基于营养风险评估的护理干预对肝硬化患者预后的影响

宋思蓓 凌颜 罗慧敏 曹晶 谢芬

肝硬化具有病程长、病情迁延反复等特点，严重威胁患者身体健康[1-2]。患者多伴有不同程度肝功能损害，引起摄入量减少，消化系统吸收障碍，营养物质合成不足，严重影响疾病预后[3-4]。营养风险评估2002（NRS-2002）是目前常用的营养风险筛查工具，但其评估患者体质量指数的腹水误差及假阳性，一定程度上影响其准确性。临床迫切需要一种操作简便、灵敏度高的筛查工具，以识别肝硬化患者中营养不良风险人群。皇家自由医院-营养优先排序工具（RFH-NPT）是国际上最新的对营养风险评估的有效工具，可通过简单问答及测量进行评分，具有高效且准确等优点。采用RFH-NPT营养风险评估法对患者进行营养评估，依据营养评分结果制订针对性营养干预方案，旨在改善肝硬化患者营养不良。鉴于此，本研究旨在对肝硬化患者采取RFH-NPT 营养风险评估并评价其营养干预的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年11 月—2021 年11 月本院收治的120 例肝硬化患者为研究对象，纳入条件：肝硬化诊断符合《内科学》（第3 版）[5]相关标准；年龄18～75 岁；患者自愿参与本研究。排除条件：孕妇及哺乳期；合并恶性肿瘤；严重精神障碍致无法交流者；病历资料不完整者。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组 60 例。观察组中男36 例，女24 例；年龄38～70 岁，平均52.28±3.24 岁；肝功能Child 分级：A 级18 例，B级29 例，C 级13 例；文化程度：小学12 例，中学29 例，大学19 例。对照组中男35 例，女25 例；年龄38～72 岁，平均52.30±3.21 岁；肝功能Child分级：A 级19 例，B 级30 例，C 级11 例；文化程度：小学13 例，中学30 例，大学17 例。两组患者性别、年龄、肝功能Child 分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规营养指导：饮食以高纤维素、低脂、优质低蛋白、低胆固醇食物为主，严格遵循少量多餐的进食原则。

1.2.2 观察组 依据RFH-NPT 营养风险评估结果采取针对性营养干预。

（1）RFH-NPT 营养风险评估:采用简单问答及测量评分，包括酒精性肝炎等，将患者分为无风险（0 分）、中度风险（1 分）、高度风险（2～7 分）。

（2）制订营养干预方案:依据RFH-NPT 营养风险结果，结合实际情况制订针对性营养干预方案，确定每日摄入蛋白质的量，指导进食蛋白质的种类，综合以上各项指标，由营养师制订符合患者的以蛋白质为主的个性化饮食清单[6]。

（3）针对性营养干预：①无风险，予以患者常规营养指导。②中度风险，加强对患者营养宣教，建议分餐至4～6 餐，含夜间加餐，依据患者身体情况，嘱其多摄入新鲜蔬菜和水果，减少食盐摄入，保持大便通畅。③高度风险，保证摄入基础能量在20～25 kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d）；白天禁食时间不超过3～6 h，避免日间长时间空腹，遵循少量多餐进食原则，对于蛋白质不耐受的肝硬化患者，可服用支链氨基酸或植物蛋白；患者出现肝性脑病倾向时，可进食低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量＜30 g，蛋白质以豆浆、豆腐脑等植物蛋白质为主，补充足量的维生素；对于昏迷不能进食者，给予鼻饲或静脉输入，待患者清醒后，逐渐增加蛋白质的供给。

（4）建立患者数据库：制订饮食记录表格，在院期间发放饮食日记，嘱其每日详细准确记录饮食种类及量，填写饮食日记，自测体质量指数（BMI），教会患者观察并发症的早期表现等。

（5）出院指导：叮嘱患者定期复诊，查看患者饮食日记并进行登记保存数据，发现与饮食清单不相符的食物时，及时进行干预及营养指导。

（6）随访：每月进行上门家访1 次，对患者及家属进行肝硬化疾病相关知识宣教，监督及持续指导营养干预过程。两组均持续干预3 个月。

1.3 观察指标

（1）营养状态：干预前后采集患者空腹静脉血5 ml，测定两组前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）水平。

（2）肝功能：干预前后检测两组肝功能水平，包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）。

（3）并发症：统计两组干预期间并发症发生率，包括腹水、肝硬化静脉曲张破裂出血、肝性脑病、低蛋白血症等。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用Fisher 确切概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组营养状态比较

干预前，两组营养状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组ALB、PA 水平均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组营养状态比较（g/L）

2.2 两组肝功能水平比较

干预前，两组肝功能水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组ALT、AST 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肝功能水平比较（U/L）

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

肝硬化患者由于摄入减少，吸收障碍及代谢异常等原因，易发生营养不良，增加低蛋白血症、腹水等并发症发生风险，进一步加重肝功能损害，严重影响患者预后[7-8]。因此，早期进行营养风险筛查，采取针对性营养干预尤为重要。

采用RFH-NPT 营养评估方法评估肝硬化患者营养风险，根据营养风险评估结果，采取合理和个性化的营养干预[9-10]。血清白蛋白评估营养不良最常用的指标为ALB、PA，肝硬化患者因肠道吸收异常、消化道症状、饮食限制等因素，导致蛋白质摄入不足，肝脏合成功能低下是血清蛋白降低的主要原因。ALT、AST 广泛存在于肝细胞的细胞质中，当肝脏细胞受到病毒感染及其他原因导致细胞膜破裂，ALT 被释放，ALT 水平升高，而AST 升高主要见于重症肝炎、心脏性病变、原发性肝癌等。本研究中，观察组干预后ALB、PA 水平均高于对照组；干预后ALT、AST 均低于对照组；并发症发生率低于对照组。表明肝硬化患者接受营养风险评估及营养干预，能够促进患者营养状态和肝功能改善，降低并发症发生率。邹小兰等[11]研究结果表明，基于营养风险评估策略下的营养干预，能够促进肝硬化患者营养状况和肝功能改善，减少并发症，与本研究结果相类似，进一步证实营养风险评估及营养干预的应用效果，可为临床提供参考、借鉴。在肝硬化患者中采取营养风险评估及营养干预，采用RFH-NPT 营养评估方法，科学精准预测营养不良风险，制订科学干预方案，给予患者针对性、合理性营养干预[12-13]。根据营养风险评估结果给予有效合理的营养、饮食干预，加强对中度风险患者营养宣教，提高其对营养干预的重视，及时补充足够的蛋白质及能量，促使肝功能状态趋于正常化，能有效预防肝性脑病等并发症，保障患者安全[14-15]。加强对高度风险患者营养支持干预，围绕蛋白质的科学摄入采取针对性干预，保证蛋白质摄入充足，刺激肝脏合成白蛋白，预防肝性脑病，最大程度预防和减少蛋白质摄入异常的危害[16-17]。依据患者需要，适量补充益生元和益生菌，提高血浆氨含量，以改善患者病情发展[18]。严重肝性脑病患者可根据耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入量至目标值，为其安排乳制品蛋白和植物蛋白，以促进消化，加快氨排出患者体外，有效改善患者营养状况[19-20]。目前国内尚缺少关于慢性肝病患者营养干预治疗的指导性文件，营养摄入方式、摄入量尚需在今后试验中进行深入研究。

综上所述，基于营养风险评估的营养干预，能够缓解肝硬化患者营养状态，改善肝功能，减少并发症发生。本研究取得一定效果，为肝硬化的健康管理提供新思路，但受观察时间、样本量等因素限制，仍需在往后研究中扩大样本量、延长观察时间进行深入研究，以进一步探讨营养风险评估及营养干预的远期应用效果。