超声心动图在经导管主动脉瓣置换术中的应用价值

李娜娜 朱向明 胡国兵

主动脉瓣膜病变是常见的心脏瓣膜病变，主要包括主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）和主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR），我国老年AS患者易合并AR［1］。既往主动脉瓣膜病变仅能通过外科手术干预治疗，近年来经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）为存在传统手术禁忌症或高风险的主动脉瓣膜病变患者提供了一种有效的替代治疗方法［2］。超声心动图作为一种无创、便捷的检查手段，对早期识别主动脉瓣病变具有重要价值，本研究旨在探讨超声心动图在不同类型主动脉瓣膜病变患者TAVR术前评估、术中监测及术后随访中的应用价值，以期为TAVR的疗效评估及预后判断提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年3月至2022年2月我院心脏病中心收治的接受TAVR的主动脉瓣膜病变患者32例，男18例，女14例，年龄53～84岁，平均（73.2±8.2）岁；分为单纯AS患者13例（Ⅰ组），单纯AR患者6例（Ⅱ组），AS合并AR患者13例（Ⅲ组）。纳入标准：①超声心动图检查提示主动脉瓣峰值流速（AV Vmax）≥4.0 m/s，或主动脉瓣平均跨瓣压差（AVPGmean）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积≤1.0 cm2；②有胸闷、晕厥等相关临床症状，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上；③存在外科手术禁忌、高危或其他危险因素；④患者预期寿命≥1年；⑤外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌患者；⑥症状性单纯严重AR。排除标准：①左室内新鲜血栓；②急性心肌梗死；③左室流出道严重梗阻；④术后预期寿命＜1年。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声心动图检查：使用Philips EPIQ 7C、iE 33彩色多普勒超声诊断仪，S5-1经胸探头和X7-2t经食管探头，频率分别为1～5 MHz和2～7 MHz。①术前均行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查，嘱受检者取左侧卧位或平卧位，使用S5-1探头先行常规超声心动图检查，于胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT），通过三尖瓣反流压差估测肺动脉收缩压；于心尖四腔心及两腔心切面应用Simpson双平面法测量左室射血分数（LVEF）。应用连续多普勒获取主动脉瓣相关参数，于心尖五腔心（尽量保持血流方向与超声束平行）切面测量AV Vmax、AVPGmean，通过测量主动脉瓣反流面积（AR area）、主动脉瓣缩流径（AR width）评估AR程度。②TAVR前均行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，于患者全身麻醉状态下，插入食管超声探头，获取食管中段主动脉瓣根部长轴和短轴切面，启动实时三维经食管超声心动图（RT-3D TEE）显像，应用live 3D、full volume、3D zoom显示主动脉瓣结构特征并采集图像，应用3D TEE MultiVue多平面定位切割获取主动脉瓣环最大径、最小径、面积、周长，以及左、右冠状动脉开口高度，术后即刻应用TEE评估人工瓣膜位置、形态及功能，以及人工主动脉瓣反流情况、左室功能等。③术后1个月复查TTE，评估心脏整体功能、人工瓣膜形态及功能。以上操作均由检查经验丰富的高年资心脏超声医师完成。

2.MSCT检查：术前3～5 d所有患者均行MSCT检测，由TAVR团队中的专家分析主动脉瓣环最大径、最小径、面积、周长，以及左、右冠状动脉开口高度，选取合适的瓣膜型号。

3.临床资料获取：收集并记录患者基本资料、术前主要合并症、术后并发症发生情况等。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以±s表示，多组比较采用方差分析，组内两两比较采用配对t检验，RT-3D TEE与MSCT术前主动脉根部结构测值比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

32例患者中，主动脉瓣生物瓣置换后再次重度狭窄1例，慢性肾功能不全4例；二尖瓣中度及以上反流13例，三尖瓣中度及以上反流4例，肺动脉高压2例（均为中度肺动脉高压）。各组一般资料比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、RT-3D TEE与MSCT术前主动脉根部结构测值比较

术前RT-3D TEE与MSCT测得主动脉瓣环最大径、最小径、面积、周长，以及左、右冠状动脉开口高度比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 RT-3D TEE与MSCT术前主动脉根部结构测值比较（±s）

表2 RT-3D TEE与MSCT术前主动脉根部结构测值比较（±s）

方法RT-3D TEE MSCT t值P值主动脉瓣环最大径（mm）27.72±4.28 27.85±4.13-0.12 0.905最小径（mm）22.18±3.44 22.23±3.57-0.06 0.953面积（mm2）477.70±167.05 487.87±145.48-0.25 0.802周长（mm）78.68±11.74 78.82±11.70-0.32 0.751左冠状动脉开口高度（mm）12.87±2.61 13.09±2.78-0.75 0.454右冠状动脉开口高度（mm）14.62±2.80 15.21±3.40-0.05 0.963

三、术中及并发症发生情况

32例患者均经股动脉途径成功植入瓣膜。术中均经TEE监测，2例于TEE引导下行房间隔穿刺逆行跨主动脉瓣，4例采用瓣中瓣手术。术后即刻评估：少至中等量瓣周漏4例，少量瓣周漏9例，微量瓣周漏5例，无瓣周漏14例。1例术后1周因多器官衰竭死亡，4例因出现Ⅲ度房室传导阻滞行永久起搏器植入术。

四、各组术前与术后1个月TTE参数比较

与术前比较，Ⅰ组术后1个月AV Vmax、AVPGmean下降，IVST、PWT减小，LVEF增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Ⅱ组术后1个月AR area、AR width、LVEDD均减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Ⅲ组术后1个月AV Vmax、AVPGmean下降，AR area、AR width、IVST、PWT、LVEDD均减小，LVEF增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图1。

图1 重度AS患者超声心动图表现

表3 各组术前与术后1个月TTE参数比较（±s）

表3 各组术前与术后1个月TTE参数比较（±s）

与同组术前比较，*P＜0.05。AV Vmax：主动脉瓣峰值流速；AVPGmean：主动脉瓣平均跨瓣压差；AR area：主动脉瓣反流面积；AR width：主动脉瓣缩流径；LVEDD：左室舒张末期内径；IVST：室间隔厚度；PWT：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分数。1 mm Hg=0.133 kPa

组别Ⅰ组（13）Ⅱ组（6）Ⅲ组（13）AV Vmax（m/s）术前4.8±0.7-3.9±1.0术后1个月2.3±0.7*-2.1±0.4*AVPGmean（mm Hg）术前53.2±15.2-35.7±18.2术后1个月11.5±7.6*-9.4±4.4*AR area（cm2）术前-8.2±1.4 8.9±4.5术后1个月-0.7±0.3*1.6±1.1*AR width（mm）术前-6.8±0.9 6.6±1.2术后1个月-0.5±0.3*1.1±0.9*组别Ⅰ组（13）Ⅱ组（6）Ⅲ组（13）IVST（mm）术前13.9±1.1-13.5±2.7术后1个月11.9±1.8*-11.9±2.5*PWT（mm）术前13.2±1.2-12.2±2.0术后1个月11.6±1.3*-11.1±2.2*LVEDD（mm）术前50.5±7.8 57.2±10.1 58.9±7.9术后1个月48.9±9.4 53.2±10.4*53.4±6.7*LVEF（%）术前54.1±8.9 47.7±12.1 53.2±9.0术后1个月59.7±7.9*50.0±12.3 59.5±10.0*

讨 论

TAVR已成为临床公认的外科主动脉瓣置换术的替代治疗方法，适用于不能手术或手术风险相对较高的重度AS患者［3］。研究［4-5］报道即使在手术风险较低的患者中，TAVR的疗效也不亚于外科主动脉瓣置换术。《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》［6］更新并扩大了TAVR适应证，对于单纯严重AR可在有经验的中心及术者中进行探索性尝试。研究［7］显示75岁以上人群中度以上AR发病率为2.85%。李捷等［8］研究证实经动脉入路TAVR治疗单纯AR安全有效。TAVR术前准确评估主动脉瓣根部解剖结构对手术成功与否至关重要，MSCT是目前评估主动脉瓣环、主动脉、冠状动脉及外周动脉解剖结构的金标准，可用于判断是否适合TAVR及植入瓣膜的型号。对于不能耐受CT检查患者，超声心动图检查可作为评估术前主动脉根部解剖结构的主要手段［2］，且具有可重复检查、无辐射及操作便捷等优点。

本研究结果显示，RT-3D TEE与MSCT测得的主动脉瓣环最大径、最小径、面积、周长，以及左、右冠状动脉开口高度比较差异均无统计学意义，表明应用RT-3D TEE能准确评估主动脉瓣结构特征。研究［9］报道应用TEE评估主动脉瓣结构特征并引导完成TAVR，获得了良好的手术效果，TEE可在有CT禁忌症或急诊患者行TAVR术中发挥有效的替代作用［10］。此外，本研究中有2例患者因顺行跨瓣困难，在TEE引导下经房间隔穿刺逆行跨瓣成功，进一步证实了TEE在TAVR术中的应用价值。

瓣周漏是TAVR术后的常见并发症，但随着防瓣周漏技术的新一代瓣膜的使用，其发生率越来越低。大多患者的瓣周漏为轻微至轻度，且自膨式瓣膜可能随着时间的延长而减轻［2］。本研究前期筛选病例时，1例患者因二尖瓣、三尖瓣反流较重，血流动力学不稳定转胸心外科行SAVR；1例因在术前行冠状动脉造影引导下经皮冠状动脉介入治疗，导致手术时间过长，患者身体难以耐受，后择期行外科主动脉瓣置换术。最终纳入的32例患者均经股动脉途径植入自膨式瓣膜，其中4例植入第1个瓣膜后因中度及以上瓣周漏而采取瓣中瓣手术，植入第2个瓣膜后几乎无瓣周漏。研究［11］表明大量瓣周漏严重影响患者预后，因此术中应用TEE监测植入第1个瓣膜后是否有中度及以上瓣周漏，并及时考虑瓣中瓣手术或球囊后扩张，对患者的预后至关重要。

TAVR术后主要通过TTE进行随访，不同类型的主动脉瓣膜病变随访的重点也不同［12］。本研究术前二尖瓣中度及以上反流患者13例，术后1个月减少至8例；术前三尖瓣中度及以上反流患者4例，术后1个月减少至2例，肺动脉收缩压均较术前降低。Ⅰ组和Ⅲ组术后1个月AV Vmax、AVPGmax均低于术前，LVEF均高于术前（均P＜0.05），与既往研究［13-14］结果一致。原因可能是人工瓣膜植入替代原有瓣膜后，左室后负荷明显减低，左室心肌发生逆重构，从而改善左心功能。此外，术后1个月IVST、LVPT较术前减小，这也符合左室逆重构的结论。Ⅱ、Ⅲ组术后1个月LVEDD、AR area、AR width均较术前减小（均P＜0.05），但Ⅱ组术后LVEF未见明显改善。究其原因，AR患者因长期主动脉瓣关闭不全，左室舒张末期充盈压较高，使左室失代偿，这可能需要较长时间的随访来观察心脏功能的改善情况。研究［15］报道TAVR术后LVEF未明显改善的患者可能是由于缺乏收缩储备或存在显著的瓣周漏。虽然术前LVEF保留（＞50%）患者在TAVR术后通常不会立即出现LVEF增大，但二维斑点追踪技术仍可以发现其左室整体纵向应变在术后早期有所改善［16-19］，说明早期LVEF未出现显著增加时，左室已经出现逆重构。

本研究的局限性：①为单中心回顾性研究，样本量较小，特别是单纯AR患者数量最少；②本研究随访时间短，仅随访至术后1个月，对TAVR术后的远期评估不全。有待后续进行多中心、大样本的研究，以及更长期的随访进一步探讨。

综上所述，超声心动图在不同类型的主动脉瓣膜病变TAVR的术前评估、术中监测及术后随访中均具有重要作用，可为TAVR的疗效评估及预后判断提供依据。