研究组男48例，女56例，年龄53～75岁，平均年龄(61±9.3)岁；对照组男47例，女57例，年龄50～75岁，平均年龄(62±

8.9)岁。对照组患者接受董氏奇穴治疗，研究组患者在接受董氏奇穴治疗的基础上结合中药蜡疗。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究过程完全遵循临床实验相关的规范和法规并且通过本医院伦理委员会批准(医科伦审2018年43号)；参与本研究的患者知晓该研究并签署知情同意书。

1.2 选取标准 纳入标准：符合中医《中风病诊断与疗效评定标准》及西医《各类脑血管疾病诊断要点》的中风病诊断标准，并且脑部CT或磁共振成像(MRI)确诊为中风；中风证型符合《中医临床诊疗术语》中关于血瘀型的中医证候诊断标准；中风后肩痛的中医诊断符合《针灸学》中“痹症”的标准；西医诊断符合中国康复研究中心制定的关于脑卒中的康复评定标准，即患者中风后肩部发生疼痛者；肩痛症状出现在中风后0.5～6个月；无精神病史、意识清醒；无严重的重要脏器如肝、肾等损害或内分泌系统疾病。排除标准：中风发生前存在肩关节脱位、骨折、风湿性关节炎及肩周炎等肩关节疼痛或者肩关节活动障碍者；由丘脑或出现其他神经病变而引起的肩部疼痛者；接受治疗的肩部皮肤有破损或合并感染者；近1个月内使用其他药物或接受本研究外的中医治疗者；依从性差、不能配合研究或研究未结束之前自行退出者；伴随凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法 两组患者均接受常规康复治疗。①指导患者进行仰卧位、患侧卧位、健侧卧位和坐位等不同体位下的良肢位摆放。②患者患侧上肢用软枕托起或佩戴肩带以缓解患者肩部肌肉紧张。③采用Bobath运动疗法进行关节被动活动并进行主动耸肩运动来维持关节活动度、改变患者的异常姿势和异常运动模式，提高肩部肌力。上述活动1次/d，6次/周为1个疗程，共4个疗程。

对照组患者接受董氏奇穴治疗：参照《董氏奇穴针灸学》中描述的穴位定位方法取健侧位大白穴、四花中穴、肾关穴和灵骨穴。患者取仰卧位，对上述四处所取的穴位针刺部位进行常规皮肤消毒，采用直径0.3 mm，长度25～50 mm的华佗牌一次性无菌针灸针于大白穴向同侧位的灵骨穴齐刺15～25 mm，直刺四花中穴后，左右两旁各开1寸并向四花中穴齐刺；肾关穴应向后肾经方向直刺，行提插捻转等操作得气后留针约30 min，行针过程中，嘱患者适当活动患肢肩关节，每5 min对其行针1次。1次/d，10次为1个疗程，共针刺3个疗程。

研究组患者在上述董氏奇穴治疗的基础上接受中药蜡疗。①蜡饼制作：采用HL-120Q型全自动智能蜡疗机将医用石蜡融化并制作成柔软的蜡饼(厚度20～40 mm，大小约20 cm×30 cm)备用。②中药封包：采用煎煮法对中药材料(威灵仙、白芷、延胡索、伸筋草、红花和桑枝各30 g，防风20 g、牛膝20 g、海桐皮20 g、没药15 g、乳香15 g和芒硝10 g等) 进行煎煮后备用。使用时将中药加热至45～55 ℃并用纱布封包后浸泡10～20 min。治疗时先将中药封包敷于患者患侧手部及肩关节周围处，其上放置制备好并冷却至45～55 ℃的蜡饼，最后用棉垫包好，每次敷20 min。治疗过程中对患者的皮肤状况进行定期观察并询问患者感受，以防引起局部烫伤。中药蜡疗1次/d，连续治疗1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 上肢运动功能评分 采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)对两组患者的上肢运动功能进行评分。包含疼痛、肢体运动和关节活动度等33项，每项设三个档：0分、1分和2分，评分越高表示运动功能越好，总分66分。

1.4.2 日常活动能力评分 采用Barthel指数量表对两组患者日常活动能力进行评分。通过对穿衣、洗澡、吃饭、用厕和修饰等10项日常生活能力进行观察来评估患者的自理能力，满分100分代表功能正常，无需他人照护；61～99分代表有轻度残疾，但生活能基本自理；41～60分代表有重度残疾，大部分生活需要他人照顾；＜41分代表有重度残疾，生活完全不能自理。

1.4.3 疼痛强度评分 采用视觉模拟量表(VAS)对患者日常疼痛程度进行评分。取一条长10 cm且其中一面有10个刻度的游动标尺，将有刻度的一面背向患者，嘱患者标出代表自己疼痛程度的位置，记录每位患者的疼痛分值。其中0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分疼痛明显，7～10分为剧烈疼痛。

1.4.4 肩关节活动度评价 分别于治疗前后由同一临床医师采用量角器按关节活动度(ROM)标准对两组患者患侧肩关节被动前屈、外展的无痛活动角度进行测量。

1.4.5 生化指标检测 分别于治疗前后取空腹肘部静脉血，根据酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒说明书，对两组患者的血清β- 内啡肽(β-EP)和脑啡肽(ENK)进行含量测定。

1.4.6 临床疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》对两组患者的临床疗效进行评价。临床治愈：患部痛感、肿胀等体征基本消失，肩关节活动恢复正常；显效：上述症状和体征有明显改善，肩关节活动轻微受限；有效：相关症状和体征有轻微改善，肩关节活动受限；无效：上述症状或体征无明显改善或加重，肩关节活动严重受限。总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

1.4.7 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料用率[n(%)]表示，采用X2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMA和Barthel评分比较 治疗前FMA和Barthel评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，两组FMA和Barthel评分均有不同程度的提升，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者的FMA和Barthel评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者FMA和Barthel评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者FMA和Barthel评分比较(±s) 单位：分

注：FMA＝Fugl-Meyer运动功能评定量表，Barthel＝Barthel指数量表；与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 FMA Barthel治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 104 21.12±9.72 37.25±10.54* 53.54±6.01 58.11±6.78*研究组 104 20.98±9.66 44.38±11.07* 54.02±6.87 63.19±7.02*t值 0.104 4.757 0.536 5.308 P值 0.917 ＜0.001 0.592 ＜0.001

2.2 两组患者疼痛程度评分比较 治疗后，两组患者疼痛强度评分均较治疗前有明显的降低(P＜0.05)。与对照组比较，研究组治疗后的疼痛程度更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者疼痛程度评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者疼痛程度评分比较(±s) 单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 104 5.19±1.43 2.77±0.39*研究组 104 5.41±1.36 2.41±0.41*t值 1.137 6.488 P值 0.257 ＜0.001

2.3 两组患者肩关节活动度比较 治疗后肩关节活动度均增加且与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究组患者的无痛性活动角度远大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者肩关节活动度比较(±s) 单位：(°)

表3 两组患者肩关节活动度比较(±s) 单位：(°)

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后前屈 外展 前屈 外展对照组 104 58.89±9.27 89.52±10.62 74.54±7.11* 91.13±9.13*研究组 104 59.12±9.19 88.98±10.81 89.92±6.77* 112.09±9.92*t值 0.180 0.424 11.310 15.855 P值 0.858 0.672 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者生化指标水平比较 治疗后两组患者含量均较治疗前有不同程度增加(P＜0.05)。与对照组相比，研究组患者的血清ENK含量明显偏高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者生化指标水平比较(±s) 单位：pg/mL

表4 两组患者生化指标水平比较(±s) 单位：pg/mL

注：β-EP＝血清β- 内啡肽，ENK＝脑啡肽；与治疗前比较，*P＜0.05。

?组别 例数 治疗前 治疗后β-EP ENK β-EP ENK对照组 104 781.83±54.27 43.42±7.62 914.54±87.13* 49.13±4.13*研究组 104 779.15±61.19 45.08±6.87 942.22±92.74* 64.09±5.92*t值 0.334 1.650 2.218 21.136 P值 0.739 0.100 0.028 ＜0.001

2.5 两组患者临床疗效比较 总有效率为90.38%，高于对照组的79.81%，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

导致中风后肩部疼痛的原因复杂多样，现代医学将其大致分为神经系统障碍(瘫痪、痉挛、感觉改变和神经性疼痛)和机械因素损伤(肩关节脱位、软组织损伤，如肩袖撕裂、肱骨肌腱炎、肌肉不平衡、无力和肩胛骨位置的改变)[7]。中医学认为中风后肩痛与虚、风、火、痰、气及血六端相关，其中血瘀为本病发生的主要机制[8]。中风后血瘀于脉中，血不能行，导致脑脉痹阻，经脉闭阻不通，且发病后患者自主活动能力降低，加重血瘀闭脉，引起肩痛[9]。因此中医认为中风的治疗应以活血化瘀为主。

董氏奇穴是董景昌先生独创的一种特殊针刺疗法，在传统中医经络的基础上进行创新[10-11]。董氏奇穴取穴少、见效快，以远端取穴为主，可通过高级神经传导，止痛效果显著。此外，董氏奇穴中很多穴位可采用刺络放血，能有效的活血化瘀。董氏奇穴在临床中已有广泛应用，最近研究发现其在治疗脑卒中并发症方面也有很好的疗效[12-14]。

中药蜡疗是在中医学的指导下，将有特定作用的中药封包敷于患处，在此基础上结合医用石蜡，利用石蜡的温热效应，使治疗部位的毛细血管扩张，改善局部血流，增加血液供应；除此之外，石蜡的温热效应能促进药液渗入深层组织，使中药作用更持久，更好的发挥治疗作用[15-16]。中药蜡疗方中的桑枝可以祛风湿、利关节；牛膝可以补肝肾、活血通经；伸筋草和透骨草可以除湿消肿、祛风寒、活血止痛；乳香和没药可以活血散瘀；芒硝和延胡素可以止痛等等多种中药相辅相成，可以有效达到活血化瘀和止痛的作用[17-18]。由于此种疗法创伤小、作用迅速且安全廉价，在临床上广泛应用。

本研究发现董氏奇穴和中药蜡疗均能明显改善血瘀型中风患者的肩关节活动度、上肢运动功能和日常活动能力，而且可以有效缓解患者的疼痛程度。与单用董氏奇穴治疗的患者相比，两种治疗方式结合后上述功能的改善程度更明显且与单用董氏奇穴治疗相比差异有统计学意义(P＜0.05)。经过治疗后两组患者血清β-EP和ENK含量均较治疗前有不同程度增加(P＜0.05)，且研究组患者的血清ENK含量明显高于对照组(P＜0.05)。除此之外，两种方式联合治疗后的临床总有效率90.38%显著高于单用董氏奇穴治疗的总有效率79.81%。

综上所述，在董氏奇穴治疗的基础上联合中药蜡疗，能明显缓解血瘀型中风后肩痛患者的疼痛程度，改善患者肩关节活动度和日常活动功能，提高患者生活质量。其镇痛效果可能一定程度上与β-EP和ENK含量增加有关。该疗法有显著的临床效果，有一定的临床价值。