共同富裕和三次分配视域下“医保个人账户改革”的伦理审视

肖仲华，万 婷

（1.广州商学院 经济学院，广东 广州 511363；2.广东财经大学 经济学院，广东 广州 511363）

医保制度作为社会基础保障和救济的基本制度之一，其立法和实施均必须有明确而正义的伦理思想支撑。社会基础保障和救济制度是与共同富裕和三次分配密切关联的制度设计，医保制度改革作为社会创新制度改革的重要组成部分必然关系到共同富裕和三次分配的伦理思想基础、制度设计理念和实施的成效。当前正在推行的“医保个人账户改革”是关系医保制度整体改革的重要环节，其改革的出发点、合理性以及正在进行的实践是否符合保障救济的伦理原则，是否与共同富裕和三次分配的伦理基础相契合，是事关医保改革成败，需要进一步研究探讨的重大问题之一。

一、共同富裕和三次分配的伦理思想基础

共同富裕是一个政治命题，也是一个经济命题，但归根结底是经济社会发展价值目标的规范命题。规范命题需要伦理表达。共同富裕首先是经济社会发展到一定阶段的总目标，它首先强调的是社会发展要实现的价值目标，其次是为实现这一目标而必须的分配方式。“共同富裕是中国特色社会主义的本质要求”，[1]而社会主义的本质正是“解放生产力，发展生产力，消灭剥削，消灭两极分化，最终实现共同富裕”。[2]解放和发展生产力是强调市场的效率和公平问题，实现的是富裕的前提；而消灭剥削和两极分化则是强调平等分配，实现共富的目标。“富裕”关乎生产力发展状况，代表着社会财富累积态势和状况；而“共同”的本质则是对社会财富以特色社会主义模式进行分配。[3]兼顾公平与平等以实现共同富裕是社会主义制度的本质要求，这就充分明确了共同富裕与分配问题的内在逻辑关联。共同富裕的制度本质是通过分配正义的制度安排来实现的。

三次分配正是为实现共同富裕的价值目标而进行的制度安排。“分配正义的主要问题是社会体系的选择……没有对这些背景制度的恰当安排，分配过程的结果便不会是正义的”。[4]三次分配的制度安排关乎市场、政府和社会三个层面，而这三个层面的分配制度安排均有各自的价值诉求和伦理原则。

市场的初次分配追求公平（fairness），即罗尔斯所强调的“不平等原则”下的分配，其本质是强调分配差别，即要素付出与分配所得正相关。追求公平是为确保市场效率。政府二次分配追求平等（equality），即罗尔斯强调的“平等原则”下的分配，其本质是强调分配无差别或缩小差别。社会第三次分配强调善（wellbeing），即罗尔斯所强调的“社会的基本结构要设计得在保证满足的最大净余额的意义上产生最大的善，其次要平等地分配满足”，[4]也就是在市场初次分配和政府二次分配的基础上继续追求社会最大程度的平等，缩小差别。

关于罗尔斯的分配正义论，有学者曾将其归结为一个简单的正义公式：公平正义＋平等正义＝分配正义。[5]基于罗尔斯的论述，结合三次分配的价值诉求，我们也可以进一步将三次分配的伦理原则和伦理关系简单表达为：公平正义＋平等正义＋善的正义＝分配正义。

这个公式的内涵有三个方面：其一，三次分配关乎三个层次的伦理原则，即初次分配的公平原则，二次分配的平等原则，三次分配善的原则。其二，三个层次的伦理诉求有不同的主体责任者，追求公平责任在市场主体，追求平等责任在政府，追求善的责任在社会。其三，三个层次不同的伦理原则相互之间存在内在逻辑关系。市场初次分配追求公平是为提高市场效率以实现“富裕”的前提；政府二次分配是为缩小贫富差距，追求平等；社会三次分配是对前两次分配不充分的补充，因为社会非政府力量没有强制分配的权力，只能依靠善的道德诉求来夯实伦理的根基。“富裕”是前提，“共同”是路径，因之市场分配公平是前提，政府追求分配平等是责任和义务，社会追求进一步平等分配是道德的善举。公平、平等、善的伦理诉求是依次递进的关系，也是相互补充，相得益彰的关系。

共同富裕和三次分配所追求的分配正义，不仅体现于罗尔斯的正义论，也体现于马克思主义的分配正义观。马克思在《政治经济学批判大纲》中首次提出了共同富裕的社会发展目标，强调“在新的社会制度”中，“生产将以所有的人富裕为目的”，[6]使“所有人共同享受大家创造出来的福利”。[7]在《哥达纲领批判》中，马克思再次对分配正义进行了明确阐述：“每一个生产者，在作了各项扣除以后，从社会领回的，正好是他给予社会的。他给予社会的，就是他个人的劳动量。”[8]马克思强调共同富裕的发展目标，强调“所有人共同享受大家创造出来的福利”所体现的是发展和分配的平等正义，在此前提下强调“从社会领回的正好是他给予社会的”则体现了“按劳分配，多劳多得”的公平正义思想。这与罗尔斯强调公平正义与平等正义兼顾的分配正义并无本质不同。应该说，马克思关于平等和公平的思想也是罗尔斯分配正义的思想源头之一，二者区别在于罗尔斯强调平等前提下的公平分配是付出与获得正相关，而马克思则强调平等前提下的公平分配是付出与获得不仅正相关，而且在价值上完全相等。

罗尔斯在分配正义问题上与马克思主义分配正义思想的交集与契合，为共同富裕和三次分配提供了强有力的伦理思想支撑。在深刻理解共同富裕和三次分配的伦理思想基础之上，再来探讨社保及医保制度改革的伦理问题就有了基本的框架和正确的方向。

二、社保制度的伦理诉求

社保广义指社会保障，狭义指社会保险。社会保障由social security 翻译而来，其本义是社会安全。社会保障制度本质上是一种分配制度，是“由国家作为主要责任主体，依据相关法律实施，面向全体公民进行资源分配和再分配的制度”。[9]社会保障制度通常包括社会保险、社会福利、社会救济、住房保障等多个方面的制度性安排。这些制度的安排无不关系到资源分配和再分配问题，其目的均在于缩小社会贫富差距，以保障全体公民的基本生存权利，维持公民基本的生活水平，维护社会的安定团结。

社会保障制度既然是分配制度，自然要遵循分配正义的伦理思想，并在三次分配中践行公平、平等和善的伦理价值追求。

社会保障资金的主要来源是市场的初次分配。政府以税收方式参与市场初次分配，然后通过各种转移支付方式来扶贫济弱，缩小贫富差距，如通过反哺政策缩小城乡差别、地区差别，救济低收入人群等。企业和公民则以要素收入方式参与市场的初次分配，并将收入所得的一部分投入到各种社会保障基金，如社会保险（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等）、住房公积金等。

作为市场初次分配的结果，企业和个人的收入与其要素付出正相关，政府的税收则与企业和个人的收入所得正相关。对企业和个人而言，“多劳多得”不仅体现付出越多则获得越多，同时也表现出付出越多则税收贡献也越大。无论是政府税收还是各种社会保障基金，都体现了“多劳多得”者的更多贡献。这正是市场初次分配所要求的公平原则，它是一种追求分配差别的伦理原则。只有公平（fairness）才有效率，也才能为社会保障提供足够的财富支撑，同时为二次分配和第三次分配夯实物质基础。

政府二次分配的使命是在市场初次分配追求公平的基础上追求相对平等。市场追求差别化公平分配的结果很可能是贫富差别过大，政府的使命是缩小差别，保障市场参与者中的低收入阶层以及没有能力参与市场竞争的弱势群体的基本生活水平。为此，政府有绝对的权力支配税收及其转移支付。但社会保障基金作为非税收的一种保障和救济手段，政府是否也有绝对的支配权力，这就需要探讨社会保障基金的伦理价值原则问题。

现行各种社会保障基金基本都是在市场初次分配中产生，其贡献的主体是企业和个人，体现的是“多劳多得”的公平原则。这种公平原则不仅体现于企业和个人在缴纳社会保障基金时的“多劳多得”和“多得多缴”，也应体现于公民个人在职劳动时的“多缴”与退休后的“多得”正相关。唯其如此，才能体现初次分配时的公平和效率诉求，确保企业和公民缴纳社会保障基金的积极性。这一点，在社会保险方面体现得非常充分，尤其是养老保险和住房公积金都体现了这种“多劳多得”“多得多缴”并在使用时“多缴多得”的特点。从这个角度看，养老保险和住房公积金等社会保障基金是企业和公民个人在经营和劳动时为公民个人提供的退休保障或解决住房问题时的困难，其本质是企业及其员工共同为员工提供保障，是公民自己保障自己的未来，不存在政府和社会救济公民的问题。其分配尽管形式上不再是市场的初次分配，而是社会再分配，但本质上依然属于初次分配的延伸，既不属于政府的二次分配，也不属于社会的第三次分配。其伦理价值的诉求依然是公平而非平等和善。

养老保险和住房公积金等社会保障基金的支配不同于税收，首先社会保障基金不属于政府，而是属于社会。政府对税收有绝对的支配权，但对社会保障基金没有支配权，只有对管理和分配的监督权。如果政府干预社会保障基金的分配，像税收转移支付一样强行对社会保障基金进行“削高补低”，既影响企业和公民缴费的积极性，同时也会导致对社会保障基金存在必要性的疑问。如果社会保障基金的支配与税收无异，那就应该将所谓社会保障基金的征收纳入税收机制，完全没有必要另行一套了。

除了养老和住房公积金外，其他的社会保障基金如医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等是否也属于市场初次分配的延伸，并因之只需要考虑公平诉求，不需要考虑平等和善的诉求呢？

从社会保障的本质看，其安全诉求除了保障，还有救济。无论是保障还是救济，都必须是以人为中心。[10]如果说养老保险和住房公积金制度是以健康人为中心，重在保障健康人的生活水平，那么医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险则是以病人（含工伤病人和需要医护的生育妇女）或无收入弱势群体（失业者）为中心，重在救济。保障可以是自己保自己的未来，也可以是政府和社会保障个人，但救济显然不可能是自己救济自己，只能是政府或社会救济个人。保障的伦理诉求可以是公平原则下的“多缴多得”和平等原则下的“削高补低”，救济的伦理诉求只能是平等和善的原则下富人救济穷人，政府和社会救济公民个体。医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等均属于典型的二次分配，其伦理价值的诉求均是平等和善。

三、医保制度改革应坚持的伦理原则

医疗保险同养老保险一样，也是企业和员工在经营和劳动期间缴纳的社会保障基金，而且缴费的方式是完全一样的，按员工工资收入的百分比由企业和员工共同缴纳，体现了市场初次分配时的“多劳多得”和“多得多缴”。然而，养老保险是“多缴多得”，医疗保险是否也应该“多缴多用”？

这里必须首先有伦理思考。尽管人人都有生老病死，但每个人的身体状况各不相同，寿命也不相同，医疗保险费用并不存在“多缴”与“多用”之间事实上的正相关关系，而且医疗保险“多缴多用”内含着“多缴”就必然多生病的逻辑关系，这既不合人伦，也与事实完全不符。

自1998 年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以后，我国一直实行的是住院与门诊分离，社会统筹与个人账户相结合的医疗保险模式。企业按职工工资总额的6%左右缴纳社保基金，其中70%计入社会统筹账户用于支付全体公民的住院费用，30%计入职工个人账户。职工个人按工资总额的2%左右全部计入个人账户。按照这个制度设计，职工医保个人账户资金约占基金缴费收入的47．5%左右。[11]

这样的制度设计，表面看起来是坚持了公平（个人账户“多缴多用”）与平等（住院费用统筹支配），实际上忽视了医疗保险的救济使命。养老保险是要保障退休后的基本生活水平，劳动期间“多缴”就可以保障在退休后过得更好一些。医疗保险是为了治病救人，没有人能知道自己到底会得什么病，治病到底要花多少钱，缴多少医疗保险费用才能保障自己将来治病能得到足够的保障。医疗费用的不确定性决定了医疗保险的性质必须是以救济而非保障为原则，其底层的伦理诉求就必须是“利他主义”和“平等救济”，不能是“多缴多用”的公平诉求。

医保到底应该是市场初次分配的延伸，还是政府二次分配的当然使命，在不同的国家存在不同的实践。医保在一些国家并不属于社会保险范畴，而是属于政府财政支出范畴，比如英国的医保就是政府财政税收负责支出。医保既然由财政税收支出就不可能出现门诊与住院分离，社会统筹与“医保个人账户”并存的情况，也决定了医保属于政府二次分配的性质，同时还决定了医保必须坚守平等救济的伦理原则。

除了英国那样的财政税收保障模式，也有许多国家是同中国一样的社会保险模式。但即使是社会保险模式，多数发达国家也并不存在“医保个人账户”设置，比如德国。德国的社会医疗保险只存在社会统筹账户，不存在个人账户。没有个人账户，自然要求医保统筹对一切疾病的治疗承担支付责任。从这个角度看，所谓“医保个人账户”的设置，根本原因还是在于医保基金的保障能力所限。只有在医保不能保障和救济所有病人以及所有疾病治疗的情况下，才需要通过“多缴多用”来体现公平原则，以平息大家的各种不满意；也只有医保基金足够保障和救济一切病人和疾病的情况下，完全兜底的“平等救济”才有可能。

从这个视角看问题，中国医保制度的设计和改革正好体现了阶段性特征。在强调公平和效率的经济发展阶段，做大蛋糕是首要使命，医疗保障和救济能力有限，所以才会采取住院与门诊分离，社会统筹与个人账户并存的阶段性举措。当经济社会发展到了一定的程度，共同富裕成为经济社会发展总目标的时候，医保制度改革就开始指向“平等救济”。

2020 年2 月，中共中央、国务院下发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，正式开启医保制度改革的新进程。截至2021 年底，全国基本医疗保险参保人数136297 万人，2021 年全国基本医疗保险基金总收入28727．58 亿元，当期结存4684．48 亿元，累计结存36156．30 亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结存11753．98 亿元。[12]职工医保个人账户结存余额占全部社保基金结存余额从改革前的47．5%下降到32．5%。

无论是改革的举措还是改革的成效都说明，新一轮医保制度改革不只在盘活医保基金账户尤其是个人账户存量上成效显著，也同时能解决存在的套现个人账户基金、[13]个人账户缺乏共济性、[14]医保基金积累效果不佳[15]等问题。更重要的是，从“多缴多用”的公平诉求转向“平等救济”的平等诉求，实现以病人为中心的最大程度的医疗保障和救济，也为事实和数据所证明。[11]

四、“医保个人账户改革”争议的伦理审视

针对以“医保个人账户改革”为核心的新一轮医保制度改革引起的争议，在伦理层面进行审视，主要体现在医保制度改革应坚持怎样的价值诉求和伦理原则。

（一）“医保个人账户改革”引起的争议

反对“医保个人账户改革”者主要的诉求表现为四个方面：一是坚持认为个人账户体现“多缴多得”“多缴多用”，很公平，没必要改革。二是认为新的改革举措损害了个人账户的既得权益，医保费少缴者享受了自己多缴费的福利，不公平。三是认为“门诊共济”损害了长期不使用医保资金者的权益，尤其是健康的年轻人的权益，代际不公平。四是“门诊共济”强迫小病患者和慢性病患者从药店支付转向门诊支付，强迫医保基金支出从药店向门诊转移，破坏市场竞争环境，不公平。[16]总之，其伦理价值的诉求集中在公平二字。

支持改革者则认为现行医保制度中个人账户的设计理念在于强化个人账户在医保体制中的积极作用，其作用主要体现在费用支付、激励参保、自我约束和储蓄积累四个方面，其中约束医疗消费和积累医疗资金是个人账户体制设计的主要目的。[17]然而，这样的设计理念和对个人账户期望的作用在实践中均未得到很好的实现，相反，现行门诊与住院分离，个人账户与社会统筹账户并存的局面存在诸多问题和弊端。这些问题和弊端主要表现为：个人账户资金沉睡严重影响了医保基金的运行效率，需要进行帕累托改进；[11]个人账户资金的使用没有体现出共济作用，也没有体现出自我约束的作用，反而助长了套现账户资金，削减医疗保障的功效，应逐步减少个人账户资金比例直到完全取消；[13][14]个人账户没有起到分散风险的创新作用，而且资金闲置浪费，隐形损失大，且监管成本高，建议予以取消。[18]总之，支持改革者主要是从医保基金使用效率以及医保基金应有的共济作用两方面来阐释其主张。与反对改革者牢牢抓住了医保个人账户的公平原则这个伦理根基相比，支持改革者显然缺乏深层的伦理思考，表现出伦理和道德说服力的不足。

（二）“医保个人账户改革”应秉持的伦理原则

如果“医保个人账户改革”只考虑医保基金使用效率问题，缺乏强有力的伦理价值诉求支撑，就很难有说服力。效率与公平本是一枚硬币的两面，效率是经济考量，公平是对效率的伦理价值支撑。以效率为名强调改革最终必然与反对改革者的公平伦理诉求殊途同归，走向自我否定的伦理困境。

“医保个人账户改革”必须遵循医保制度改革的伦理原则，以“平等救济”作为改革的价值指向，在共同富裕和三次分配的大前提下将改革纳入收入分配的改革轨道，在坚持共同富裕总目标和理顺三次分配伦理原则和伦理关系的大框架下展开，从共同富裕和三次分配的视角推动医保改革的高质量发展。[19]

医保缴费是在市场初次分配中进行和完成的，所以医保缴费必须坚持“多劳多得”基础上的“多得多缴”，这正是市场初次分配必须坚持的公平（fairness）原则。医保基金的使用属于再分配，是政府主导下的二次分配，其价值诉求必须遵循二次分配的伦理原则，以“平等救济”为当然使命。反对“医保个人账户改革”者所强调的公平原则没错，但这个公平原则只适用于市场的初次分配（医保缴费），不适用于医保基金的使用分配（医保基金的支付）。作为医保制度改革的一部分，“医保个人账户改革”不能脱离共同富裕和二次分配的伦理诉求，不能脱离医保制度改革以“平等共济”为使命的基本伦理原则。

（三）如何正确理解“医保个人账户改革”导致的“不公”问题

要正确理解“医保个人账户改革”引起的所谓不公平问题，我们需要讲到一个真正的医保公平概念，即所谓医保缴费的“名义筹资负担率”。医保缴费的“名义筹资负担率”计算公式为：[17]

这个公式包含两个两方面的基本内涵，同时也体现两个层面的伦理意蕴。其一，医保个人账户缴费与个人收入水平正相关，体现“多得多缴”的公平原则。其二，尽管不同群体的收入水平不同，但医保缴费的负担率是相同的。这也就是说，不同收入水平的人基于实际收入水平所承担的医保社会责任是相同的。能力有大小之别，收入有多少之分，但承担社会责任的负担率却没有差别。

理解了这个公式的内涵，就不难理解所谓“多缴多用”的“公平”，多缴与少缴的“不公平”，代际不公平等等问题实际上都得不到公平原则的伦理支撑。每个人、每代人的收入不同，所缴纳的医保费用不同，但基于其收入水平的医保缴费负担率却相同，其承担的医保社会责任的程度也就相同。缴费不同体现公平，负担率相同体现平等，这才是“公平＋平等＝正义”这个伦理原则的完整体现。

“医保个人账户改革”之所以引起广泛争议，甚至得不到此项改革受益最大的部分长期慢性病患者的理解和支持，改革的底层伦理价值诉求阐释不清晰是主要原因之一。

医保的“平等共济”与养老和住房公积金的“多得多缴”与“多缴多得”的公平保障存在不同价值诉求，属于不同层次的分配调剂，应有不同的伦理原则，不能等同视之。伦理原则是制定制度、法律和政策的基石。紧紧围绕共同富裕的伦理命题，理顺三次分配的伦理原则和伦理关系既是解决分配问题实现共同富裕的前提，也是社保和医保制度改革所必须遵循的伦理规范和法理基石。