拮抗剂方案中隐匿性LH峰一例诊治经验并文献复习

王瑛欣，张宁，徐书凝

辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）作为目前治疗不孕症的常用手段之一，近年来不断发展完善，其中体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术应用最为广泛。为了在IVF-ET过程中获得更多可用胚胎，提高妊娠率，一般采用药物进行促排卵以期获得更多成熟卵子。而在促性腺激素治疗的促排卵周期中，可能出现隐匿性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰（occult LH peak），即在促排卵周期中未发现LH峰的出现，但可有孕酮的升高，雌二醇（estradiol，E2）的降低，提示出现卵泡早排，可影响获卵数，最终影响胚胎质量。现报告1例促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗剂方案中出现隐匿性LH峰的病例治疗情况，并结合文献进行分析。

1 病例报告

患者 女，33岁，孕1产0，因右侧输卵管妊娠切除术后未避孕未再孕1年，于2020年4月10日就诊于山东省中医院（我院）生殖与遗传中心。患者结婚5年，性生活正常。平素月经规律，13岁月经初潮，月经周期30 d，经期4 d。月经量可，颜色正常，偶有少量血块，无痛经。2016年10月于章丘市人民医院行子宫输卵管造影示：双侧输卵管积水，2019年3月因右侧输卵管妊娠于该院行开腹右侧输卵管切除术伴去除输卵管妊娠，后未避孕未再孕。患者为求进一步治疗，遂至我院生殖与遗传中心就诊。

入院检查：体质量指数（body mass index，BMI）22.3 kg/m2，妇科检查未见异常。阴道超声示：双侧窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）均为10余枚，子宫及双侧附件未见明显异常。月经第2天检测性激素水平示：基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）8.08 U/L，基础LH为4.59 U/L，基础E2为18 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），基础睾酮0.52 ng/mL（1 ng/mL=3.47 nmol/L），基础孕酮0.68 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L），基础催乳素（prolactin，PRL）14.12 ng/mL（1 ng/mL=0.045 5 nmol/L），抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）2.15 ng/mL（1 ng/mL=7.14 pmol/L）。男方精液检查未见明显异常。夫妇双方染色体核型正常。初步诊断：继发性不孕症；右侧输卵管切除术后；左侧输卵管积水。夫妇双方要求行ART助孕。

患者采用IVF-ET助孕，行拮抗剂方案促排卵。月经第3日（2020年5月11日）予重组人促卵泡激素α（果纳芬，德国默克雪兰诺有限公司）225 U启动，促排卵第5日E2为688 pg/mL，LH为3.28 U/L，孕酮为0.68 ng/mL，最大卵泡直径1.35 cm，卵泡约13个，多个卵泡直径为1.0～1.3 cm。促排卵第6日起添加GnRH拮抗剂醋酸加尼瑞克0.25 mg/d。促排卵第8日予以重组人促黄体激素α（乐芮，德国默克雪兰诺有限公司）75 U，果纳芬及加尼瑞克用法同前。次日E2为1 015 pg/mL，LH为1.01 U/L，孕酮为3.36 ng/mL，复查阴道超声示：最大卵泡直径为2.25 cm，多数介于1.6～2.0 cm之间，当日晚22：00给予醋酸曲普瑞林（达必佳，德国辉凌制药有限公司）0.2 mg及重组人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG，艾泽，德国默克雪兰诺有限公司）4 000 U扳机。2020年5月21日上午复查血清性激素水平：E2为863 pg/mL，孕酮为13.22 ng/mL。上午行取卵术，见盆腔液体较多，右侧卵巢5枚大卵仅剩2枚，穿刺取卵并抽吸盆腔液体未见卵子，卵泡液色暗；左侧卵巢3枚大卵已排出，2枚剩余，1枚黄素化囊肿，对囊肿旁2枚小卵泡进行穿刺镜检见2枚卵子。与患者商议后取消受精周期。拮抗剂方案促排卵过程中血清各项激素水平及最大卵泡直径变化见图1。

图1 拮抗剂方案促排卵过程中血清各项激素水平及最大卵泡直径变化

月经第21日（2020年7月20日，上周期取卵后第1次月经来潮）查性激素水平示：E2为399 pg/mL，LH为6.08 U/L，孕酮为15.63 ng/mL。阴道超声示：子宫内膜厚度9.1 mm，A/B型；左侧卵巢见一直径0.7 cm卵泡及6～7枚小卵泡；右侧卵巢见4～5枚小卵泡。遂采取黄体期长效长方案促排卵，当日注射醋酸曲普瑞林（达菲林，法国博福-益普生制药有限公司）1.0 mg降调节，2020年8月7日起注射果纳芬、乐芮及人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）促排卵，于促排卵第13日（2020年8月19日）查血清性激素水平示：E2为2 767 pg/mL，LH为0.98 U/L，孕酮为0.85 ng/mL。阴道超声示：卵泡最大直径2.15 cm，多数介于1.4～1.7 cm之间，遂于当日上午注射hMG 225 U、乐芮75 U，并于当日晚给予艾泽250 U及hCG 2 000 U扳机。次日阴道超声示：卵泡最大直径为2.3 cm，有6枚直径大于1.8 cm的成熟卵泡，2020年8月20日上午查血清性激素水平示：E2为3 499 pg/mL，孕酮为3.21 ng/mL，遂于2020年8月21日上午行取卵术，左侧卵巢获卵3枚，右侧卵巢获卵5枚，共获卵8枚，成D3胚胎6枚（8Ⅰ2枚，8Ⅱ1枚，7Ⅱ2枚，9Ⅰ1枚），因输卵管因素均行全胚冷冻。

2 讨论

2.1隐匿性LH峰与GnRH拮抗剂隐匿性LH峰是指在控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中发生的、未被捕捉到的、突然且短暂的LH水平的提前升高，同时可伴有E2的下降及孕酮的上升，这可能与COH过程中不断升高的雌激素水平有关[1]。而实践证明，临床中提早出现的LH峰可降低卵母细胞及胚胎质量，最终影响临床妊娠结局[2-4]。在本例患者促排卵过程中，血清学检测未能捕捉到LH峰的存在，但观察到了E2的下降及孕酮的上升，取卵时发现优势卵泡已消失，提示了隐匿性LH峰的出现。

在拮抗剂方案中，GnRH拮抗剂可通过与垂体表面的GnRH受体竞争性结合，迅速降低体内LH和FSH的水平，防止早发LH峰的出现。但在实际应用拮抗剂方案时发现，GnRH拮抗剂使用数日后，仍有可能出现LH的升高，即所谓的LH逃逸现象或LH反跳作用[5]。Dovey等[6]的研究表明，当GnRH拮抗剂使用8 d后垂体反应性明显上升，而垂体对内源性GnRH过高的反应则可能引起LH逃逸现象。还有研究发现GnRH拮抗剂的使用剂量为0.25～0.50 mg/d时该现象的发生率最高[7]。

2.2 隐匿性LH峰好发人群及处理方法隐匿性LH峰代表患者在激素水平监测过程中发生了没有被捕捉到的过早的LH水平升高，而早发LH峰的发生又多见于卵巢低反应（poor ovarian reserve，POR）患者及多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者。有研究显示POR患者出现早发LH峰的概率高达38%[8]。POR患者因卵泡数量少，促性腺激素峰抑制因子（gonadotropin surge attenuating factor，GnSAF）的分泌不足，难以起到对内源性LH的抑制作用，更易发生早发性LH峰。而PCOS患者则因其内分泌状态具有明显的异质性，高LH、高雄激素、高孕酮及胰岛素抵抗的特点使胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的生物活性得以增强，提高了LH受体的表达，极易引起卵泡过早黄素化。但本例患者并非常见的早发LH峰好发人群，其内源性LH峰的出现考虑与持续性卵巢刺激引起的不断升高的E2水平有关，较高水平的E2使垂体对内源性GnRH的反应增强，导致出现了内源性LH[1]。在COH过程中内源性LH峰的发生无法预测，但出现LH峰并不意味着周期的取消，及时采取相应措施患者仍有可能获得较好的妊娠结局，在Sönmezer等[2]的报告中，2例出现过早的LH峰及卵泡黄素化的患者均成功获取了高质量卵子，其中1例已成功妊娠。王凤等[9]认为在GnRH拮抗剂方案中若孕酮水平高于2 ng/mL，血E2水平较前一日下降30%，则应立即扳机，并采取“抢收”的策略，于本周期放弃鲜胚移植，行全胚冷冻。Lu等[10]发现在自然周期中E2的下降是IVF周期过早排卵的重要标志，在拮抗剂方案中E2水平的变化往往与卵泡发育情况密切相关。洪青青等[11]的研究采用分段取卵，主张常规状态下24～32 h取卵，若扳机后第2日E2水平下降超过一半或出现LH峰则应在24 h内紧急取卵，临床中获得了91.4%的获卵率。此外，还可采取宫腔内人工授精等措施进行积极补救，Vicdan等[12]报道了5例IVF助孕的患者因卵泡早排转行宫腔内人工授精的病例，其中2例成功妊娠。

2.3 临床常用抑制早发LH峰的促排卵方案目前临床中用于降低隐匿性早发性LH峰发生率的促排卵方案主要有2种，一是以GnRH激动剂长方案进行降调节，二是选择高孕激素状态下促排卵（progestinprimed ovarian stimulation，PPOS）方案对早发性LH峰进行控制。目前GnRH激动剂长方案仍是目前主流的促排卵方案，临床效果优异。在经典的GnRH激动剂长方案降调节中，LH水平在多数情况下维持在0.5～2.5 U/L，早发LH峰的发生率仅有0%～2%[13]。IVF/卵细胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）中GnRH激动剂的使用可有效抑制内源性LH峰出现，且改善卵泡发育同步化，增加窦卵泡募集数，降低周期取消率[14]。长效达菲林作为GnRH激动剂之一，是一种合成的十肽，属于天然的GnRH类似物，可抑制卵巢功能[15]，拥有稳定血清浓度、使用方便等优点，因而被广泛应用。倪亚莉等[16]发现采用1.3 mg达菲林对101个周期进行黄体期长方案降调节，除3个周期过度抑制外，其余98个周期均未在hCG日出现隐匿性LH峰。谭新沙等[17]用0.94 mg达菲林对100例患者进行降调节，均未在hCG日出现隐匿性LH峰。上述研究结果提示适当剂量的达菲林可有抑制内源性LH峰的作用。而Kuang等[18]2015年提出的PPOS方案则是通过口服外源性孕激素抑制LH峰。在早卵泡期，孕激素通过作用于下丘脑孕激素受体（progesterone receptor，PR）降低下丘脑释放GnRH的脉冲频率，阻断排卵前优势卵泡分泌的E2的正反馈效应，从而抑制早发LH峰的出现[19]。Chen等[20]的一项随机对照研究发现，PPOS方案对POR患者早发LH峰的预防作用强于GnRH拮抗剂方案，且两者在获卵率、成胚率及活产率方面无显著差异。而对于PCOS患者而言，PPOS方案与常规促排卵方案临床结局并无显著差异，且较拮抗剂方案具有更大的临床获益[21]。

2.4 本例诊治体会本例患者第1周期采用拮抗剂方案，在促排卵周期中出现孕酮显著升高，至取卵日孕酮达13.22 ng/mL，雌激素则较前下降，雌孕激素的波动提示出现了隐匿性LH峰，患者提早排卵，最终该周期取消受精。患者扳机至取卵时间间隔过长，可能使优势卵泡提前排出。扳机日患者雌激素水平未下降且LH一直处于较低水平，考虑可于扳机日第2天抽血复查雌孕激素水平以判断是否需要提前取卵。第2周期采用黄体期长方案，于前一月经中期开始注射达菲林1.0 mg进行降调节，密切关注患者雌孕激素水平变化，并于取卵前1 d复查雌孕激素水平，最终患者取得较为良好的结局。因此在进行IVF助孕时要密切关注COH过程中的激素水平变化，除了动态监测LH水平外，还需密切关注E2及孕酮水平的波动，避免遗漏出现的隐匿性LH峰。一旦LH水平发生变化应立即添加拮抗剂或增加拮抗剂使用剂量来预防内源性LH峰，但当内源性LH峰无法控制，LH升高达基础值1.5倍以上或E2水平较前1 d下降达30%同时伴孕酮显著升高时，应及时注射扳机药物并于24 h后取卵，或依据超声对卵泡发育的监测结果决定扳机时间，必要时可紧急取卵以降低损失，提高获卵率。若卵泡提前排出，可与患者商议后采取后穹窿穿刺抽吸剩余卵子或宫腔内人工授精等措施进行紧急补救。

综上所述，隐匿性LH峰是在促排卵过程中发生的一种难以预测的现象，了解其临床特点是发现隐匿性LH峰出现的前提，在对患者进行COH前应充分评估自身情况以选择更为合适的助孕方案。若在促排卵过程中发现隐匿性LH峰时应及时安抚患者并与之进行充分沟通，积极采取补救措施以期获得较好的临床结局。