超声声衰减成像对代谢相关性脂肪肝的临床诊断价值及影响因素分析

王丹 龙富立 连溯 伍业冬 李坚 彭子明 莫秋艳 田丽玲 陆斌 刘雪玲

代谢相关性脂肪肝（metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）又称非酒精性脂肪肝，是慢性肝病的主要原因，全球约25%的成人患有MAFLD。该病可进展为肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌，因此准确、定量评估MAFLD对患者的预后和管理至关重要。超声声衰减成像（attenuation imaging，ATI）技术是近年来发展的无创诊断肝脏脂肪变性的新技术，其利用声波在不同组织中传播衰减量不同的特性，通过计算机编码得到衰减系数（attenuation coefficient，AC）以反映肝脏脂肪变性的程度［1］，具有较高的灵敏度和特异度［2-3］。目前ATI技术在MAFLD中的应用研究相对较少，其影响因素及诊断不同程度MAFLD的截断值尚不明确，本研究拟以指南［4］推荐的无创评估肝脏脂肪变性的检查方法——受控衰减成像（controlled attenuation parameter，CAP）结果作为参考标准，探讨ATI技术诊断不同程度MAFLD的临床价值并分析其影响因素。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性选取2021年5～9月我院体检科、内分泌科、肝病科招募的122例受试者，其中MAFLD患者91例（MAFLD组），男44例，女47例，年龄18～77岁，平均（50.58±13.51）岁。纳入标准：①年龄18～85岁，性别不限；②均符合2020年专家共识的MAFLD诊断标准［5］。排除标准：①病毒性肝炎、药物相关性肝病、自身免疫性肝炎或肝肿大患者；②酒精性肝病导致的肝脏脂肪变性者（饮酒史＞5年，男性乙醇摄入量≥40 g/d，女性乙醇摄入量≥20 g/d）；③合并腹水、肝脏占位性病变者；④不能配合完成检查者。健康体检者31例（正常对照组），男11例，女20例，年龄28～83岁，平均（48.48±13.14）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

所有受试者均于同一天进行二维超声、ATI、CAP、血清学检查。二维超声、ATI、CAP检查均由两名具有5年以上工作经验的医师完成，最后由一名高年资医师进行审核，剔除不符合质量控制标准的图像。

1.二维超声及ATI检查：使用佳能Aplio i800彩色多普勒超声诊断仪，i8CX1探头，频率3 MHz；配备ATI检查功能。受试者取仰卧位，先行二维超声扫查，将探头垂直置于右肋间，清晰显示右前叶，测量皮肤与肝被膜的距离即为肝前腹壁厚度。参考文献［6］中脂肪肝声像图分级方法，对脂肪肝程度进行分级，具体为：①轻度，肝实质回声弥漫性轻度增强，深方膈肌及肝内血管边界可见；②中度，肝实质回声弥漫性中度增强，深方膈肌及肝内血管边界显示欠满意；③重度，肝实质回声明显增强，后方声衰减明显，后方肝段显示不清，深方膈肌及肝内血管纹理显示不清。然后启动ATI，将取样框置于距肝被膜下2 cm处，待图像稳定后测量感兴趣区的AC值，测量时尽量避开血管、胆管、囊肿、钙化等影响声衰减的区域。测量结果的可靠性用仪器的R2值表示，分为差（R2＜0.8）、好（0.8≤R2＜0.9）和优秀（R2≥0.9）。取每例受试者中获得5次R2≥0.9的AC值，计算平均值进行统计学分析。

2.CAP检查：使用法国FibroScan肝纤维化扫描仪，受试者取仰卧位，根据欧洲医学和生物学超声学会联合会［2］推荐方法选用M探针（频率3.5 MHz）或XL探针（频率2.5 MHz）置于右肋间进行探查，测量10个有效的CAP值、弹性测量值。10个有效弹性测量值的四分位数与中位数比值（IQR/M）＜30%［2］则认为数据可靠，计算CAP值平均值进行统计学分析。脂肪肝分级标准参考制造商推荐的临界值：①S0级（正常），CAP＜230 dB/m；②S1级（轻度），CAP≥230 dB/m；③S2级（中度），CAP≥275 dB/m；④S3级（重度），CAP≥300 dB/m。

3.临床资料获取：查阅病历，记录受试者病史、体质量指数（BMI）。空腹抽取静脉血，检测甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿酸、葡萄糖等指标。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0和MedCalc 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用LSD-t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。以CAP结果为标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析ATI技术诊断不同程度脂肪肝的效能。采用Pearson相关分析法评估两变量间的相关性；多元线性回归分析AC值与二维超声分级、CAP值、肝前腹壁厚度、各临床资料间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床资料和二维超声参数比较

MAFLD组与正常对照组BMI、甘油三酯、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、二维超声分级比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料和二维超声参数比较

二、两组AC值比较

正常对照组AC值为（0.58±0.05）dB·cm-1·MHz-1；MAFLD组AC值为（0.79±0.11）dB·cm-1·MHz-1，MAFLD组AC值高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中S1、S2、S3级脂肪肝AC值分别为（0.69±0.05）、（0.75±0.05）、（0.88±0.06）dB·cm-1·MHz-1，AC值随着脂肪肝程度的增加而逐渐增大（均P＜0.01）。见图1。

图1 正常对照组及MAFLD组不同程度脂肪肝ATI图

三、ATI技术诊断不同程度MAFLD的效能

CAP检查结果显示，MAFLD组91例患者中S1、S2、S3级（轻、中、重度）脂肪肝分别为29、31、31例。ROC曲线分析显示，AC值诊断≥S1、≥S2、≥S3级脂肪肝的截断值分别为0.64、0.70、0.79 dB·cm-1·MHz-1，灵敏度分别为89.7%、80.6%、100%，特异度分别为90.3%、69.0%、87.1%，曲线下面积分别为0.959、0.799、0.965。见表2和图2。

图2 ATI技术诊断不同程度MAFLD的ROC曲线图

表2 ATI技术诊断不同程度MAFLD的效能

四、AC值与CAP值、二维超声分级及各临床资料的相关性分析

Pearson相关性分析显示，AC值与CAP值、二维超声分级均呈正相关（r=0.940、0.851，P＜0.01）。见图3，4。

图3 AC值与CAP值的相关性散点图

图4 AC值与二维超声分级的相关性箱式图

以AC值为因变量，性别、年龄、BMI、二维超声分级、CAP值、各血清学指标、肝前腹壁厚度为自变量，多元线性回归分析显示，AC值与二维超声分级、CAP值均呈线性正相关。见表3。

表3 多元线性回归分析

讨 论

2020年专家共识［5］正式将非酒精性脂肪肝更名为MAFLD，强调了代谢因素对肝脏的影响。在新的定义中，除组织学、影像学或血清学支持诊断脂肪肝外，还需满足3个附加标准之一：超重或肥胖、2型糖尿病或代谢失调的证据［5］。MAFLD除了影响肝脏，还可能增加心血管疾病的发生风险［7］。因此，早期诊断和有效的管理对MAFLD的预后极其重要且必要。

目前，肝脏活检组织病理学检查是诊断MAFLD的金标准，但其有创，且存在一定的样本误差。磁共振质子密度脂肪分数成像具有较高的诊断效能，但因价格昂贵，临床应用受限。ATI技术作为一种无创诊断技术，在评估肝脏脂肪变性方面具有较高的灵敏度和特异度，并显示出较高的组内和组间重复性［2-3，8］。本研究应用ATI技术检测MAFLD患者，结果发现MAFLD组AC值高于正常对照组（P＜0.05），且其值随着脂肪肝程度的增加而逐渐增大（均P＜0.01），与以往研究［2-3，9-11］结果一致。而在诊断不同程度脂肪肝效能方面，本研究以CAP结果为参考标准，得到AC值诊断≥S1、≥S2、≥S3级脂肪肝的截断值分别为0.64、0.70、0.79 dB·cm-1·MHz-1。然而，Sporea等［12］以CAP结果为参考标准，获得诊断S1、S3级脂肪肝的截断值分别为0.79、0.86 dB·cm-1·MHz-1。分析两项研究获得的截断值差异较大的原因可能与研究人群、样本量及不同程度脂肪肝占比不同有关。

本研究相关性分析结果发现，AC值与CAP值、二维超声分级均呈正相关（r=0.940、0.851，均P＜0.01），与Sporea等［12］研究获得的CAP值与ATI值呈强正相关（r=0.81，P＜0.05）的结果一致。通过对ATI的影响因素进一步进行分析，发现AC值不受年龄、性别、BMI、肝前腹壁厚度、血清学指标等影响，仅与二维超声分级、CAP值等反映脂肪肝程度的参数相关，与Bae等［2］和Ferraioli等［13］研究结果一致。

本研究的局限性：①缺乏病理结果证实，以CAP作为参考标准存在一定的误差；②未将肝脏弹性值作为影响因素纳入回归分析，可在后期的研究中予以纳入。

综上所述，ATI技术在诊断MAFLD及其程度方面具有良好的性能，AC值与CAP值、二维超声分级显著相关，且其值变化仅与脂肪肝程度相关。