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温和灸联合药物治疗扩张型心肌病气虚血瘀证疗效观察及对血清POSTN、cMyBP-C的影响

2023-02-08张洁刘瑾

上海针灸杂志 2023年1期
关键词:气虚心室血瘀

张洁,刘瑾

(武汉市中西医结合医院,武汉 430022)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是以心室扩大、收缩功能减退为主要特征,以慢性、进行性心力衰竭为主要临床表现的一种原发性心肌病[1]。其起病隐匿,预后极差,最终大多数患者都会死于心力衰竭或心源性猝死,给患者家庭及社会造成严重的负担[2]。临床治疗以改善心衰症状、延缓病情进展为主,血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂三药联用可明显改善DCM患者生活质量及预后,但常常由于低血压、心动过缓等不良反应的发生,一定程度限制了药物临床使用,影响疗效[3-4]。研究[5]表明,艾灸治疗慢性心衰的疗效显著,可改善左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、血清 N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平等心功能参数,提升生活质量,减轻患者下肢水肿程度。但艾灸干预DCM的临床研究较少,故本研究采用温和灸联合药物治疗 DCM气虚血瘀证,观察其疗效及对血清骨膜蛋白(periostin, POSTN)、心肌肌球蛋白结合蛋白-C(cardiac myosin binding protein-C, cMyBP-C)的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2018年1月至2020年12月武汉市中西医结合医院就诊的DCM气虚血瘀证患者80例。以随机数字表法分为对照组和观察组,每组40例。试验期间,对照组中2例因病情突然加重而中止,1例因私自使用其他药物而剔除;观察组中 1例因病情突然加重而中止,1例因拒绝温和灸治疗而剔除。最终纳入75例患者,其中对照组37例,观察组38例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《心肌病诊断与治疗建议》[6]制定 DCM诊断标准。①左室舒张末径(left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD)>5.0 cm(女性),>5.5 cm(男性);②LVEF<45%,和(或)左室短轴缩短率(fractional shortening, FS)<25%。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]气虚血瘀辨证标准。主症为心悸,气短,乏力;次症为唇甲紫绀,自汗,舌紫黯,苔白滑,脉弱或涩。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②病 情相对稳定,心功能分级Ⅱ~Ⅲ级;③年龄30~70 岁, 性别不限;④知情同意,自愿参加本研究。

1.4 排除标准

①合并肝、肾等严重原发病者;②妊娠、哺乳期者; ③精神异常者;④合并冠心病、先天性心脏病等可导致 心肌受损的其他疾病者;⑤已参与其他临床研究者。

1.5 中止、剔除及脱落标准

①试验中病情突然加重,或出现严重意外者;②中 途要求退出本研究者;③私自接受其他治疗,或未遵循 既定方案接受治疗者;④资料不全或缺失者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规药物治疗,酌情选用贝那普利(北京诺华制药有限公司,国药准字 H20030514)口服,每次 10 mg,每日 1次;酒石酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次;螺内酯(浙江亚太药业股份有限公司,国药准字 H33020111)口服,每次20 mg,每日1次。共治疗4个月。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上予温和灸。穴位取心俞、肺俞、膈俞和神道。患者取俯卧位,将点燃的艾条对准上述穴位,与皮肤保持2 cm左右距离,以局部皮肤发红、温热无灼痛为佳,每穴灸 5~10 min;从上往下、从左往右依次灸完所选穴位。隔日1次,每周治疗3次,共治疗4个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清NT-proBNP、POSTN和cMyBP-C水平

治疗前后,抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,以全自动生化分析仪测定血清 NT-proBNP水平,采用酶联免疫吸附法测定血清POSTN、cMyBP-C水平。

3.1.2 6 min步行试验结果

比较两组患者6 min步行距离。

3.1.3 生活质量评分

治疗前后,以明尼苏达心力衰竭生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire, MLWHFQ)评价两组患者生活质量。MLWHFQ分值0~105分,分值越高表示生活质量越差。

3.1.4 心脏超声指标

治疗前后,予心脏超声检查,记录LVEDD、LVEF和FS变化。

3.2 疗效标准[7]

显效:心悸、胸闷、下肢水肿等心衰症状显著改善,血清 NT-proBNP水平下降超 50%,LVEDD、LVEF和 FS心脏超声指标明显好转。

有效:心悸、胸闷、下肢水肿等心衰症状有所改善,血清NT-proBNP水平下降超20%,不足50%,LVEDD、LVEF和FS心脏超声指标有所好转。

无效:心悸、胸闷、下肢水肿等心衰症状无明显改善,甚至加重,血清 NT-proBNP水平下降不足 20%,LVEDD、LVEF和FS心脏超声指标无好转。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合则采用非参数检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 94.7%,高于对照组的 78.4%(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距离和MLWHFQ评分比较

治疗前,两组血清NT-proBNP水平、6 min步行距离和MLWHFQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血清 NT-proBNP水平均降低(P<0.05),6 min步行距离均增加(P<0.05),MLWHFQ评分均降低(P<0.05);且观察组优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距离和MLWHFQ评分比较(±s)

表3 两组治疗前后血清NT-proBNP水平、6 min步行距离和MLWHFQ评分比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P<0.05;与对照组比较2)P<0.05。

组别 例数 时间 N T-p r o B N P/(n g·L-1)对照组 3 7 治疗前 1 8 6 6.7 9±3 3 2.0 9观察组 3 8 治疗前 1 8 0 9.6 6±2 9 0.7 4治疗后1 6 7 4.0 2±3 0 3.6 8 1)治疗后1 3 3 4.5 0±2 6 8.8 9 1)2)6 m i n步行距离/m M L W H F Q评分/分3 0 5.8 2±5 9.3 5 6 7.4 8±4.5 3 5 8.7 6±5.8 4 1)2 9 5.6 9±5 4.9 3 6 6.0 8±4.0 3 3 4 6.7 5±6 8.7 4 1)3 8 0.9 9±7 0.0 6 1)2)5 2.1 9±4.6 2 1)2)

3.4.3 两组治疗前后LVEDD、LVEF和FS比较

治疗前,两组LVEDD、LVEF和FS比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,对照组LVEDD和FS无明显变化(P>0.05),LVEF升高(P<0.05);观察组LVEDD降低(P<0.05),LVEF和FS升高(P<0.05),且均优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后LVEDD、LVEF和FS比较(±s)

表4 两组治疗前后LVEDD、LVEF和FS比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P<0.05;与对照组比较2)P<0.05。

组别 例数 时间 L V E D D/m m对照组 3 7 治疗前 6 2.0 9±4.8 1观察组 3 8 治疗前 6 2.3 5±5.4 9治疗后 6 1.1 6±5.1 7治疗后5 5.2 2±4.9 7 1)2)L V E F(%) F S(%)3 8.4 2±7.5 1 1 7.6 2±3.2 4 4 4.3 7±9.6 1 1) 1 8.6 2±3.7 5 3 6.5 4±8.0 8 1 7.1 6±3.3 9 5 0.0 4±1 2.1 4 1)2)2 0.9 9±3.9 4 1)2)

3.4.4 两组治疗前后血清POSTN和cMyBP-C水平比较

治疗前,两组血清POSTN和cMyBP-C水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,对照组血清POSTN和cMyBP-C水平无明显变化(P>0.05);观察组血清POSTN和cMyBP-C水平均降低(P<0.05),且低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清POSTN和cMyBP-C水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血清POSTN和cMyBP-C水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较 1)P<0.05;与对照组比较 2)P<0.05。

组别 例数 时间 POSTN/(ng·L-1)cMyBP-C/(ng·mL-1)对照组 37 治疗前 97.33±9.85 138.74±24.86治疗后 95.23±12.86 130.28±29.37观察组 38 治疗前 95.76±15.02 131.85±21.18治疗后89.02±10.091)2)103.59±20.561)2)

4 讨论

扩张型心肌病(DCM)的发生与病毒感染、异常免疫反应、基因突变等有关[8]。这些因素引起心腔扩大、室壁张力改变、舒缩功能受损等,致心室重构,心脏功能进行性下降;同时由于心腔结构明显改变,局部发生电生理紊乱,传导系统受累,导致室性心律失常[9]。

血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是治疗DCM心衰的“金三角”组合[10]。三药联用可有效抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,抑制交感神经兴奋,减轻心脏负荷,避免“醛固酮逃避”现象,以减缓或逆转心室肌重构,控制心力衰竭和心律失常的发生及进展[11]。

DCM属中医学“心胀”“心悸”等范畴,病位在心,与肺、脾、肾关系密切。心气虚弱为本病基本病机,气虚则血瘀,瘀血阻络是中心病理环节,二者相互影响可致痰饮、水湿形成,瘀血、痰饮、水湿又可使心气虚更甚,造成恶性循环[12]。故本病总属本虚标实,以气虚血瘀证为主要证型,治疗当以益气活血为原则。

温和灸长于以温补虚、以温促通,在治疗虚弱性、瘀阻性疾病中有一定优势[13],适宜于气虚血瘀型 DCM。本研究选用心俞、肺俞、膈俞和神道为温和灸穴。心俞和肺俞分别为心、肺之背俞穴,均是治疗心胸疾病的要穴。心俞有理气和血、补心安神之功,主治心脏疾患;肺俞可调肺和营,助肺辅心行血,促进血液循环,又发挥通调水道作用。膈俞为血会,有活血、理气、宽胸作用,主治心胸疾患、血证。神道为督脉穴,穴在心俞旁,与心络相通,可宁神安心,改善心脏功能。温和灸以上诸穴,以奏振奋心气、活血通脉之效。

研究结果表明,观察组总有效率高于对照组;治疗后,两组血清NT-proBNP水平均降低,6 min步行距离均增加,MLWHFQ评分均降低,且观察组均优于对照组。这表明,在常规药物治疗的基础上,加用温和灸治疗DCM气虚血瘀证患者可提高疗效,改善心力衰竭严重程度,提升患者运动耐力、生活质量。LVEDD是左室重构的结构性指标,反映左室大小;LVEF和FS是左室重构的功能性指标,反映心室舒缩功能[14]。治疗后,对照组LVEDD和FS无明显变化,LVEF升高;观察组LVEDD降低,LVEF和FS升高,且优于对照组。提示温和灸联合药物治疗可延缓DCM气虚血瘀证患者心室重构进展。

POSTN是一种细胞外基质蛋白,在正常心脏组织中表达水平较低。心肌损伤时,心脏成纤维细胞被激活,合成、释放POSTN。POSTN则影响心肌成纤维细胞功能,促进细胞外基质合成增加,影响胶原生成,又减少成纤维细胞间的黏附性,加速心肌纤维化、心室重构恶化[15]。赵静等[16]发现,POSTN表达水平与心室重构相关。cMyBP-C是心肌特有蛋白,当cMyBP-C去磷酸化时,阻止肌球蛋白头部与肌动蛋白结合,降低心肌收缩力[17]。EL AMROUSY D等[18]发现,cMyBP-C可能是判断儿童心衰严重程度及预后的新型生物标志物。本研究中,治疗后,对照组血清POSTN和cMyBP-C水平无明显变化,观察组血清POSTN和cMyBP-C水平均降低,且低于对照组。这表明,温和灸联合药物可降低患者血清 POSTN和cMyBP-C水平,可能为其作用机制。

综上所述,温和灸联合药物治疗 DCM气虚血瘀证的疗效显著,可改善患者心脏功能,提升运动耐力及生活质量,延缓心室重构,这可能与其降低血清POSTN和cMyBP-C水平有关。

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