针刺联合身痛逐瘀汤加减治疗早中期股骨头坏死临床研究*

文培培

郑州市骨科医院，河南 郑州 450009

股骨头坏死(femoral head necrosis，ONFH)是股骨头组织供血障碍，引起骨髓营养血流减少、基质细胞失活，股骨组织结构异常、坏死，甚至塌陷的骨科疾病[1]。调查显示，我国有ONFH患者 500万～700万，且每年有约 20万的新增病例[2-3]。ONFH临床表现为疼痛(早期为髋关节阵发性疼痛，随着病情进展疼痛强度逐渐加重，疼痛持续时间逐渐延长)，髋关节活动障碍，肌肉痉挛，跛行等[4]。若未采取有效的治疗，80%的ONFH患者发病5 年内出现髋骨塌陷，塌陷 3～4年后病程进入晚期，髋关节功能丧失，导致残废[5]。该病病程晚期主要采用髋关节置换等手术疗法治疗，创伤大、费用高、术后需数次翻修[6]。在发病中早期给予积极有效的治疗，延缓病情进展，至关重要[7]。本研究采用针刺联合身痛逐瘀汤加减治疗早中期股骨头坏死，可有效改善患者的临床症状、血液流变学、血脂水平、骨代谢指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年4月郑州市骨科医院收治的股骨头坏死患者124例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。观察组中，男42例，女20例；年龄24～65(39.46±9.73)岁；病程4～29(15.73±3.71)个月；病程分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。对照组中，男41例，女21例；年龄25～65(38.61±9.82)岁；病程4～30(15.42±3.76)个月；病程分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》[8]制定相关标准：①髋关节疼痛，疼痛向下肢放射；②核素骨检测可见股骨头内热区内出现冷区；③股骨头塌陷，关节间隙未变窄；④核磁共振下显示T2W1为双线征；⑤X线检查可见软骨片状透亮影。

1.2.2 中医诊断标准湿热痹阻证辨证标准参照《股骨头坏死中医辨证标准》[9]制定。①主症：髋关节局部疼痛、肿胀，肌肤灼热，口干不思饮；②次症：躁动难安，喜凉恶热，遇热疼痛增加，按压剧痛，关节活动受限，大便干结，尿黄；③舌脉象：舌红苔腻、脉滑。具备主症加次症5 项，即可诊断。

1.3 病例纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄25～65岁，病情I～III期；③患者知情同意。

1.4 病例排除标准合并骨髓炎、关节肿瘤、风湿性关节炎、骨结核患者；合并严重心肝肾功能不全患者；妊娠及哺乳期患者；凝血障碍、骨骺滑脱症、关节外伤患者。

1.5 治疗方法对照组给予双氯芬酸钠肠溶片(广东华南药业集团有限公司，批号：国药准字H44024989，每片25 mg)口服治疗，每次100 mg，每日3次，共治疗6周。

观察组给予针刺联合身痛逐瘀汤加减治疗。①针刺方法：针刺主穴取阳陵泉、委中、环跳、血海、髀关、髋关节周围阿是穴。针灸针为苏州环球牌 0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×100.00 mm的一次性无菌毫针。阳陵泉针刺手法：沿胫骨后缘直刺，深入3寸，透阴陵泉，以整个膝部酸胀为宜。委中针刺手法：缓慢直刺1寸，针刺不宜过深，以防损害血管与神经。环跳针刺手法：针尖朝髋关节方向直刺2寸，行大幅度捻转补法，以髋关节局部酸胀为宜。血海针刺手法：直刺1寸，慢进针、轻提插。髀关针刺手法：针尖朝上，斜刺2寸，以针感扩散至整个髋部为宜。髋关节周围阿是穴针刺手法：直刺1寸，快速进针，不捻转。留针20 min，隔天1次，治疗6周。②口服身痛逐瘀汤加减，药物组成：秦艽、羌活、萆薢各15 g，川芎、桃仁、当归、黄柏、牛膝各10 g，红花、没药、地龙各8 g，甘草3 g。以上药物由本院制剂室统一煎制，每日1剂，每日2次温服，治疗6周。

1.6 观察指标两组患者治疗前后行髋关节正位和蛙位X线造影，检查髋关节病灶形态，坏死情况，塌陷面积，骨密度。总分值0～100分，得分越高，髋关节病情越轻。运用Harris髋关节量表[10]、SF-36 量表[11]评价两组患者临床症状，Harris髋关节量表包括关节疼痛(0～44分)、活动(0～33分)、功能(0～18分)、畸形(0～5分)，得分越高，髋关节病情越轻。SF-36 量表包括患者生理功能、生理职能、社交能力、日常生活能力、躯体疼痛、精神状况、总体健康评估。

观察两组患者血液流变学指标、骨代谢指标。血液流变学指标包括全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度。采用酶联免疫法检测血清骨代谢指标[骨钙蛋白(osteocalcin，BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶异构体-5b(tartrate resistant acid phosphatase isomer-5b，TRACP-5b)、骨特异性碱性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BALP)]，试剂盒由美国 Invitrogen公司生产。采用AS-600型全自动生化分析仪(南京颐兰贝生物科技有限责任公司)检测血脂载脂蛋白A、载脂蛋白 B、总胆固醇的水平。

观察两组患者血常规、大便常规、尿常规、肝肾功能、十二道心电图检查变化情况、治疗期间患者不良反应发生情况。

1.7 疗效判定标准治愈：髋关节疼痛消失，功能恢复正常，X线检查显示有所恢复；显效：髋关节疼痛明显减轻，功能明显提高，X线检查显示为稳定状态；有效：髋关节疼痛有所减轻，功能有所提高，X线检查显示为稳定状态；无效：未达到有效标准[8]。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组股骨头坏死患者临床疗效比较具体结果见表1。

表1 两组股骨头坏死患者临床疗效比较 例

2.2 两组股骨头坏死患者治疗前后Harris髋关节量表评分、髋关节影像学评分、SF-36评分比较具体结果见表2。

表2 两组股骨头坏死患者治疗前后Harris髋关节量表评分、髋关节影像学评分、SF-36评分比较 分)

2.3 两组股骨头坏死患者治疗前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比较具体结果见表3。

表3 两组股骨头坏死患者治疗前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比较

2.4 两组股骨头坏死患者治疗前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比较具体结果见表4。

表4 两组股骨头坏死患者治疗前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比较

2.5 两组股骨头坏死患者治疗前后载脂蛋白A、载脂蛋白 B、总胆固醇水平比较具体结果见表5。

表5 两组股骨头坏死患者治疗前后载脂蛋白A、载脂蛋白B、总胆固醇水平比较

2.6 两组股骨头坏死患者不良反应发生情况比较具体结果见表6。

表6 两组股骨头坏死患者不良反应发生情况比较 例

3 讨论

股骨头坏死在我国发病率为0.76%，以男性多见，男女患病比例为21[12]。ONFH的病因较多，包括解剖学因素、生物力学的血流动力学、肾上腺皮质激素、缺氧使骨髓组织肿胀、镰状细胞贫血等[13]。其病理表现为髋关节慢性坏死，滑膜增生，出现血管翳、肌腱不规则排列等[14]。反复发作的滑膜炎性反应，持续侵蚀关节软骨，引起骨质受损、关节活动障碍、股骨塌陷、残废，并可累及全身多个器官组织[15]。ONFH的治疗以减轻患者疼痛，延缓病情进展，防治股骨头塌陷，改善患者日常活动为目的。治疗药物包括抗凝剂、镇痛抗感染药、增加纤溶剂、扩张血管剂、降血脂药、抑制破骨药、促进成骨合成药等，不良反应较多[16-17]。双氯芬酸钠为环氧合酶抑制剂，具有显著的镇痛和抗感染活性，为临床治疗股骨头坏死的常用药物。中医治疗股骨头坏死方法多样，包括针刺、艾灸、口服中药等，疗效明显。

针刺为传统的中医特色疗法，可通过局部强刺激活血行气、通经活络，改善血流动力学，减轻疼痛[18]。阳陵泉属足少阳胆经，分布着腓浅神经和膝下外侧动脉，针刺阳陵泉可舒筋活络，活血化瘀，缓急止痛。委中位于腘窝正中，属足太阳膀胱经，分布着股后皮神经、胫神经，为治疗股骨头坏死、腰腿疼痛等常用穴位。环跳位于臀大肌下缘，深处为坐骨神经和臀下动脉，针刺环跳可益气活血，通络止痛，主治髋关节疾病、腰椎间盘突出症等。血海属于足太阴脾经，位于股骨内上髁，分布着丰富的股动脉肌，为治疗血症要穴[19]，针刺血海可活血化瘀，通络止疼，引血归经。髀关属足阳明胃经，浅层分布着股外侧皮神经，深层分布着旋股外侧动、静脉，为治疗髋关节痛、股外侧皮神经炎等常用穴位。阿是穴以痛为腧，当疾病发生时，机体局部会相应出现的气血瘀阻[20]，针刺髋关节周围阿是穴可活血行气，通络止痛，促进髋关节局部血液流动。针刺上述诸穴可通调血脉，舒筋活络，通络止痛。

身痛逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，原方由秦艽、羌活、川芎、桃仁、红花、甘草、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙组成，具有活血化瘀、通痹祛痛的作用。方中秦艽、羌活化湿通络、除痹止痛，川芎、红花、桃仁、当归活血祛瘀，没药行气血、止痹痛，牛膝、地龙通经络、利关节，甘草调和诸药。去五灵脂、香附，加萆薢祛湿化浊，除痹止痛，化骨内邪毒。黄柏清热燥湿解毒，引导湿热从下焦排出。诸药合用，可祛湿通络、除痹止痛、通利关节。

本研究采用Harris髋关节量表、髋关节影像学评分、SF-36量表评价患者的关节疼痛、功能、畸形，髋关节病灶形态，日常生活能力。观察组治疗后Harris髋关节量表、髋关节影像学评分、SF-36量表评分明显升高，提示针刺联合身痛逐瘀汤加减可明显减轻股骨头坏死患者髋关节疼痛，改善关节功能，提高患者日常生活能力。血液流动减缓和血脂黏稠度增加为导致股骨头坏死的重要病因[21]。全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度可反映血液的流动性，血液的正常流动为股骨头坏死提供营养和能量供应。载脂蛋白A、载脂蛋白 B、总胆固醇可反映血脂黏性，影响组织代谢。观察组治疗后患者全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、载脂蛋白A、载脂蛋白B、总胆固醇水平降低，提示针刺联合身痛逐瘀汤加减可明显加快股骨头坏死患者的血流速度，降低血脂水平，改善髋关节局部血液循环，提高股骨头供血量。BGP为促进骨骼钙离子吸收的促进剂，可促进成骨细胞钙化，抑制破骨细胞分泌，增强骨骼韧性[22]。BMP2为新骨合成的启动因子，可调节干细胞活性，促进成骨细胞合成，诱导新骨生成[23]。BALP 可促进骨骼钙化，提高骨细胞活性，加快骨代谢，修复受损骨骼[24]。观察组患者治疗后BGP、TRACP-5b、BALP升高，提示针刺联合身痛逐瘀汤加减可明显提高股骨头坏死患者的骨代谢，促进成骨细胞钙化，增强骨骼韧性，诱导新骨生成。

综上所述，针刺联合身痛逐瘀汤加减可明显缓解早中期股骨头坏死患者的临床症状，改善其血液流变学指标、骨代谢指标及血脂水平。