硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿相关危险因素研究

杨帆，许志剑，陈华辉，虞凯杰，童民锋

硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿相关危险因素研究

杨帆，许志剑，陈华辉，虞凯杰，童民锋

金华市中心医院神经外科，浙江金华 321000

探讨硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）的相关危险因素。回顾性分析2016年1月至2021年12月于金华市中心医院就诊的99例硬膜下积液患者的临床资料，根据是否演变为CSDH将其分为血肿组和非血肿组，采用多因素Logistic回归分析探讨硬膜下积液演变为CSDH的影响因素。99例硬膜下积液患者23例演变为CSDH，发生率23.2%。血肿组患者伴脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液占比均显著高于非血肿组（<0.05），阿托伐他汀使用率显著低于非血肿组（<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，伴脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液均是硬膜下积液演变为CSDH的独立危险因素，阿托伐他汀治疗是保护性因素（<0.05）。硬膜下积液易演变为CSDH，临床工作中对伴脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液的硬膜下积液患者应密切随访观察，建议口服阿托伐他汀以降低CSDH的发生率。

硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；阿托伐他汀；危险因素

硬膜下积液是脑脊液异常积聚于硬膜下腔的病理状态，是颅脑创伤后常见的一种并发症。临床中，硬膜下积液常因缺乏特异性症状和体征而被忽视，大部分硬膜下积液可自行吸收，但其中有4%～58%的硬膜下积液可进一步演变为慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）[1-2]。一旦演变为CSDH，可导致神经功能障碍和需要进一步手术。多项研究表明双侧积液、积液厚度等因素与硬膜下积液演变为CSDH有关[3-7]。阿托伐他汀在CSDH中的作用已得到认可[8]，但关于阿托伐他汀是否有阻止硬膜下积液转为CSDH的作用仍不明确。本研究拟探讨硬膜下积液患者转为CSDH的影响因素，以期指导临床治疗，减少延误治疗的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2021年12月于金华市中心医院就诊的99例硬膜下积液患者的临床资料，其中男76例，女23例；年龄41～86岁，平均（64.15±16.21）岁；既往高血压病史32例，糖尿病病史21例；口服抗血小板药物29例，抗凝药物7例；入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）（13.88±1.12）分。所有患者均有头部外伤史，其中跌伤18例，车祸38例，高处坠落15例，打伤10例，其他18例；表现为神志模糊5例，恶心呕吐22例，头晕23例，头痛46例，眩晕5例，乏力18例，症状不明显24例。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022090），所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 诊断标准和纳入排除标准

硬膜下积液诊断标准：①CT扫描显示硬膜下新月形均匀低密度影，密度与脑脊液相当，并挤压邻近脑组织且伴脑沟变窄；②病变的CT值<20Hu；③病变包膜无明显强化；④硬膜下积液出现在外伤后7d内。硬膜下积液演变为CSDH的诊断标准：①外伤后硬膜下积液；②CT扫描显示硬膜下新月形混合密度影或等密度影，伴有占位效应；③病变CT值>20Hu；④硬膜下血肿出现在外伤后3周内。

纳入标准：①年龄≥18岁；②头部外伤后3d内就诊；③入院GCS评分≥10分。排除标准：①需要急诊手术患者；②既往存在颅脑外伤或颅脑手术史；③影像资料或随访资料缺失；④合并严重心、肺、肾等脏器疾病。

1.3 随访及分组方法

所有患者就诊时行头颅CT扫描，根据病情建议7d内复查头颅CT，诊断硬膜下积液患者住院留观或定期门诊随访复查CT，随访时间1～3个月。根据硬膜下积液是否演变为CSDH将患者分为血肿组和非血肿组。

1.4 观察指标

基本资料包括性别、年龄、既往有无高血压和糖尿病病史、有无口服抗血小板药物和抗凝药物、入院GCS评分、积液范围、是否伴脑损伤（脑挫伤、蛛网膜下腔出血）、积液厚度、单/双侧积液、治疗期间有无使用脱水药物和阿托伐他汀。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 硬膜下积液演变为CSDH的发生情况

99例硬膜下积液患者中，积液范围≥2脑叶45例，入院伴脑损伤31例，积液厚度≥1cm 44例，双侧积液76例，使用脱水药物和阿托伐他汀药物分别为18例和35例。其中23例演变为CSDH，发生率23.2%，见图1。

2.2 影响硬膜下积液演变为CSDH的单因素分析

两组患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、抗血小板药物、抗凝药物、入院GCS评分、积液范围、脱水药物比较，差异均无统计学意义（>0.05）。血肿组患者伴脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液占比均显著高于非血肿组（<0.05），阿托伐他汀使用率显著低于非血肿组（<0.05），见表1。

图1 患者，男，59岁，车祸后头痛入院

A．伤后第1天，头颅CT示双额颞部硬膜下积液；B．伤后第20天复查头颅CT，左侧硬膜下积液演变为CSDH，入院行钻孔引流； C．术后第4天，左侧硬膜下血肿引流满意，右侧硬膜下积液演变为CSDH

2.3 影响硬膜下积液演变为CSDH的多因素分析

将表1中有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，伴脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液均是硬膜下积液演变为CSDH的独立危险因素，阿托伐他汀治疗是保护性因素（<0.05），见表2。

3 讨论

硬膜下积液是脑脊液从蛛网膜下腔移位到硬膜下腔并积聚而成，4%～6%的头部外伤患者出现硬膜下积液。硬膜下积液一般症状轻微，易被临床医生忽视[9]。硬膜下积液根据转归，可分为消退型、进展型、稳定型和演变型4种类型[10]，其中有4%～58%的硬膜下积液可进一步演变为CSDH[1-2,11]，本研究中发生率23.2%。转为CSDH后，多数患者可出现神经功能症状且需进一步钻孔手术引流[10]，明确其危险因素有助于临床随访和预防。

本研究发现合并脑损伤与硬膜下积液演变为CSDH密切相关。在正常情况下，硬膜与蛛网膜之间不存在间隙，但两层膜性结构间缺乏胶原蛋白的连接而易分离[12]。头部外伤的患者，往往合并蛛网膜下腔出血或脑挫伤，此时可存在蛛网膜撕裂并形成单向活瓣，脑脊液通过瓣膜涌入硬膜下空间，形成硬膜下积液[13]。同时，合并蛛网膜下腔出血的患者，血性脑脊液可进入硬膜下积液中，其分解产物通过炎症刺激，促进硬膜下腔包膜形成；炎症亦可刺激包膜形成管壁不成熟的新生毛细血管，新生血管通透性高，增加CSDH演变风险[14]。Fan等[5]发现合并颅脑挫伤或蛛网膜下腔出血未增加硬膜下积液演变为血肿的发生率。本研究发现合并脑损伤与硬膜下积液演变为CSDH存在相关性，其原因可能为各研究中所纳入的患者颅脑损伤方式和程度有所差异。因此，合并颅脑损伤是否促进硬膜下积液演变为CSDH仍存在争议，有待进一步研究。

硬膜下积液越厚，则硬膜下间隙越宽，脑皮质与硬膜间距离越大。此时桥静脉受牵拉力度增大，破裂出血风险升高，易演变为CSDH。本研究发现，积液厚度≥1cm是硬膜下积液演变为CSDH的独立危险因素。吴仰宗等[7]亦发现硬膜下积液厚度越大、积液CT值高是硬膜下积液转变为CSDH的相关因素。王如海等[6]回顾性分析114例颅脑外伤后硬膜下积液的患者资料，发现当硬膜下积液厚度>10.6mm时更易发生硬膜下血肿转化。Fan等[5]发现硬膜下积液厚度>11.37mm易演变为硬膜下血肿。同时，本研究还发现，双侧硬膜下积液的患者较单侧者转为CSDH的发生率高，与既往研究相仿[5]。因此，当外伤患者硬膜下积液≥1cm或伴有双侧积液时，应提前告知患者或家属进一步转为CSDH风险，及时门诊随访。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 影响硬膜下积液演变为CSDH的多因素Logistic回归分析

阿托伐他汀具有调节免疫、抑制非特异性免疫炎症反应、促血管修复和成熟的双向调节作用。小剂量长疗程的阿托伐他汀（20mg/d）治疗，在促进CSDH吸收及降低CSDH手术后复发的作用已被神经外科医生认可[8]。经阿托伐他汀治疗后大多数CSDH患者神经功能症状改善显著，且中转手术率明显下降[15]。Wang等[2]研究35例颅脑损伤后硬膜下积液患者，实验组服用阿托伐他汀，每次20mg，1次/d，持续1个月后演变为CSDH的发生率较对照组显著降低。门东海等[16]研究颅脑外伤术后的患者，使用阿托伐他汀组硬膜下积液发生率为16.27%，显著低于对照组的37.21%。与上述研究相仿，本研究中使用阿托伐他汀20mg，1次/d，此治疗措施可显著降低硬膜下积液转为CSDH的风险。因此，对硬膜下积液患者应尽早给予小剂量长疗程的阿托伐他汀口服，以降低演变为CSDH的风险。

综上所述，硬膜下积液易演变为CSDH，影响患者预后。临床工作中对伴有颅脑损伤、积液厚度≥1cm、双侧积液的硬膜下积液患者应密切随访观察，阿托伐他汀口服治疗可减少硬膜下积液演变为CSDH，建议口服阿托伐他汀20mg/d进行预防。

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Analysis of risk factors of the evolution of subdural hygroma into chronic subdural hematoma

Department of Neurosurgery, Jinhua Municipal Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the risk factors associated with the transformation of subdural hygroma into chronic subdural hematoma (CSDH).The clinical data of 99 patients with subdural hygroma treated in Jinhua Municipal Central Hospital from January 2016 to December 2021 were retrospectively analyzed, and the patients were divided into hematoma group and non-hematoma group according to whether they developed into CSDH. Multivariate Logistic regression analysis was used to investigate the influencing factors of subdural hygroma evolving into CSDH.CSDH was developed in 23 of 99 patients with subdural hygroma, with an incidence of 23.2%. The proportion of patients with brain injury, fluid thickness ≥1cm and bilateral fluid accumulation in hematoma group were significantly higher those that in non-hematoma group (<0.05), and the utilization rate of atorvastatin was significantly lower than that in non-hematoma group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that brain injury, fluid thickness ≥1cm and bilateral fluid accumulation were independent risk factors for subdural hygroma to evolve into CSDH, and atorvastatin treatment was a protective factor (<0.05).Patients with subdural hygroma with brain injury, fluid thickness ≥1cm, and bilateral fluid accumulation should be closely followed up and observed, and oral atorvastatin is recommended to reduce the occurrence of CSDH.

Subdural hygroma; Chronic subdural hematoma; Atorvastatin; Risk factor

R651.15

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.005

浙江省科技厅重大专项（2019C03044）

童民锋，电子信箱：jhneurosurgery@163.com

（2022–07–12）

（2022–12–17）