促进经导管主动脉瓣置换术后患者早期运动康复的循证实践

林碧霞 陈媛 施婧 杨琴 张于 李家华 吴林静 蔡丽欣 韩琼 陈瑜

(1.厦门大学附属心血管病医院 a.冠心病监护室 b.护理部 c.急诊科 d.儿童综合科 e.心血管内科五病区,福建 厦门 361006;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换[1]。TAVR自2002年首次运用后迅速发展，已成为老年主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者的一线治疗手段[2]。行TAVR术的患者多为高龄、虚弱，伴营养不良、骨质疏松、肌肉减少症，同时可能合并多器官疾病，且术中需要麻醉或深度镇静，因此有必要对这类患者实施积极的康复方案[3]。既往研究[4-5]已证实，TAVR患者术后运动康复治疗可有效改善患者的运动能力、肌肉力量、呼吸功能和生活质量等。但目前国内TAVR围术期及术后康复治疗仍处于起步阶段，缺乏统一的运动方案和评价方法[6]。周英凤等[7]构建的基于证据的持续质量改进模式图，为护理人员开展证据转化、促进临床护理质量持续改进提供框架和方法。本研究旨在采用基于证据的持续质量改进模型[7]，通过证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段对TAVR术后患者早期运动康复的证据进行评价和整合，并验证其在改善TAVR术后患者早期运动康复中的作用。

1 资料与方法

1.1证据获取

1.1.1确定问题 根据以“用证”为目的的循证问题PIPOST构建原则[8]，P1为人群，即经导管主动脉瓣置换术后患者；I为干预措施，包括术后监护病房康复：术后早期康复评估、体位转移、翻身训练及被动/主动关节活动训练等，术后普通病房运动康复：踏车、八段锦等，出院前运动康复指导等；P2为利益相关人群，包括护士、临床医师和康复师；O为结局，主要结局指标为患者的日常生活能力、肌力、移动能力、握力及虚弱情况，次要结局指标包括焦虑、抑郁等；S为证据应用场所，我院TAVR术后患者收住在急诊科病房，患者术后平均住院7～8 d，医生鼓励患者早期下床活动，由护士制定并执行康复方案，但目前尚无康复运动规范和标准流程；T为证据类型，包括指南、系统评价、推荐实践、证据总结及专家共识。

1.1.2检索证据 遵循6S证据模型[9]，自上而下进行计算机证据检索。以“经导管主动脉瓣置换术/经导管主动脉瓣植入术/主动脉瓣狭窄/心脏瓣膜疾病/心脏瓣膜病”“指南/证据总结/系统评价/Meta分析/专家共识/声明/最佳实践”为中文关键词，以“Transcatheter Aortic Valve Replacement/transcatheter aortic valve implantation/Aortic Valve Stenosis/aortic stenosis/Heart Valve Diseases/valvular heart disease” “expert consensus/guideline/evidence summar*/Meta-Analysis/meta analys*/Systematic Review/best practice/statement” “rehabilitation/training/exercise/sport”为英文关键词。检索BMJ Best Practice、UpToDate、中国知网、万方、PubMed、Cochrane Library、Ovid-JBI、Web of Science、医脉通、国际实践指南注册平台、英国国家医疗保健优化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses' association of ontario,RNAO)、国际指南网(guideline international network,GIN)、苏格兰学院间指南网(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、美国心脏病协会(american heart association ,AHA)和欧洲心脏病学会(european society of cardiology,ESC)与TAVR术后患者早期运动康复有关的文献，检索时限为建库至2020年12月31日。纳入标准：(1)研究对象为TAVR术后患者。(2)提供了与TAVR术后运动康复有关的推荐意见及研究结论。(3)结局指标包括心功能、生活质量、生活自理能力等。(4)研究类型为指南、系统评价、证据总结、推荐实践和专家共识等。(5)发表语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文的摘要；指南简要版本或指南解读类文献，质量评价较低的研究。本研究初步获得文献767篇，经查重和筛选后，最终纳入9篇[5-6,10-16]，其中1 篇证据总结[13]，3 篇专家共识[6,11,14]，5篇系统评价[5,10,12,15,16]。

1.1.3证据评价 纳入文献由2名具有循证护理知识背景的研究人员独立进行文献质量评价，专家共识和系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[17-18]进行评价。证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的标准进行质量评价。当出现意见分歧时，由第3名循证护理专家参与讨论决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究证据的纳入原则是以循证证据、高质量证据和最新发表权威文献优先。

1.1.3.1系统评价的质量评价结果 本研究共纳入5篇系统评价[5,10,12,15-16]，其中Chair等[15]与Pressler等[12]的研究所有条目评价结果均为“是”，文献质量高，予以纳入；Chan等[16]的研究条目4“研究论文的来源是否恰当？”的评价结果为“不清楚”，条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价？”的评价结果为“否”，文献质量高，予以纳入；Ribeiro等[5]的研究条目4“研究论文的来源是否恰当？”的评价结果为“不清楚”，文献质量高，予以纳入；Sibilitz等[10]的研究条目4“研究论文的来源是否恰当？”的评价结果为“不清楚”，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估”评为“否”，文献质量高，予以纳入。

1.1.3.2专家共识的质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识[6,11,14]，其中Ambrosetti等[11]与Asgar等[14]的研究所有条目评价结果均为“是”，文献质量高，予以纳入；中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会发布的共识[6]条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”的评价结果为“不清楚”，文献质量高，予以纳入。

1.1.3.3证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇证据总结[13]，通过追溯其原始文献得到1篇随机对照试验[19]，采用JBI循证卫生保健中心对随机对照试验的质量评价条目[20]进行评价，条目2“分组方案是否采取了分配隐藏？”和条目6“是否对结果测评者采取了盲法？”的评价结果均为“不清楚”，条目4“是否对研究对象采取了盲法？”和条目5“是否对干预者采取了盲法？”的评价结果均为“不适用”，其他条目均评为“是”，文献总体质量较高。本研究采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[21]对所纳入的证据进行分级，根据研究类型的不同，将证据等级划分为l～5级。最终从术前预康复、术后监护病房运动康复和术后普通病房运动康复3个方面汇总11条证据。

1.1.4制定指标项目评价小组 由1名护理部主任、1名急诊科主任、3名护士长、2位护理部干事、1名急诊科护理组长和1名康复治疗师组成，其中博士1名，硕士5名，其余皆为本科学历，均具有5年以上心血管专科相关工作经验。由评价小组根据JBI的FAME模式[21]从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对11条证据进行评价，最终11条证据均纳入，并转化为26条审查指标，见表1。

表1 促进经导管主动脉瓣置换术后患者早期运动康复的证据内容、审查指标及审查方法

续表1 促进经导管主动脉瓣置换术后患者早期运动康复的证据内容、审查指标及审查方法

1.2最佳证据应用 选择2021年1-12月在厦门某心血管病专科医院急诊科住院并接受TAVR手术的患者为研究对象，2021年1—3月纳入的患者作为基线审查对象，2021年4-12月纳入的患者作为证据应用对象，并采取自身前后对照试验评价证据应用效果。本研究共纳入44例患者。基线审查阶段纳入12例，其中男 7例、女5例，年龄为 65～87岁，平均年龄(75.92±7.60)岁，主动脉瓣狭窄8例，主动脉瓣关闭不全1例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全3例；证据应用阶段纳入32例，其中男20例、女12例，年龄为 57～87岁，平均年龄(74.88±6.88)岁，主动脉瓣狭窄23例、主动脉瓣关闭不全3例、主动脉瓣狭窄伴关闭不全 6例。

1.2.1现状审查

1.2.1.1构建团队建立循证核心小组 小组包括1名具有博士学历、从事循证护理培训的导师，参与项目指导；1名护理部主任、1名急诊科科主任和1名科护士长，负责项目统筹；1名急诊科护理组长和1名康复治疗师负责临床监督和咨询；由2名接受过循证方法学培训的护理部干事负责循证方案的制订、护理人员的培训、证据实施的流程把控及数据收集与分析。

1.2.1.2资料收集 指标1、12～14、21～26采用由循证核心小组制订的“TAVR术后患者早期运动康复项目查检表”由急诊科护理组长对患者进行现场观察与访谈，内容主要包括患者对TAVR术后早期运动康复相关证据的依从性及临床护士对证据的执行情况。通过查阅护理文书中实时记录的术前康复综合评估及术后早期康复评估情况，可判断指标2～11、15～20的执行情况。

1.2.2证据引入

1.2.2.1分析障碍因素 经循证核心小组召开焦点小组会议，确定的障碍因素包括：(1)科室无运动康复评估量表，且护士不熟悉量表，评估耗时长。(2)科室缺康复设备(如握力器、呼吸训练仪等)，设备引进不但增加科室成本支出，且走临时采购流程需等待较长时间。(3)科室宣教材料不全，且部分患者因方言问题存在宣教困难。(4)科室康复运动流程不规范。(5)科室医护人员工作繁忙且运动康复相关知识缺乏。(6)科室医护人员沟通不畅，导致手术信息获取不及时，且对运动康复的认可度及参与度不高。

1.2.2.2采取变革行动 (1)以证据为基础，制定标准化流程。结合证据和证据FAME评估专家意见制定TAVR术后患者运动康复流程、TAVR术后患者康复评估路径及多学科合作模式。(2)多项激励政策联合应用，提高护士参与积极性。护士长在急诊科护士工作职责中对带班组长和责任护士的工作内容进行修订，同时在工作清单中增加运动康复工作内容。为了推进急诊科TAVR围手术期患者的康复运动工作落实，提升护士进行康复护理工作的主动性与积极性，特新增绩效奖励方案。(3)针对薄弱环节进行专题培训，提高护士康复知识和技能。护士康复相关知识缺乏及不熟悉评估量表是开展证据应用的障碍因素。急诊科护理组长结合证据制作《TAVR手术患者早期运动康复》课件，对全科护士开展理论培训。呼吸训练仪为科室新引入的仪器，邀请厂家为全科同仁进行操作培训。(4)完善宣教资料及用物，便于临床应用。术前预康复的开展需使用呼吸训练仪，康复综合评估时需使用握力计，急诊科暂无此仪器，向我院康复中心借用。此外，为便于护士宣教，科室自制八段锦视频，并植入医院护理信息系统，患者可在床旁跟随视频练习。

1.3效果评价 (1)实践者层面：采用自制的“TAVR术后患者早期运动康复项目查检表”收集临床护士对审查指标的执行率，符合的行为或现象记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA，执行率=记录Y的患者人数/(记录Y+N患者总人数)×100%，每月测量1次。(2)患者层面：日常生活能力采用巴氏指数评定量表[22]，肌力采用英国医学研究委员会(medical research council，MRC)肌力分级评估量表[23]，移动能力采用改良的Rivermead移动指数[24]，握力和焦虑采用广泛性焦虑量表(7-item generalized anxiety disorder scale,GAD-7)[25]，抑郁采用抑郁自评量表(patient health questionnaire,PHQ-9)[26]，虚弱情况采用Frail量表[27]。

2 结果

2.1循证实践前后TAVR术后患者早期运动康复审查指标执行情况的比较 循证实践前后护士对审查指标2、4、5、13、14、17、19的执行率皆为100%，其余审查指标除22外，循证实践后执行率皆有提高，且差异均具有统计学意义(P<0.001)；审查指标22的执行率虽由循证实践前的100%降至81.25%，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 循证实践前后TAVR术后患者早期运动康复审查指标执行情况比较

2.2循证实践前后患者各项评价指标变化的比较 开展循证实践后，患者的日常生活能力、MRC肌力、移动能力、焦虑及虚弱得分较循证实践前有较大改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；但循证实践前后患者握力抑郁及虚弱得分的改变差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 循证实践前后患者各项评价指标变化的比较

3 讨论

3.1循证实践方案可促进护士实施TAVR术后运动康复的护理措施 在开展循证实践前，我院急诊科TAVR术后患者平均住院7～8 d，医护人员虽鼓励患者早期下床活动，但为患者提供的运动康复指导皆以经验总结为主，不同护士掌握的相关专业知识有所区别，对患者的指导亦存在差异。且目前有关TAVR术后的护理规范及康复运动计划，仍未有相关权威性的干预研究报道，难以实现康复指导的同质化。本研究基于证据的持续质量改进模型将证据转化为临床实践，建立TAVR术后患者康复评估路径和运动康复流程，并通过自制的宣教视频科学指导护士如何进行综合康复评估及运动康复宣教，从而提高护士对审查条目的执行率，促进护士实施TAVR术后运动康复的护理措施。本研究结果显示，开展循证实践后，除审查指标22的执行率由循证实践前的100%降至81.25%(P>0.05)，对于基线审查时执行率为0的审查指标(共18条，占69.23%)，护士执行率均显著提升，且差异具有统计学意义(P<0.001)，其余指标(共7条，占26.92%)在循证实践前后执行率皆为100%。

3.2循证实践方案的实施可提高TAVR术后患者的临床结局 TAVR术前患者因心功能差，同时存在疲乏、胸闷、呼吸困难等症状，导致其活动和自理能力下降[28]。TAVR术后运动康复的目的是促进患者尽早活动，降低感染及术后并发症的发生率，提高其运动能力和生活质量[29]。本研究通过循证护理的方法，筛选出11条最佳证据，贯穿术前预康复、术后监护病房运动康复和术后普通病房运动康复全流程，并从流程优化、政策激励、人员培训和完善资料等方面进行实践革新，从而改善患者的临床结局。结果显示，开展循证实践后，TAVR术后患者的日常生活能力、MRC肌力和移动能力均有所提高，且差异有统计学意义(P<0.05)，表明TAVR 术后开展早期康复活动可以帮助患者重新快速获得活动和自理能力。于子凯等[30]的研究发现，9%的TAVR术后患者存在不同程度的焦虑状态。本研究结果显示，开展循证实践后，TAVR术后患者的焦虑程度减轻，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明循证实践方案的实施有效缓解了TAVR术后患者的焦虑情绪。另外，本次研究结束后，部分患者表示希望运动康复指导可以延续到院外。因此，后续研究者可尝试运用云端等互联网+技术为患者提供延续性照护方案，并定期随访，为其居家康复提供有效保障。

4 小结

本研究以基于证据的持续质量改进模型为研究框架，聚焦TAVR术后患者早期运动康复进行了证据检索、评价和总结，并应用于临床，有效提高了TAVR术后患者的日常生活能力、MRC肌力、移动能力，缓解了患者的焦虑情绪，规范了TAVR术后患者康复评估路径和运动康复流程，提高了护士对TAVR术后运动康复措施的执行率。但本研究仅在我院开展自身前后对照试验，研究结论存在一定的局限性，尚待后续联合多中心进行随机对照研究，以期进一步探索该循证实践方案的有效性。