ACR TI-RADS联合微血流成像鉴别甲状腺结节良恶性的价值

苏泳安 马海娇 刘昕

随着超声仪器分辨率的增加，甲状腺结节的检出率显著提高［1］。2017年发布的ACR TI-RADS是基于二维超声图像的甲状腺结节风险分层系统，其根据结节的构成、回声、形状、边缘和局灶性强回声将每个结节赋予分值，为结节的管理提供了具体的建议［2］，但该系统并未包含结节血流的相关信息，且诊断结节良恶性的效能相对较低［3-4］。由于特定的病理、生理基础，甲状腺良恶性结节在血流分布方面存在显著差异［5］。微血流成像（micro-flow imaging，MFI）技术采用新的多普勒算法，较传统的CDFI可更好地区分来自组织运动和血流的多普勒信号，从而检出低速血流［6］。本研究旨在探讨ACR TI-RADS联合MFI鉴别诊断甲状腺结节良恶性的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2021年10月至2022年10月于我院行超声检查并经病理证实的甲状腺实性结节患者97例（共97个结节），男21例，女76例；年龄20～77岁，平均（47.1±11.7）岁；结节最大径1.0～4.6 cm，平均（1.9±0.8）cm。纳入的97个甲状腺实性结节中，良性结节41个（良性组），包括结节性甲状腺肿35个，甲状腺滤泡性腺瘤4个，桥本甲状腺炎2个；恶性结节56个（恶性组），包括甲状腺乳头状癌51个（3个侵袭被膜），滤泡癌4个，髓样癌1个。纳入标准：①均完成二维超声和MFI检查，图像清晰并进行TI-RADS分类；②具有完整的病理结果。排除标准：缺乏病理结果或病理结果不明确者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪，eL18-4探头，频率5～12 MHz；配备MFI软件。患者取仰卧位，充分暴露颈前区，首先行二维超声检查，观察并记录甲状腺结节的大小、部位、形状、边缘、构成、纵横比等；然后启动MFI软件对甲状腺结节进行检测，取样框大小应包含病灶，调整合适的标尺，以彩色增益增大至不出现彩色干扰为标准，记录结节的血流分布情况，全部图像均经录像记录存档供脱机分析。以上操作均由2名具有5年以上检查经验的主治超声医师采用盲法完成。

2.ACR TI-RADS分类标准：从结节的构成、回声、形状、边缘、局灶性强回声共5个方面对结节进行评分，分为5类：TIRADS 1类（0分）判为良性，2类（2分）判为不可疑，3类（3分）判为低度可疑恶性，4类（4～6分）判为中度可疑恶性，5类（≥7分）判为高度可疑恶性［2］。根据TI-RADS分类对结节进行穿刺或随访，其中1、2类结节无需进行穿刺和随访；3类结节中最大径≥2.5 cm者行穿刺，最大径1.5～2.5 cm者随访；4类结节中最大径≥1.5 cm者行穿刺，最大径1.0～1.5 cm者随访；5类结节中最大径≥1.0 cm者行穿刺，最大径0.5～1.0 cm者随访。

3.MFI血流分型及联合诊断标准：根据文献［7-8］标准将MFI模式分为4型：Ⅰ型，结节内无血流信号；Ⅱ型，结节周边见环形血流信号（连续或不连续），典型者动态图像呈“抱球征”；Ⅲ型，以内部血流为主；Ⅳ型，有穿支血管，从结节外穿入结节内，似“蟹爪征”；分布于结节外围，似“太阳征”；分布于结节中心部，似“轮辐征”。TI-RADS联合MFI诊断标准：若结节表现为Ⅳ型血流，则TI-RADS分类上升1级；若结节表现为Ⅱ型血流，则TI-RADS分类下降1级；若结节表现为Ⅰ、Ⅲ型血流，则TI-RADS分类保持不变。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0和MedCalc统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析单独TI-RADS、TI-RADS联合MFI鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床资料、MFI血流分型及TI-RADS分类比较

两组性别、年龄、结节最大径、结节位置比较，差异均无统计学意义。见表1。良性组以Ⅱ型血流为主，恶性组以Ⅳ型血流为主，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1和图1。

图1 甲状腺结节MFI图

表1 两组临床资料和MFI血流分型比较

97个 结 节TI-RADS分 类 为：2类16个，3类18个，4类14个，5类49个，恶性率分别为12.5%、27.7%、35.7%、89.8%。联合MFI后TI-RADS分类为：2类21个，3类16个，4类14个，5类46个，恶性率分别为9.5%、6.3%、71.4%、93.5%。见表2。

表2 单独TI-RADS、TI-RADS联合MFI诊断结果

二、诊断效能比较

单独TI-RADS、TI-RADS联合MFI鉴别诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度分别为91.1%、94.6%，特异度分别为73.2%、82.9%，AUC及其95%可信区间分别为0.864（0.780～0.925）、0.930（0.860～0.972），二者AUC比较差异有统计学意义（Z=2.624，P=0.0087）。见图2。

图2 单独TI-RADS、TI-RADS联合MFI鉴别诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线图

三、不必要穿刺率比较

根据TI-RADS分类，共78个结节需进行穿刺，其中恶性结节51个，良性结节27个，不必要穿刺率为27.8%（27/97）。TI-RADS联 合MFI后，共72个 结 节 需进行穿刺，其中良性结节8个，恶性结节64个，不必要穿刺率为8.2%（8/97），二者比较差异有统计学意义（χ2=8.966，P＜0.05）。

讨 论

TI-RADS分类旨在提高超声对甲状腺结节进行评估和管理的一致性。但部分甲状腺良恶性结节的灰阶图像特征多有重叠，难以准确鉴别其性质。研究［9］表明观察病灶微血管结构特征有助于鉴别其性质。肿瘤的发展依赖新生血管的生成，由于大量周皮细胞和上皮细胞的参与，导致肿瘤血管内径增宽及血管分支扭曲、增多［10-11］。但传统彩色多普勒技术对结节微小血管的显示欠佳。大多指南［1，12-13］也并未提及甲状腺结节的血流信息，分析原因为传统的多普勒超声中壁滤波技术的应用，使得在消除受检者运动和背景组织运动产生杂波的同时，也抑制了低速血流信号的接收。而MFI技术采用更先进的算法，可以高效区分血流和组织运动产生的多普勒信号，准确检测到管径为0.1 mm、血流速度为1 cm/s的低速血流信号［14］。基于此，本研究旨在探讨ACR TI-RADS联合MFI在鉴别诊断甲状腺结节良恶性中的应用价值。

目前关于甲状腺良恶性结节的血流分布模式尚未统一，不同研究结果差异较大［15-16］。本研究采用MFI技术评估甲状腺结节的微血管分布，发现恶性组结节以Ⅳ型血流为主，良性组结节以Ⅱ型血流为主，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。且穿支血管对恶性结节的诊断具有较高的特异性，笔者根据血流特征对穿支血管进行了总结：分布于结节外围者呈“太阳征”；分布于结节中心者呈“轮辐征”；自结节外围穿入结节者呈“蟹爪征”。究其原因，恶性肿瘤周围组织的增殖较中心更活跃，微血管密度更高；而良性肿瘤呈膨胀性生长，瘤体将肿瘤内血管挤压至周边，在MFI图像上形成环状血流信号［17］。

近年来随医学影像技术的发展，甲状腺结节的检出率显著增加，从而导致更多的细针穿刺活检，过度诊断是近年来甲状腺癌增加的主要原因［18］。ACR TI-RADS是一种基于超声的甲状腺结节风险分层系统，较其他风险分层系统具有更高的特异性，且采用更高的临界值来推荐细针穿刺活检，减少了19.9%～46.5%良性结节的不必要穿刺活检次数；其对不符合活检标准的结节建议进行随访，降低了漏诊的风险［19-20］。本研究中TI-RADS联合MFI诊断时，16个结节因表现为Ⅱ型血流被下调分类（3个由5类降至4类，5个由3类降至2类，8个由4类降至3类），5个结节因表现为Ⅳ型血流而上调分类（由3类升为4类），5个结节从随访改为穿刺，11个结节从穿刺改为随访。在TI-RADS与MFI的血流特征联合应用过程中，将结节的血流特征作为最终分级的考量指标，同时相较于二维图像，血流特征又在整个考量指标中占据着较低的权重，体现了以二维图像为主、血流特征为辅的宗旨。本研究结果表明，与TI-RADS单独应用比较，二者联合应用诊断恶性结节的特异度从73.2%提高至82.9%，灵敏度从91.1%提升至94.6%，AUC从0.864提高至0.930，AUC比较差异有统计学意义（P＜0.05），且在提高鉴别诊断效能的同时还降低了不必要穿刺率，减轻了患者额外的负担。

本研究的局限性：①作为回顾性研究，过多纳入了可疑实性甲状腺结节并进行穿刺的患者，导致一定的选择偏倚；②纳入结节的病理类型和数量较少，恶性结节多，良性结节较少，需进一步扩大样本量以提高准确性。

综上所述，ACR TI-RADS与MFI联合应用可有效提高鉴别诊断甲状腺结节良恶性的效能，并降低了不必要穿刺率，有一定的应用价值。