虞坚尔以四生汤为主辨治小儿弥漫性肺泡出血综合征的经验探讨

蒋沈华，李利清，虞坚尔

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

弥漫性肺泡出血综合征（diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS）是一种较罕见且发病原因不明的临床综合征[1]，其病理机制主要是肺循环小血管（包括动、静脉以及毛细血管）受损[2]，临床主症为咯血，有少数患者因无咯血症状而导致漏治误治，故早期的辅助检查手段，如胸部CT及肺泡灌洗液检查显得尤为重要，有助于避免错过最佳治疗时机。此病来势凶险，症状复杂，严重者甚至呼吸衰竭，濒临死亡[3]。

虞坚尔教授为博士研究生导师，首批全国中医药传承博士后导师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，海派中医徐氏儿科第四代传人，师承上海市名中医朱瑞群教授。虞教授从事中医科研、教学、临床工作40余年，精于中医儿科诊疗，经验丰富，疗效显著。笔者跟师3年余，有幸参与虞教授诊治小儿难治性疾病的部分过程。虞教授认为治疗DAHS首先应分清标本缓急，遵从《素问·标本病传论》提出的“间者并行，甚者独行”之道，急则治其标，缓则治其本，治本则重在滋肾、健脾、宣肺。

1 病因病机：肺气失宣，肾阴耗竭，脾胃失和

结合临床表现，中医学将DAHS归类于“喘证”“血证”等范畴。肺主气，司呼吸，通调水道。肺气宣降无力，气逆而上，故喘咳气短；津液布散失调，水不循经，见吐痰清稀。《太平圣惠方》载：“夫肺者，通行脏腑之气，以荣华于经络也。若肺虚不足，为邪所乘，则气道不利，诸脏之气，上冲胸中，壅滞不通，故令上气喘急也”。小儿肺脏娇嫩，肾常不足，《类证治裁·喘症》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉”。肺朝百脉，主治节，有调节血液循行作用。肺气失宣，血不寻常道而溢于脉外，见咯血。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……咳唾则有血，心如悬，病本于肾，大谷绝，死不治”。可见咯血病位不仅在肺，亦与肾密切相关。《医贯》云：“诸书虽分咳血嗽血出于肺，咯血唾血出于肾。余谓咳嗽咯唾皆出肾，盖肾脉入肺，循喉咙，挟舌本，其支者，从肺出络心注胸中，故二脏相连，病则俱病，而其根在肾。肾中有火有水，水干火燃，阴火刑金，故咳；水挟相火而上化为痰，入于肺，肺为清虚之腑，一物不容，故嗽；中有痰唾带血而出者，肾水从相火炎上之血也”。

另外，肺气虚加重外邪入侵，外邪引动内火而肾阴虚甚，累及于肺，以至肺肾耗竭，亦有阴竭阳脱之危候。久病亦正气亏虚，脾胃健运失司，脾为肺之母，母病及子，子行虚弱，子泻母气，终致子母俱不足，加重病情。

2 治法治则：益气宣肺，滋肾养阴，健脾和胃

肺肾两脏金水相生，肺主呼吸，肾主纳气，水液下归于肾，清气上归于肺，两脏协同作用维持气机升降出入平衡，水液代谢输布如常。《张氏医通·喘》云：“喘病无不本于肺，惟兼三阴者为最剧，而三阴又以肾为最剧，有此证者。首重在节欲，收摄肾气，不使上攻可也”。《古今医鉴》载：“治喘之法，当究其原……阴虚者，气从脐下起，直冲清道而上，以降气滋阴”。加之久病脾虚不生金，肺失宣降，咳喘气短更甚，《医学原理·治喘大法》曰：“如胃虚喘者，抬肩撷项，喘而不休，宜补中为主”。以“培土生金”之法达降气平喘，健脾化痰之力。故治疗此病应辨清因果，当肺肾同调兼以健脾和胃。

虞教授强调临床治疗DAHS应遵“间者并行”之道，标本兼治。滋肾养阴以固其本，益气宣肺以治其标，健脾和胃养其后天。后天之本得助则可进一步化精而养先天，形成良性循环。不拘泥于只治标或只固本，辨明标本虚实。

3 方以四生汤化裁

3.1 主方四生汤 虞教授治疗DAHS尤重正气恢复，常以四生汤化裁。四生汤以生黄芪、生地黄、生白术、生甘草组成。方中生黄芪为君药，补气固表，生用补气之力刚劲；臣以生地黄补肾阴，填精益髓，以补后天之本，有研究发现，地黄多糖可显著提高小鼠的脾指数，增强小鼠的免疫功能[4]；佐以生白术，取其健脾益气之功；使以生甘草健脾生血，培补后天以养先天。四药共奏益气养阴、健脾滋肾之效。

3.2 加减用药 《内经·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”DAHS为激素依赖性疾病，虞教授在治疗此类疾病时还善用温肾之品，如仙茅、淫羊藿等。小儿纯阳之体，补勿壅滞，宜选温而不燥、滋而不腻的平补之品；另外温阳之品有类激素作用，临床可缓解西药副作用，助早日撤除激素，稳定病情[5]。而知母、牡丹皮乃清虚热之佳品，以减轻激素久用后的阴虚火旺表现。

中医多有病久成瘀之理，DAHS病程日久，耗气伤血，气行脉中，推动乏力故血停瘀阻，对应现代学理论则是纤维化增生的过程。虞教授运用活血药物丹参以提高患者免疫力[6]，延缓病情进展，恢复脏腑生理功能。有研究发现[7]，丹参对纤维化发病过程中的氧化应激、炎性损伤、微循环障碍等环节可发挥保护作用，能有效地缓解和改善肺肾纤维化进程；女贞子与墨旱莲滋肾养肝、补益精血，以助正气恢复；仙鹤草又名脱力草，因其能治脱力劳伤而得名，扶正效力强盛；DAHS病程日久，除病变本身耗气伤精外，患儿久卧病床，亦有伤气之弊，故虞教授重用仙鹤草以助扶正除邪之力。

4 验案举隅

陈某，女，4岁。初诊日期：2018年1月9日。患儿咳嗽、咳痰3个月，伴乏力、咯血1周。3个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，咳痰色白、质黏稠、不易咳出，乏力，活动后加重，偶见喘息气促；无咯血，无胸闷胸痛，未予重视。2017年底于上海市儿童医院住院就诊，该院诊断为DAHS、中度贫血、急性支气管肺炎、肺炎支原体感染。住院期间查血常规：白细胞8.39×109/L，红细胞 3.37×1012/L（↓），血红蛋白 93 g/L（↓），血小板 325×109/L，网织红细胞 2.50%（↑），促红细胞生成素＞776.00 mIU/mL（↑），叶酸＞54.83 nmol/L（↑），可溶性转铁蛋白受体119.38 nmol/L（↑）；临检（肺泡灌洗液）：颜色红色，透明度微浊，单核细胞1%，嗜中性粒细胞70%，小淋巴细胞12%，白细胞107×106/L，红细胞19000×106/L，吞噬细胞2.00%，降钙素原<0.01 ng/mL，肺炎支原体抗体阴性，无肺炎链球菌抗原，肺炎支原体DNA 4.29×104copies/mL，肺炎支原体2063位点阳性；支气管镜检查示DAHS；胸部CT示两肺渗出，间质性病变可能。曾予罗氏芬抗感染，甲强龙抗炎，爱全乐+普米克令舒雾化解痉平喘，吸氧及输注洗涤红细胞支持治疗。患儿症情好转后出院。院外患儿病情反复，后多次至上海市某三甲医院就诊，继予抗感染、激素抗炎治疗。今患儿仍在住院期间，家属考虑患儿病情较重，想寻求中医治疗，故来我院门诊就诊。

刻诊：咳嗽，咳痰、不易咳出；乏力、咯血，活动后加重，静息时偶见喘息气促；时有胸闷，面色苍白，无胸痛；无恶心、呕吐，胃纳可；二便调，夜寐欠佳；舌淡、苔白，脉细。双肺呼吸音粗，两肺闻及少许干湿性啰音。西医诊断：DAHS；中医诊断：血证；辨证：肺肾阴虚；治法：补肺益肾，滋阴清热；方予四生汤加减。处方：生黄芪9 g，生地黄9 g，生白术9 g，生甘草9 g，知母 9 g，牡丹皮 6 g，丹参 9 g，南沙参 9 g，北沙参9 g，麦冬 9 g，紫苏子 9 g，葶苈子 9 g，麻黄根 9 g。14剂。中药颗粒剂（四川新绿色科技发展有限公司），每日1份（100 mL）开水冲，温服，每日2次，并继续西医治疗。

二诊（3月7日）：因服用中药症情好转，故自行服药2个月。病情稳定，咳嗽，咳痰，痰少，不易咳出，无咯血；库兴面容，面色潮红；舌淡、苔白，脉细。现服美卓乐12 mg/次，2次/d。上方减知母，加莱菔子9 g，苦参6 g，仙鹤草30 g，枸杞子9 g，菟丝子9 g，山楂9 g。14剂。服法同前。

三诊（4月4日）：自行服药1个月，病情好转，现服美卓乐16 mg/次，1次/d。活动后自觉乏力；清咽，胃纳可；二便调，夜寐一般；舌淡、苔少，脉弦。上海市儿童医院2018年4月2日报告，血常规：白细胞12.09×109/L（↑），红细胞4.93×1012/L，血红蛋白144 g/L，中性细胞百分比79.7%（↑），淋巴细胞百分比15.9%（↓），单核细胞百分比4.2%，嗜酸细胞百分比0.1%（↓），嗜碱细胞百分比0.1%，网织红细胞3.55%（↑）；胸部CT及三维成像：两肺渗出基本吸收；右肺上叶后段小结节，情况与前相仿，建议随访复查。辨证：肺肾阴虚；治法：补肺益肾，滋阴清热。一诊处方减生白术、生甘草、丹参、南沙参、北沙参、紫苏子、葶苈子、麻黄根，加山茱萸9 g，山药9 g，泽泻6 g，茯苓 9 g，防风 6 g，枸杞子 9 g，蒲公英 9 g。14剂。服法同前，嘱患儿久服方可发挥药效。

四诊（6月6日）：无发热，无咳嗽、咳痰，脾气急躁；胃纳可，夜寐安；舌淡红、苔薄白，脉弦。上方加女贞子9 g，墨旱莲9 g，菟丝子9 g，山楂9 g。14剂。服法同前。同时服美卓乐8 mg/次，1次/d。

五诊（7月4日）：服用1个月，病情明显好转。舌淡红、苔薄白，脉有力。上海市儿童医院2018年6月4日血常规：白细胞7.7×109/L，红细胞4.18×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板190×109/L。

按语：本案患儿初诊时咳嗽，咳痰、不易咳出，伴乏力、咯血，活动后加重，静息时偶见喘息气促，时有胸闷，面色苍白，夜寐欠佳。患儿病久体质虚弱，肺失濡养，肃降无权，气逆而上而咳嗽；肺通调水道功能失司，饮留成痰聚于肺脏，气虚推动无力故不易咳出；肾不纳气而喘闷；肾阴虚火旺，灼伤肺络而咯血；血虚肌肤失养，不荣于面而见苍白；血虚生气无源而乏力；相火上扰心神则夜寐欠。纵观此病乃一派气血阴阳失调之象。此时虞教授精简药方，其中四生汤中生黄芪、生地黄助补气且无伤阴之弊；并加麦冬、知母、牡丹皮、丹参为佐，《本草汇言》载“麦门冬，清心润肺之药也”，麦冬养肺阴、润肺燥，亦有助眠之用[8]；知母、牡丹皮清虚热、助肾阴，知母一味以清热泻火、养阴生津为长，《得配本草》云“知母得地黄润肾燥”“知母得麦冬泻肺火”；丹参取其活血化瘀之功；南沙参、北沙参为佐，两药合用，气阴双补，加强润肺生津之效；紫苏子、葶苈子两药亦佐助药，入肺经，共奏降气开郁、消痰定喘之功；麻黄根为使药，既有止咳平喘之用，又兼具阴虚盗汗伤阴之弊。诸药合用，共奏补虚扶正之效。

二诊患儿症情稳定，减知母，加莱菔子，与紫苏子、葶苈子合用取三子养清汤之意，增强化痰作用，此时正气稍复，加重祛邪之力以助病情转愈；苦参清热解毒，王文龙等[9]研究发现，氧化苦参碱能够抑制TGF-β/Smads及 Wnt/β-catenin 相关信号通路，改善小鼠肺纤维化病变；仙鹤草止血补虚，且副作用较小，故用量较大；枸杞子、菟丝子滋补肝肾，肝肾同源，亦可生血养血；山楂有消食化积之用，以助运脾胃。

三诊患儿症情好转，予六味地黄汤加减。《医贯·卷之四·先天要论（上）·痰论》云：“盖痰者病名也，原非人身之所有，非水泛为痰，则水沸为痰。但当分有火无火之异耳”。阴虚水沸为痰，当以六味地黄汤滋补肾阴，壮水以制阳；黄芪补一身之气，气旺则血充，另兼具摄血之功以防出现血脱之危候，与防风相伍，取玉屏风之意，增强固表祛邪之力；蒲公英清热解毒，其有效成分具有抗炎、抗过敏、免疫促进等作用[10]。全方共奏扶正祛邪之功。

四诊效不更方，加女贞子、墨旱莲、菟丝子、山楂。其中女贞子、墨旱莲皆归肝、肾经，《医方集解》云：“此足少阴药也，女贞甘平，少阴之精，降冬不凋，其色青黑，益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也。”疾病后期，虞教授重视补益，此两药补养肝肾而不滋腻，是平补之良药。

继续服药1个月后，患儿症情基本转好，血常规恢复正常。

5 小结

DAHS是一种来势凶险、症状复杂的罕见病。此病虽为西医之病名，亦可以中医辨证之，究其病机，以正虚为本，邪实为标。虞坚尔教授认为该病因肺气失宣、肾阴耗竭、脾胃失和而致，治宜以四生汤为主方，主以益气宣肺，滋肾养阴，健脾和胃，同时也要注意兼见症的处理，谨守“间者并行，甚者独行”之道，缓缓图之，裨正气恢复，邪去正安。在辨治罕见病、难治病时，当坚守中医学传统，注重经典修养，传承祖国医学精华，发扬中医学辨证论治特色，同时中西医学并重，将一个个顽疾攻克，护佑人类身心健康。