重庆市住院医师规范化培训临床技能竞赛的实践与思考

封 蕾，游 芳，张宏雁，唐 颖，谢 锦，张莉霜，李 民

(1.陆军特色医学中心医研部教学办，重庆 400042;2.陆军军医大学教务处，重庆 400038；3.陆军特色医学中心急诊科，重庆 400042)

2013年12月31日，国家卫生计生委、国家编制办公室、教育部等7部门联合发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训和助理全科医生培训正式作为国家制度得以确立，目的在于完善临床医师的成长渠道，是培养合格医生和助理全科医生的重要过程，是提升医疗卫生接班人培养质量的关键[1]。重庆市卫健委于2017年起开展一年一度的住院医师规范化培训临床技能竞赛，是对住培生和助理全科医生临床能力的一次集中考验，也是对全市各家住培和助理全科基地培训质量的测评，有效促进全市住院医师规范化培训和助理全科医师培训质量整体提升。

2021年12月3-4日本中心承办第五届重庆市住院医师规范化培训和首届助理全科医生培训临床技能竞赛，前期在物品准备、命题、裁判培训、场地规划等做了大量的工作，在此过程中暴露出一些问题和不足，需要不断完善与改进，因此对竞赛赛题质量、布局问题、改进方向进行了调研，以促进竞赛的良性可持续发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年第五届重庆市住院医师规范化培训和首届助理全科医生培训临床技能竞赛参赛选手共315名，发放调查问卷，其中230名参赛选手填写了调查问卷。收集资料主要包括年龄、住培年限、专业以及住培年限等(见表1)。

表1 技能竞赛参赛选手一般资料

比赛分为两个赛区：住院医师规范化竞赛和助理全科医生竞赛。住院医师规范化竞赛中有35个参赛队伍，每支队伍6人，包括1名带教教师，4名正式队员、1名候补队员；助理全科医生竞赛中有21个参赛队伍，每支队伍5人，包括1名带教教师，3 名正式队员、1名候补队员。35个住院医师规范化竞赛队伍做一套情景案例考题，21个助理全科医生竞赛队伍做另一套情景案例。每套考题设7个考站，每一站7分钟，时间到即停止该站点考试，进入下一考站，每个站之和为队伍总成绩。初赛完成后每名参赛队员各自填写调查问卷。

1.2 研究方法

本研究采用电子问卷(问卷星)调查的方式。在初赛结束后向参加本次竞赛参赛队伍发放电子调查问卷。问卷采用半匿名方式发放，回收问卷只显示参赛队伍号，不显示被访人姓名。问卷发出315份，收回有效问卷230份，有效问卷回收率73.01%。调查问卷的设计首先查阅最新相关文献[2-6]，经多轮专家咨询，筛选有效问题和选项形成问卷初稿，根据测试结果修订问卷、完善，形成本次的调查问卷。问卷内容包括两个部分，第一个部分是对本次竞赛满意度评价，设置了3个维度，包括对本次竞赛后勤保障的满意度、对竞赛赛题设计满意度评价、对本次竞赛模拟模具满意度，采用Likert 5级评分法，从“不满意”到“很满意”分别赋值1～5级，该问卷克朗巴赫系数为0.958，具有良好的信效度；第二部分为调查参赛选手对未来竞赛发展建议。

我们还进一步计算满意度指数(satisfaction index，SI)，将满意度评价的五个等级选项进行赋值,即将“很满意”赋值为100分,“满意”赋值为80分，“基本满意”赋值为60分,“不太满意”赋值为30分,“不满意”赋值为0分。满意度指数=很满意比例×100+满意比例×80+基本满意比例×60+不太满意比例×30+不满意比例×0，满分为100分[6]。

1.2.1 对本次竞赛后勤保障的满意度情况

后勤保障满意度情况评价包括赛前对竞赛相关信息资讯、对竞赛场地布局合理、对竞赛耗材配备、场内工作人员配合度、赛场的安全保障方面5方面，计算平均值和标准差。

1.2.2 对本次竞赛赛题设计满意度评价

赛题满意度评价包括题目数量合适、题目难度合适、题目广度适宜、赛制设计合理、每站时间充足、题目偏重临床思维6个方面[7]。请受访人员对本次竞赛赛题设计情况进行评分，计算平均值和标准差。

1.2.3 对本次竞赛模拟模具满意度

满意度评价内容包括模具选择合适、模具易操作、模具操作手感逼真、标准化病人(Standardized Patients，SP)结合穿戴式模具更具有代入感，利于更自然完成该项目、SP结合穿戴式模具更具有代入感，利于人文关怀环节完成和SP结合穿戴式模具更具有代入感，利于锻炼临床思维能力5个方面，请受访人员对本次竞赛模型配备情况进行评分，计算平均值和标准差。

1.2.4 对竞赛赛题考察内容的建议

参赛选手对问卷选项进行多选并排序，为排序第一位的选项赋权值=5，排序第二位的选项赋权值=4，排序第三位的选项赋权值=3，排序第四位的选项赋权值=2，排序第五位的选项赋权值=1。选项平均综合得分=(Σ频数×权值)/230。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 对本次竞赛后勤保障的满意度情况

结果显示参赛选手对于本次组织工作，整体评价较好，其中对竞赛耗材配备情况满意度为66.1%，获取竞赛咨询满意度为65.8%，对竞赛场地布局合理的满意度为63.2%，对场内工作人员配合度的满意度为62.0%，对赛场的安全(配备医疗、保暖物资等)保障的满意度最高，为66.3%。结果详见表2。

表2 230名参赛选手对竞赛后勤保障的满意度(%)

2.2 对本次竞赛赛题设计满意度评价

调查结果显示，选手们对题目偏重临床思维满意度评分最高(4.16±0.82)，对每站时间满意度评分最低(3.4±0.76)，结果详见表3。

表3 230名参赛队员对竞赛赛题设计满意度评价

2.3 对本次竞赛模拟模具满意度

调查结果显示，选手们对SP结合穿戴式模具更具有代入感，利于锻炼临床思维满意度评分最高(4.28±0.67)，满意度指数为86.7%，对模具操作模具易操作评分最低(4.01±0.84)，满意度指数为76.9%，可能与平时练习模型有差异性有关。结果详见表4。

表4 230名参赛队员对比赛模型配置的满意度评价

2.4 对竞赛赛题考察内容的建议

调查结果显示，普遍认为考察内容中“基本技能规范操作”的考察最重要，其次为“非操作型技能”“英文能力”的考察需求最低。结果详见表5。

表5 230名参赛队员对竞赛赛题考察内容的建议

3 讨论

此次竞赛积极创新，实现“6个首次”：首次将助理全科医生培训基地单列组队，首次将全科和专硕列入参赛指定选手，首次将带教教师角色单列考核，首次实施无纸化评分本地服务器部署，首次在操作中增设穿戴式模型，首次视频化明确候赛流程和赛站耗材。

本次竞赛参赛选手对后勤保障满意度调查提示整体满意度较高。本次竞赛首次视频公布明确候赛流程和赛站耗材，提升比赛设置的公平性。因全球新冠病毒流行，如延期举办，防疫人员管控等因素，给承办竞赛带来了不小的压力，其极易造成竞赛信息不能有效传达至参赛人员，使参赛选手因为信息获取缺失而影响选手正常水平的发挥，导致参赛成绩不理想[8]。赛前为了便于竞赛开展，在市卫健委统一抽取参赛选手后，工作人员不仅收集参赛选手基本信息，为参赛选手制作服装、工作牌等，还以选手角度录制了包含从进入比赛区域开始，对如何着装、需要携带的物品、如何进入赛管(安检等)、遇到问题如何解决，场馆布局，物品架备物等视频。另外本次竞赛采用赛站式考核，设置7站，每站时间7分钟，不但每一站比赛内容不一样，同时操作时间短，耗材模型种类较多，如对环境、物品不熟悉很容易影响选手正常水平发挥。有研究表明在比赛中对环境、规则不熟悉等状况，参赛选手极易产生躯体化反应，如头痛、呕吐、发抖、腹泻、失眠等，这些躯体反应很容易加剧选手的紧张情绪，影响其正常水平的发挥[9]。因此，在赛前制作现场视频，告知参赛选手真实现场情况，从而降低参赛选手在陌生环境中产生莫名的恐慌不适感的可能，让选手更好地适应比赛。本次竞赛也在等候区为参赛选手设置棋类、牌类等娱乐设施，保暖物资等，避免参赛选手侯赛的焦急心理。在耗材模具备物方面，为了让参赛选手更便捷准备用物，赛前根据每项考核项目真实模拟比赛场景，精确计算模拟选手备物时间、记录拿取顺序，听取模拟参赛选手建议，紧扣每一个环节和细节，7次更新耗材模具准备方位，尽量保证参赛选手在备物时节约时间。

竞赛采用客观结构化临床考试的形式进行，设7个考站，每一站7分钟，时间到即停止该站点考试，进入下一考站，每个站之和为队伍总成绩。因此，对参赛选手反应能力要求和综合能力很高，如在第2站，场景设置为车祸现场，单个技能操作穿插专科知识，以孕妇和婴儿车祸搬运救援作为考核点，如参赛队伍的团结协作能力、领队教师对救援现场的指挥能力，还有就是许多住院医师单人操作的基本流程与手法熟练，但实践工作中，许多医疗任务需要团队合作，比如急诊外伤患者的抢救不能单靠一个人的力量，需要多位医护人员甚至多科室通力合作和相互配合。同时也考察了在特殊车祸伤者处理时，专科处理要点，因此在专科处理环节导致失分较多。本次竞赛在第一站首次将带教教师角色单列考核，本次竞赛考核题目为腰穿带教，标准化学员操作完后需要参赛队伍领队教师指出操作中的错误，同时讲解腰椎的解剖结构、腰椎穿刺的解剖入路、穿刺适应证、禁忌证并发症以及其他注意事项如压腹实验等，对理论知识进行补充，要求带教教师具有让住院医师学员掌握操作相关理论知识，让学员达到“知其然，且知其所以然”的带教能力[10]，考察的是带教教师对学员的临床带教能力。因此，在本次赛后调查中因为题型的创新，大部分参赛选手表示题目未见，难度偏难。这给日常住培带教工作提出了较高要求，希望各级医院资质队伍建设采取科学有效的多种方式，使教师水平的同质化，保证学员能获得相等的学习经验，推动实践住院医师规范化教学工作的改革和创新。

本次竞赛首次在操作中增设穿戴式模型，增强竞赛项目的真实感。在对参赛选手调查显示模具操作不易，如第一站设置的腰穿病例，模拟真实临床场景结合临床病例，标准化病人使用穿戴式模型扮演，还原了真实临床场景，因为使用的是标准化病人模拟需腰穿病人，穿上了腰穿的模具，可能是因为参赛选手感官上在真人上操作不免有些紧张，穿刺时怕伤到标准化病人，而导致穿刺的深度不够而未达到评分标准，评分不高，因此参赛选手对模具操作手感逼真者满意度方面较其他项目较低。参赛选手调查中在引入标准化病人，对能顺利完成考核项目、利于人文关怀环节完成和利于锻炼临床思维3个方面评分较高，可能在于模拟真实患者环境下，参赛选手可以真实感受标准化病人的语言、表情、行为等，潜意识给予患者人文关怀；另外与标准化患者有效沟通，采集病史资料，根据获取信息，一步一步地完成相关检查和操作帮助选手顺利完成整个考核项目；本次竞赛题主要以长病例为主，让标准化病人将病例演绎出来，结合穿戴式设备模拟症状，让参赛选手通过病史资料和标准化病人的表现来完成竞赛项目，如智能化战创伤模拟人“勇士”，与真人有着同样的呼吸、心跳、脉搏、血压和对光反射等，能够真实模拟患者的病理生理变化，能够发出呻吟、咳嗽等，利用智能“勇士”进行技能操作，可以真实反映相关操作是否可以达到效果[11]。大量研究表明标准化病人模拟临床场景能给学员创造实践学习的机会，提高人文素养的认知和实践能力、医疗实践中的人文感知与践行能力、医患沟通能力与临床实践能力[12-17]。因此在竞赛中引入穿戴式模具具有先进性，对日后的竞赛有借鉴意义。

本次竞赛的举办仍有以后能够有所提高的地方，包括：①对本次竞赛赛题设计满意度调查显示，部分选手提出题目较难，时间不够充分。全国技能竞赛设置的考试时间统一为7分钟/站，因此需要提高题目难度设置的合理性。建议下次竞赛赛题的设计应当提前调研近三年的住培结业考试情况，制定适宜的考题难度。随后主办方抽取非参赛选手对相等难度考题进行评价，从而保证考题难度适合住培学员的水平。②参赛选手认为在考察英文方面认为最不重要，重庆市处于西部地区，西部地区外贸经济发展整体上处于较低水平,国际就医资源需求不高，使用英文使用频率较低，因此在竞赛中参赛选手认为英文不重要[18]。但当前国际形势，越来越多的外国资本涌入中国，国际化就医资源需求也会逐渐增加，在早期做好英文实践运用能力的培养高端医学人才也是必不可少的。在日后的竞赛设计中可以降低英文的难度，比如提前公布英文赛题范围，考察参赛选手运用日常英文的能力。另外，有效问卷回收率偏低仅为73.01%，原因可能是组织方并未强制要求参赛选手填写问卷；部分参赛选手因为初赛表现不佳，情绪低落，拒绝填写问卷；部分参赛选手忙于参与决赛，忙于练习，缺乏时间填写问卷。

临床技能竞赛对我市住院医师规范化实践教学改革起到了较好的推动作用，具有重要的意义。竞赛耗材配备、竞赛咨询是难点，需要加强组织工作，从而提高整体满意度；部分参赛选手认为在赛题设计上题目涉及较广泛，部分题目较难，数量偏多，日后考虑建立竞赛题库、公开部分竞赛题目的考核点评分标准，有利于竞赛考核标准化设计；在模具耗材准备方面，标准化病人结合穿戴式模型，有利于学员的临床思维、人文关怀等住院医师规范化培养目标，因此可以考虑培训中心建立模型库，并结合利用云计算和人智能技术为临床技能的“教、学、练、考、评、管”等提供智能化的解决方案，通过大数据建立需求、学习、训练和管理等反馈信息，保证训练的同质化，全面提升训练质量和效率，适应现代化医学模式改革的发展需要，并且部分公开，有利于教学工具和评价工具的同质化和公平性，进而促进日常教学[19]。我们下一步计划细致总结竞赛中的一系列细节问题，在实践中总结经验，不断改进，达到以赛促教、以赛促学、以赛促改，全面提高医学人才培养质量的最终目标[20-21]。