PDCA循环管理镇静执行流程在创伤性脑损伤患者中的应用效果

莫晓杰，何国鑫，阮战伟，陈杰，洪伟力

PDCA循环管理镇静执行流程在创伤性脑损伤患者中的应用效果

莫晓杰，何国鑫，阮战伟，陈杰，洪伟力

瑞安市人民医院急诊科，浙江瑞安 325200

探讨PDCA循环管理镇静执行流程在创伤性脑损伤患者中的应用效果。选取2019年5月至2020年5月瑞安市人民医院收治的颅脑损伤患者99例，根据随机数字表法将其分为对照组（=49）和研究组（=50）。对照组患者采用常规镇静管理，研究组患者采用PDCA循环管理模式优化镇静流程。比较两组患者的机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、镇静药物用量和费用、格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）及不良事件发生情况。研究组患者的机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组（<0.05），镇静药物费用显著低于对照组（<0.05）；3个月后随访，研究组患者的GOS评分显著高于对照组（<0.05）；研究组患者咪达唑仑的用量显著少于对照组（<0.05）；两组患者的VAP、突发躁动、意外拔管、再次手术、死亡比较，差异均无统计学意义（>0.05）。PDCA循环管理镇静执行流程，可缩短患者机械通气时间和ICU住院时间，降低住院费用，且不增加不良事件发生率。

PDCA循环管理；创伤性脑损伤；镇静；效果评估

颅脑损伤严重威胁患者生命安全，术后患者仍具有较高的病死率和致残率，加重患者家庭及社会负担[1]。据统计，我国每年新增重度颅脑损伤患者60万，死亡人数超10万[2]。重度颅脑损伤治疗难度大，且术后并发症较多，包括颅内高压、脑缺血、脑组织代谢改变、缺血缺氧不耐受、癫痫持续状态等。镇静治疗可显著降低机体脑组织氧耗，提高对缺血的耐受度，降低颅内高压，减少癫痫发作频次[3]。因此，对重度颅脑损伤患者进行镇静治疗显得尤为重要。目前对重度颅脑损伤的镇痛、镇静治疗仍存在较大争议，国内外指南均未对脑损伤患者的镇痛、镇静治疗方案提出明确意见。因此，一个完善的镇静、镇痛流程及相对较高的执行率是亟待解决的重要临床课题。PDCA循环管理不是一次性完结，是循环管理的层级递增，通过反复循环，能够提高流程管理质量，增加效益。本研究将PDCA循环管理纳入创伤性颅脑损伤患者的镇静治疗中，观察其对改善患者治疗及预后的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月至2020年5月瑞安市人民医院收治的颅脑损伤患者99例。根据随机数字表法将其分为对照组（=49）和研究组（=50）。纳入标准：①符合颅脑损伤的诊断标准[4]；②年龄≥18岁；③有镇痛、镇静指征：缓解疼痛、焦虑和躁动，利于诊断、治疗和护理操作，减少医源性并发症，降低应激反应及其对机体的损害等；控制脑部代谢，降低颅内压，辅助亚低温治疗等；④对本研究所用药物无过敏。排除标准：①入院前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）为10分；②神经外科术后患者入科前已出现双侧瞳孔散大；③入院时伴有严重的其他器官损伤，并导致严重休克；④中途退出研究者；⑤妊娠期女性；⑥拒绝接受镇静治疗。本研究经瑞安市人民医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：YJ2020003），患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组患者根据病情发展变化进行常规镇静管理，给予患者咪达唑仑[0.06～0.12mg/（kg·h）]+右美托咪定[0.5～1.0μg/（kg·h）]静脉持续泵入。研究组患者在对照组用药基础上，采用PDCA循环管理模式优化镇静流程，并按照PDCA流程进行处理[5-7]。①计划阶段（Plan）：项目研究人员召集科室内成员进行病例讨论，针对入组患者具体情况进行干预前评估，根据最新指南拟定一份符合脑损伤患者实际情况的镇静流程表，患者入院后即进入镇静流程，根据患者实际病情变化设置镇静目标，护士根据镇静目标，调整药物滴定达到镇静目标；②实施阶段（Do）：项目执行人员对所有调查员进行统一培训，所有人员考核合格后参与本次调查研究，并通过一致性验证，调查研究组患者镇静达标率，分析未达标患者具体原因；③检查阶段（Check）：项目干预组成员每月镇静未达标人员进行问题汇总、总结、原因分析，并及时提出问题解决方法，并进入下一阶段的PDCA循环；④处理阶段（Action）：患者在通过多次循环后，使镇静目标达标率达到95%以上。

1.3 观察指标

①一般资料及干预前评价：如性别、年龄，并在干预前对患者进行急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分和GCS评分；②近期指标：包括患者机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、镇静药物用量及费用，并记录近期发生的恶性事件，包括突发躁动次数[8]、意外拔管、再次手术情况；③远期指标：干预3个月后采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）进行评价，并记录患者死亡情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、镇静前GCS评分比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者的临床各项指标变化情况比较

研究组患者的机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组（<0.05），镇静药物费用显著低于对照组（<0.05）；3个月后随访，研究组患者的GOS评分显著高于对照组（<0.05），见表2。

表1 两组患者的基本资料比较

2.3 两组患者的镇静治疗情况比较

研究组患者咪达唑仑、右美托咪定的用量均有所减少，且咪达唑仑的用量显著少于对照组（< 0.05），见表3。

表3 两组患者的镇静治疗情况比较（）

2.4 两组患者的不良事件发生情况比较

两组患者的VAP、突发躁动、意外拔管、再次手术、死亡比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表4。

3 结果

调查研究显示，超过50%的手术患者镇静过度，达到适度镇静的比例仅为20%～40%[9]。与之相比，我国需要镇静的ICU患者有33%未进行镇静，适度镇静者仅占14.7%[10]。一项重度颅脑创伤患者的研究发现，伤后第1个24h内，应用镇静药物的比例高达90%以上[11]。但在一项重症患者镇痛、镇静的随机对照研究中，却将脑损伤作为排除标准，使得针对这部分患者的高级别证据缺乏[12]。因此，本研究主要针对脑损伤患者的镇静情况进行研究，同时借助PDCA循环对镇静执行流程的管理效率进行研究。

PDCA循环管理模式是一种科学、合理的管理方法，包括计划、实施、检查及处理四个过程，循环管理，在完成每个管理循环后，管理人员均需要对循环过程中成功经验进行总结，失败的教训进行分析，实现管理质量的持续提升。研究显示，PDCA循环管理能够有效提高ICU工作护士床头抬高执行率、降低患者VAP发生率、缩短呼吸机使用时间[13]，表明在临床上实行PDCA循环管理后，能够将管理过程从事后把关转为事先预防，临床各环节工作人员均能积极参与管理，变被动为主动，将质量管理融入到日常工作中，形成常态化、规范化、标准化管理，保证工作质量。

本研究结果表明，研究组患者采用PDCA循环管理模式后，机械通气时间、ICU住院时间显著缩短，镇静药物治疗费用也明显降低，3个月后随访，研究组患者的GOS评分显著高于对照组。与本研究不同，Shehabi等[14]研究显示，早期深镇静策略会延长ICU患者机械通气时间并增加病死率。过度镇静会延长患者自我报告时间，延缓拔管的决策时间，从而增加患者机械通气时间。吴艳红等[15]将早期目标导向镇静应用于颅脑外伤躁动的患者，有利于提高镇静目标符合率，保证镇静治疗与护理质量，这一结论与本研究相似。

本研究结果显示，研究组患者镇静治疗药物的用量均有所下降，其中咪达唑仑用量显著少于对照组，表明在采用PDCA循环进行镇静管理后，能够针对患者不同情况采取个性化的镇静药物干预，并在药物使用过程中实时调整药物用量，避免了过度用药等情况出现，干预更加精准化。

本研究显示，两组患者结局的VAP、突发躁动、意外拔管、再次手术、死亡比较差异均无统计学意义，分析原因可能与本研究观察随访时间较短，且纳入研究观察对象数量较少有关。王助衡等[16]对自发性颅内出血术后患者采用轻中度镇静或短期深镇静，持续时间不超过12h，短期深镇静策略可减少自发性颅内出血患者相关不良事件的发生，提示采用针对性的镇静流程管理对早期镇静治疗安全有效。

表2 两组患者的临床各项指标比较（）

表4 两组患者的不良事件发生情况比较[n（%）]

综上所述，通过PDCA循环管理镇静执行流程，可有效缩短患者机械通气时间和ICU住院时间，降低住院费用，且不增加不良事件发生率。

[1] 邓伊, 王雄, 孙建斌, 等. ASM患者血清PCT、MMP-9、NSE水平与预后的关系[J]. 脑与神经疾病杂志, 2022, 30(7): 440-443.

[2] 邹志斌, 邹国荣, 胡友珠, 等. 重型颅脑损伤患者死亡影响因素分析及综合康复训练对神经功能影响[J]. 社区医学杂志, 2020, 18(1): 40-43.

[3] 邱海波. 重症患者的镇痛和镇静: 以疾病为导向[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(4): 279-281.

[4] 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会. 重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识[J]. 中国脑血管病杂志, 2014, 11 (1): 48-55.

[5] 陈华辉, 张刚利, 张豪, 等. 急性颅脑损伤患者早期预后相关因素分析[J]. 山西医科大学学报, 2019, 50(1): 112-116.

[6] 邹志斌, 邹国荣, 胡友珠, 等. 重型颅脑损伤患者死亡影响因素分析及综合康复训练对神经功能影响[J]. 社区医学杂志, 2020, 18(1): 40-43.

[7] 于晶. PDCA循环法在医院感染护理管理中的应用效果评价[J]. 中国医药指南, 2020, 18(18): 267-268.

[8] 何璇. 脑损伤患者镇静目标的设定和调节[J]. 中国急救医学, 2017, 37(2): 102-104.

[9] BARR J, FRASER G L, PUNTILLO K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.

[10] 王巍, 胡东东, 王玲, 等. 不同镇静药物对轻中度颅脑损伤镇静效果的比较研究[J]. 临床神经外科杂志, 2015(6): 464-466.

[11] 陆敏, 俞隼, 汪易岚, 等. 熵指数与RASS评分在机械通气危重患者镇静中的相关性研究[J]. 临床急诊杂志, 2019, 20(5): 357-361, 365.

[12] LI M, ZHANG Y, WU K S, et al. Assessment of the effect of continuous sedation with mechanical ventilation on adrenal insufficiency in patients with traumatic brain injury[J]. J Investig Med, 2016, 64(3): 752-758.

[13] 吴莺. PDCA管理对呼吸机支持治疗患者床头抬高30°执行率的影响[J]. 当代护士(下旬刊), 2017, 24(10): 180-182.

[14] SHEHABI Y, BELLOMO R, READE M C, et al. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(8): 724-731.

[15] 吴艳红, 周蓉. 早期目标导向镇静理念在颅脑外伤患者治疗与护理中的应用[J]. 中国药物与临床, 2018, 18(2): 306-308.

[16] 王助衡, 史春芝, 孙立平, 等. 自发性颅内出血术后早期应用短期深镇静策略的随机对照研究[J]. 中华危重病急救医学, 2017, 29(11): 1004-1009.

Application effect evaluation of PDCA cycle management sedation execution process in patients with traumatic brain injury

Department of Emergency, Ruian People’s Hospital, Ruian, 325200 Zhejiang, China

To explore the application of PDCA cycle management sedation execution process of traumatic brain injury patients.Ninety-nine patients with brain injury admitted to Ruian People’s Hospital from May 2019 to May 2020 were selected and divided into control group (=49) and study group (=50) according to random number table method. The control group was treated with conventional sedation therapy, and study group was managed by PDCA sedation process. Duration of mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence, length of stay in intensive care unit (ICU), dosage and cost of sedation, Glasgow outcome scale (GOS), and incidence of adverse events were compared between the two groups.Mechanical ventilation duration and ICU stay in study group were significantly shorter than those in control group (<0.05), the cost of sedative drugs was significantly lower than that in control group (<0.05). The GOS score of study group was significantly higher than that of control group after 3 months follow-up (<0.05). The dosage of midazolam in study group was significantly lower than that in control group (<0.05). There were no significant differences in VAP, sudden agitation, accidental extubation, reoperation and death between the two groups (>0.05).PDCA cycle management of sedation procedures can shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay, reduce hospitalization costs, and do not increase the incidence of adverse events.

PDCA cycle management; Traumatic brain injury; Sedation; Effect evaluation

R651.15

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.004

浙江省卫生健康科技计划（2021KY1082）；温州市医药卫生科学研究会项目（2019B09）

阮战伟，电子信箱：396369199@qq.com

（2022–07–05）

（2022–12–16）