老年人营养不良现状与评价标准及防控措施

郑美玲,陈婉,李婷婷,何璐,林任,荣爽,唐世琪

1.武汉科技大学公共卫生学院、职业危害识别与控制湖北省重点实验室、营养与健康研究院,武汉 430070;2.武汉大学人民医院健康管理中心

我国已进入老龄化社会,并呈现出老年人口规模庞大、老龄化进程明显加快的态势[1]。营养不良又称营养不足,是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态[2]。营养不良会增加老年人虚弱、骨质疏松、肌少症、跌倒、认知障碍等不良结局的风险,给老年人个体和家庭均带来巨大的伤害和经济负担。营养不良是增龄、疾病、心理、社会及环境多种因素累加的结果,尽早评估并发现其危险因素,采取有效的预防干预措施,可以降低其危害性。

1 我国老年人营养不良现状

社区老年人的营养不良问题越来越受到关注。我国一项对5个省份2 323名60岁以上社区老年人进行的营养状况调查[3]显示,营养不良患病率为17.9%。一项来自中国老年健康调查的研究[4]采用年营养风险指数(GNRI)对1 632名60岁及以上的老年人的营养状况进行评估,结果显示19.4%、15.6%的调查对象处于轻度、中度/重度营养不良状态。一项Meta分析[5]共纳入13篇近十年我国营养不良患病率的研究报告,我国社区老年人群营养不良患病率为14.1%,营养不良风险患病率为39.3%,女性和独居老人的营养不良患病率更高。相较于社区老年人群,营养不良问题在高龄和罹患疾病的老年人中更为突出。一项在994名100岁及以上的老年人中开展的调查[6]显示营养不良率达到20.6%,营养不良风险达67.0%。一项在上海市1 865名75岁及以上老年人中开展的调查[7]显示营养不良率为34.5%。

2 营养不良评价标准

老年人的营养状态由多种因素决定,单一指标通常不能有效评价老年人复杂的营养状况,应在营养评估的基础上引入功能状态和老年综合评估。2019年由全球临床营养学会发布的营养不良诊断标准共识(GLIM)[8]中提出了与营养不良紧密相关的3个表现型标准:非自主体重下降、低体重指数和肌肉质量减少;以及2个病因型:食物摄入或吸收减少和炎症/疾病负担。其中诊断标准包括至少一项营养不良表型标准和一项病因学诊断标准,并根据营养不良表型指标将营养不良分为中度和重度[9-10]。目前临床患者常用的营养不良评估工具有如下几种:

2.1 老年营养风险指数(GNRI)[11]GNRI是基于营养风险指数(NRI)提出的针对老年住院患者的概念,其中NRI是针对一般人群。GNRI对老年人的死亡率及预后有较好的预测效果,但是若老年人出现无法准确测量体重等情况时,结果可能存在偏差,可让其他人员进行辅助测量。

2.2 微型营养评定(MNA) MNA是专门为老年人设计的有效的营养不良筛查工具,主要用于评估老年人的营养状态。MNA诊断准确,但是该量表条目过多,可能会出现假性结果。

2.3 微型营养评价简表(MNA-SF)[12]MNA-SF是在MNA的基础上进一步简化而来,只需填写6个项目,具有简单、快速、可靠的特点,但是存在漏诊的可能性,必要时须联合MNA进行综合评估。

2.4 营养不良通用筛查工具(MUST) MUST适用于不同医疗机构的营养风险筛查,多用于社区、养老院老年人[13],操作简单易行,但对健康老年人的针对性不强。

2.5 欧洲营养风险筛查量表(NRS 2002) NRS 2002能较准确地反映个体的营养风险,使用简便快捷、实用性强[14],但是在评估体重指数时,若老年人存在神志不清、无法站立或水肿等情况时,需家属协助测得,结果可能存在偏差。

2.6 主观全面评定法(SGA)[15]SGA主要受被评估者主观因素影响,多用来评估医院患者术后的营养状态。SGA操作简单可靠,但对评估人员来说,主观性强可能会造成结果的不准确;对老年人来说,病史部分容易出现回忆偏倚,可能会影响结果。

上述评价量表主要应用于临床住院患者,均需要提供多项实验室检查指标。针对我国老年人具体情况制定的《老年人营养不良风险评估》(WS/T 552—2017)标准[16],采用小腿围、腰围结合营养不良风险评估表对老年人的营养不良进行初筛和评估,适用于对65岁及以上社区老年人进行大面积筛查。

3 老年人营养不良的防治措施

导致老年人营养不良的因素很多,与地区差异、经济水平、基础疾病等有一定关联。有研究表明老年人营养不良及营养不良风险与年龄、性别、日常生活能力、文化程度、慢性病、认知功能及抑郁有关[17]。对于存在营养不良风险的住院患者,个性化营养支持能改善包括生存率在内的重要临床结果[18],针对有营养不良风险的老年人应及时进行评估和筛查,做好早期预防,在营养不良发生之前及早干预[19]。

3.1 广泛开展营养教育 我国老年人群营养不良负担重,同时其营养知识水平及健康素养现状普遍不理想,对于营养风险、膳食营养、营养治疗等知识的了解仍十分匮乏[20],对老年患者进行有针对性的健康教育,是提高其营养知识水平、纠正不良饮食习惯和改善营养状况的有效手段[21]。老年人应该注意饮食平衡、适当进行运动、保持充足的睡眠等健康生活方式,从而提高身体免疫力和营养水平。营养教育的开展方法多种多样,基于“知识-态度-行为”的理论模式是开展营养教育的有效实践方法[22]。罹患慢性病的老年人群营养不良风险更大,慢性病老年人群是社区营养教育工作的重点对象,社区/居家营养工作者可采取专门针对老年人群的营养教育方式以提高营养干预效果,如编写歌曲、讲解平衡膳食金字塔和餐盘、品尝食物等方式进行营养教育[23]。同时建议针对居家、社区的老年人群患者采用个体化饮食教育方式,若需要还应配合肠内营养治疗。

3.2 注重膳食指导,改善膳食质量 膳食强化是有效的营养干预措施,应注重膳食指导及膳食优化,提高老年营养不良患者的膳食质量。增加钙、镁、维生素D、氟化物、烟酸、叶酸、维生素B12和维生素E的摄入量可有效改善老年人的营养状况,补充维生素D摄入可以减少髋部骨折、非椎体骨折和骨质疏松症的发生风险[24],增加膳食纤维可能有助于治疗便秘、葡萄糖耐受不良、脂质紊乱和肥胖,以及预防憩室疾病和结肠癌[25]。根据《老年人营养不良防控干预中国专家共识(2022)》及相关研究结果显示,营养不良、低体重、应激状态的老年患者的每日能量摄入推荐量可提高至30～40 kcal/kg[26];合并急慢性疾病、肌少症的老年患者的每日蛋白质摄入量建议增加至1.2～1.5 g/kg[27];严重营养不良或患有重症疾病者每日蛋白质摄入量可提高至2 g/kg[28]。

针对老年人群咀嚼能力差、吸收功能减弱的现状,口服营养补充剂可较快改善老年人的营养状况,促进肠道黏膜屏障功能的恢复[29],降低营养不良风险发生率。口服营养补充在老年人群营养支持中效果明显,老年患者各项营养指标有明显好转[30];对于手术创伤合并营养不良患者,口服营养补充剂还可以改善临床症状,促进伤口愈合[31]。然而老年人群因基础状况不同而导致能量消耗在个体间存在较大差异,应综合评估患者营养状况、功能状态及共病情况,选择适宜的膳食建议与指导。

3.3 适度增加体育锻炼 老年人群进行适度的体育运动可以改善身体功能,增强身体抵抗力,提高食欲,在全面评估患者的健康和身体状况的前提下,鼓励在充足的营养支持基础上进行体育锻炼,并制定个性化运动方案。研究[32]表明,与单独运动或给予营养支持相比较,运动和营养相结合更有利于提高肌少症患者的肌肉质量、肌肉力量和身体状况。针对老年人这一特殊群体,建议以中等强度的有氧运动、肌肉强化活动和减少久坐行为为主;保持或增加灵活性的活动;对于有跌倒风险的老年人,建议进行平衡锻炼[33]。

3.4 提供心理及社会支持 社会心理因素在老年营养健康保健要素中也十分重要。老年人群不仅身体上的生理变化需要得到治疗和干预,心理上的变化也需要关注和帮助,通过心理干预引导可降低患者的负性情绪、增强应激能力,改善身心健康状况并提高生活质量。结构性心理干预可有效改善食管癌术后营养不良患者心理健康水平而提高生活质量,在治疗患者生理疾病同时应同步实施综合心理干预,缓解其心理压力,促进身心康复[34]。心理干预护理在功能性消化不良患者中应用效果显著,可以有效减轻患者的负性情绪,提高营养状况,避免患者出现营养不良的情况,预后效果更好[35]。

4 结论与建议

当前我国人口基数大,老年人口多,老年人群营养不良发生率较高,老年人群营养工作已引起社会各界广泛关注。但现行公共卫生体系尚未建立起老年人群营养状况监测体系[36],基层养老、社区卫生服务机构的老年营养服务能力已难以满足需求,未来需要通过一系列防控措施,加强老年人群营养改善的政策支持力度和覆盖领域,促进老年人营养不良防控工作,控制老年人营养不良的发展趋势,为老年人的健康生活提供保障。