输卵管积水性不孕症患者子宫内膜形态及容受性评估IVF-ET妊娠结局的临床研究

梁婷，杨静雅，梁沁，周翠娟

输卵管积液是慢性盆腔炎性疾病的常见表现，也是输卵管性不孕症最常见的原因［1］。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，内膜形态、厚度以及容受性相关分子通常作为评估内膜容受性优劣的标志［2］。目前临床上评估子宫内膜容受性的方法较简单，仅从激素水平和超声检查评估某一时间点的内膜状态，其准确性和可重复性有限。多个研究表明，输卵管积液会影响患者的妊娠结局，可能与积液的胚胎毒性、积液反流所致内膜炎症环境、影响内膜容受性分子等有关［3-5］。近年有研究［6-7］报道，积极评估子宫内膜容受性对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠结局有良好的预测价值。基于此，本研究采用阴道超声检查和免疫组织化学染色法动态评估输卵管积水性不孕症患者子宫内膜形态及容受性，探讨其对患者IVF-ET 后妊娠结局的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月—2022年2月在贵港市人民医院生殖中心就诊的输卵管积水性不孕症患者99例为研究对象。纳入标准：年龄20～40 岁；符合不孕症诊断标准［8］；子宫输卵管造影（HSG）提示存在输卵管积液；行拮抗剂方案助孕，月经周期规律，卵巢储备功能正常；接受宫腔镜手术治疗；首次进行IVF-ET助孕。排除标准：合并其他盆腔慢性炎性疾病；存在内分泌系统紊乱；存在染色体异常；男方精液检查异常；合并性传播疾病；既往有子宫、卵巢、输卵管手术史；近3个月内有感染性疾病史。本中心对拮抗剂方案患者常规全胚冻存，根据后续第一周期FET 妊娠结局，将患者分为妊娠组43例和未妊娠组56例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 患者入院时收集年龄、不孕年限，体质量指数（BMI）。超声观察基础窦卵泡数，月经周期第3天抽血，采用免疫荧光法检测抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黄体生成素、雌二醇水平，同时记录促排卵方案中促性腺激素用量。

1.2.2 促排卵方案和超声检查 患者均接受控制性超排卵方案（COH），分别于COH 周期启动日（D1，经期第2～3 天）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日（D2），采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪（美国GE）检查，设置探头频率为5～7 MHz，排空膀胱取截石位，观察子宫位置、子宫内膜形态，其中子宫内膜形态分为A 型（三线型或多层子宫内膜，外层和中部强回声及内层低回声或暗区，宫腔中线回声明显）、B型（中部孤立回声，宫腔中线回声不明显）和C型（均质强回声，无宫腔中线回声），测量子宫内膜厚度、子宫动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。本中心对拮抗剂方案患者常规全胚冻存，采集“着床期”（取卵后5 d）内膜活检标本。

1.2.3 免疫组织化学染色法检测同源框基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3 表达 内膜组织切片添加3%过氧化氢灭活内源性过氧化氢酶，高温修复抗原后，加入HOXA10 和整合素αvβ3 一抗（1∶100 稀释，上海元琦生物科技有限公司），二氨基联苯胺（DAB）显色，苏木素复染。根据染色情况进行免疫组织化学评分，细胞核或细胞质呈黄色、棕色或棕黄色即为阳性细胞，免疫组织化学评分=ΣPi(i+ 1)，其中Pi 表示每一着色程度的细胞占比（0～100%），i 表示着色强度（无着色为0分，淡黄色为1分，黄色为2分，棕色或棕黄色为3分）［9］，上述评分由病理科2名副主任医师采用双盲法判断，结果不一致时共同商议给出最终结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22．0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归模型分析患者IVF-ET 妊娠结局的影响因素，受试者特征工作（ROC）曲线分析相关参数对患者IVFET妊娠结局的预测价值，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较 2组患者年龄、不孕年限、BMI、基础窦卵泡数、抗苗勒管激素、促卵泡激素、促黄体生成素、雌二醇水平及促性腺激素用量比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

2.2 2 组患者子宫位置和子宫内膜形态的比较 2组患者子宫位置和子宫内膜形态比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

2.3 2组患者子宫内膜厚度、子宫动脉PI和RI水平比较 D1时，妊娠组子宫动脉PI低于未妊娠组，但2组子宫内膜厚度和子宫动脉RI 差异无统计学意义（P＞0．05）；D2时，妊娠组子宫内膜厚度大于未妊娠组，子宫动脉PI 和RI 均低于未妊娠组（P＜0．01），见表3。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组患者一般资料比较（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组患者一般资料比较（±s）

均P＞0．05。

组别妊娠组未妊娠组t n 43 56年龄（岁）30．23±3．46 30．92±3．38 1．100不孕年限（年）3．88±1．15 4．12±1．28 0．966 BMI（kg/m2）21．42±2．46 22．26±2．65 1．612基础窦卵泡数（个）3．56±0．81 3．39±0．92 0．959抗苗勒管激素（μg/L）0．70±0．23 0．64±0．21 1．352促卵泡激素（IU/L）7．25±1．95 6．52±2．10 1．768促黄体生成素（IU/L）4．65±1．02 4．51±1．18 0．620雌二醇（ng/L）31．52±6．89 33．67±7．24 1．495促性腺激素用量（U）2 716．58±680．54 2 721．32±711．47 0．033

Tab.2 Comparison of uterine position and endometrial morphology between the two groups表2 2组患者子宫位置和子宫内膜形态的比较［例（%）］

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2组患者动态子宫内膜厚度、子宫动脉PI和RI水平的比较（±s）

Tab.3 Comparison of dynamic endometrial thickness,uterine artery PI and RI between the two groups表3 2组患者动态子宫内膜厚度、子宫动脉PI和RI水平的比较（±s）

＊＊P＜0．01。

组别妊娠组未妊娠组t n 43 56子宫内膜厚度（mm）D1 5．49±0．18 5．42±0．22 1．695 D2 12．42±0．35 11．06±0．29 21．134＊＊组别妊娠组未妊娠组t子宫动脉PI D1 2．15±0．11 2．37±0．21 6．239＊＊D2 1．93±0．15 2．24±0．19 8．796＊＊子宫动脉RI D1 0．83±0．09 0．86±0．13 1．293 D2 0．73±0．12 0．82±0．15 3．221＊＊

2.4 2组患者内膜组织HOXA10和整合素αvβ3表达的比较 HOXA10 表达定位于细胞核和细胞浆，妊娠组HOXA10 呈棕黄色强阳性表达，未妊娠组呈黄色阳性表达；整合素αvβ3 表达定位细胞膜和细胞质，妊娠组和未妊娠组呈棕黄色强阳性表达。妊娠组患者内膜组织中HOXA10（单位：分，2．59±0．35vs.1．87±0．21，t=12．711，P＜0．01）和αvβ3 表达（单位：分，2．82±0．29vs.2．37±0．24，t=8．444，P＜0．01）高于未妊娠组，见图1。

2.5 患者IVF-ET妊娠结局的影响因素分析 以子宫内膜厚度、D2 时子宫动脉RI、HOXA10、整合素αvβ3 作为自变量，以IVF-ET 妊娠结局为因变量（妊娠=0，未妊娠=1），进行用Logistic 回归模型分析，结果显示，D2 时子宫动脉RI 增大、内膜组织HOXA10和αvβ3低表达是影响患者IVF-ET 妊娠结局的独立危险因素（P＜0．05），见表4。

Fig．1 Expressions of HOXA10 and αvβ3 in endometrial tissue of the two groups(×400)图1 2组患者内膜组织HOXA10和整合素αvβ3表达情况（免疫组化染色，×400）

Tab.4 Analysis of influencing factors of IVF-ET pregnancy outcomes表4 患者IVF-ET妊娠结局的影响因素分析

2.6 子宫内膜容受性指标对患者IVF-ET妊娠结局的预测价值 ROC 曲线如图2 所示，内膜组织HOXA10 和αvβ3 表达预测患者IVF-ET 未妊娠有一定价值，曲线下面积分别为0．778（95%CI：0．681～0．874）、0．779（95%CI：0．685～0．873），敏感度分别为100．00%、71．43%，特异度分别为51．16%、83．72%；而D2 时子宫动脉RI IVF-ET 未妊娠的预测价值有限，曲线下面积为0．661（95%CI：0．555～0．766），敏感度为41．07%，特异度为90．70%。

Fig．2 ROC curves of endometrial receptivity indexes for predicting IVF-ET pregnancy outcomes图2 子宫内膜容受性指标预测患者IVF-ET妊娠结局的ROC曲线

3 讨论

输卵管积液是育龄期女性的常见疾病，也是慢性盆腔炎性疾病的主要后遗症。尽管IVF-ET 最初主要治疗输卵管因素性不孕症，但与其他原因的不孕症患者相比，重度输卵管性不孕患者往往临床助孕结局较差，而输卵管积液患者的预后更差，不仅植入率和妊娠率较低，还会增加自然流产率，而在IVF-ET之前接受输卵管切除的患者，临床妊娠率和活产率明显增加［10］。可能的原因是输卵管积液可影响子宫内膜容受性分子表达，从而导致不良妊娠结局［11］。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响辅助生殖技术助孕成功的两个关键因素，随着临床上排卵方案的优化、受精方式的改进和胚胎培养及筛选技术的提高，胚胎质量已较为稳定。因此，改善子宫内膜容受性是提高IVF-ET临床妊娠率、降低胚胎反复种植失败的关键。目前，临床常用激素水平和超声检查评估单一时间点子宫内膜容受性，尚缺乏动态的、综合的内膜容受性监测手段。

胚胎着床时子宫内膜和胚胎可产生大量生物分子，调控子宫内膜容受性，子宫内膜出现时空表达特异性的分子是理想的子宫内膜容受性标志物。转录调节基因HOXA10 位于染色体7p15～p14．2，在细胞生长、分化、增殖、血管生成等过程中发挥重要调节作用，还可调节雌性生殖系统发育，维持胚胎发育，从而建立子宫内膜细胞容受功能［12］。动物研究结果表明，促进HOXA10表达可提高子宫内膜容受性［13］。王聪等［14］纳入125例接受IVF-ET治疗的患者，通过免疫组化法、实时荧光定量PCR 和蛋白印迹法检测内膜组织中HOXA10 表达，结果显示，子宫内膜中HOXA10 高表达与IVF-ET 妊娠成功存在联系。上述研究结果表明，HOXA10 正常表达将有助于促进并维持子宫内膜容受功能。整合素αvβ3 属于跨膜糖蛋白受体家族，主要由腔上皮细胞分泌，其表达与“着床期”时间同步，是整个着床信号通路上的关键因子，可持续表达至妊娠期。研究证实，激素、HOXA10 和细胞因子等可共同调控整合素αvβ3 表达，后者在子宫内膜容受性形成过程中发挥枢纽作用［15］。Wang 等［16］前瞻性招募168 例原因不明的不孕女性和169 例可生育女性，检查子宫超声参数和生物标志物，发现超声指标血流指数和宫腔液中整合素αvβ3 表达可能是预测子宫内膜容受性的有效指标。

本研究动态比较不同IVF-ET 妊娠结局患者子宫内膜形态、超声血流动力学指数及子宫内膜组织中HOXA10和αvβ3表达后发现，2组患者子宫位置、子宫内膜形态情况、COH 周期启动日时子宫内膜厚度和子宫动脉RI无明显差异，妊娠组COH周期启动日子宫动脉PI低于未妊娠组，HCG注射日子宫内膜厚度大于未妊娠组，子宫动脉PI和RI均低于未妊娠组，妊娠组患者内膜组织中HOXA10 和整合素αvβ3表达高于未妊娠组，与既往研究［17-19］结果基本相符。血供障碍会阻碍子宫内膜层细胞增殖，降低容受性，无法为胚胎创造良好的着床条件。因此，较低水平的PI和RI表示子宫动脉血流阻力下降，内膜血供良好，直接影响妊娠结局。通过多因素Logistic回归分析筛选患者IVF-ET 妊娠结局的影响因素，发现HCG注射日子宫动脉RI增大、内膜组织HOXA10和整合素αvβ3低表达是患者IVF-ET 后未妊娠的独立危险因素。通过绘制上述指标预测患者IVF-ET 妊娠结局的ROC曲线表明，内膜组织HOXA10和αvβ3表达预测患者IVF-ET 未妊娠有一定价值，但HCG注射日子宫动脉RI对患者IVF-ET未妊娠的预测价值有限。由此提示，相较于HCG 注射日子宫动脉RI，内膜组织HOXA10 和αvβ3 表达对妊娠结局的预测表现出更高价值。

综上所述，输卵管积水性不孕症患者子宫内膜容受性指标HOXA10 和αvβ3 表达对其IVF-ET 妊娠结局有积极的预测作用，这对于IVF-ET诊疗方案的制定有一定指导意义。