老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生影响因素及预测效能研究

张树锋，黄英兰，徐才邦，庞柳英，王 宁，韦 力，肖仁函，张怡冰

1.广西壮族自治区江滨医院 心血管内三科/神经外科，广西 南宁 530021；2.北部战区总医院 卫勤部，辽宁 沈阳 110016

非外伤因素导致的脑实质内血管破裂继发出血即为自发性脑出血，其具有发病急骤、死亡风险高及预后差等特点[1]。自发性脑出血患者即使幸存也往往伴有偏瘫或血液流变学异常，易发生静脉血栓栓塞，此类患者如未早期发现及干预，可能因病情进展导致血栓脱落，甚至诱发肺栓塞，威胁生命安全，这种情况在老年人群中更为普遍[2-3]。目前，对于老年自发性脑出血术后下肢静脉血栓栓塞发生的影响因素尚存争议，有研究报道，长期使用抗凝药物及卧床可能增加术后静脉血栓栓塞发生风险[4]。本研究旨在探讨老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生的影响因素，并评估预测效能。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析广西壮族自治区江滨医院自2016年1月至2022年6月收治的317例接受手术治疗的老年自发性脑出血患者的临床资料。纳入标准：因自发性脑出血入院；完成手术治疗；年龄≥60岁；临床资料完整。排除标准：术前存在静脉血栓栓塞；术后住院期间死亡；合并恶性肿瘤；合并血液系统疾病。研究设计符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》人体研究伦理道德要求。

1.2 分组 根据术后是否发生下肢静脉血栓栓塞，将患者分入静脉血栓栓塞组(n=61)和非静脉血栓栓塞组(n=256)。下肢静脉血栓栓塞发生判定标准[5]：患肢肿胀、双下肢相同平面周径相差>2 cm、凹陷性水肿、皮温升高且皮肤淤血，经下肢彩色超声检查证实。

1.3 观察指标 登录医院电子病历系统收集患者性别、年龄、身高、体质量、卧床时间、深度昏迷、下肢肌力、中心静脉置管情况及药物使用情况等。昏迷程度评估参考格拉斯哥昏迷评分，评分≤8分判定深度昏迷[6]。下肢肌力评估参考Lovett肌力分级标准量表，分为0～5级，分级越高提示肌力越佳[7]。

2 结果

2.1 静脉血栓栓塞组和非静脉血栓栓塞组患者临床特征资料比较 两组患者年龄、体质量指数、下肢肌力≤3级比例、深度昏迷比例、中心静脉置管比例以及止血药物、抗凝药物、脱水剂使用比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 静脉血栓栓塞组和非静脉血栓栓塞组患者临床特征资料比较/例(百分率/%)

2.2 术后下肢静脉血栓栓塞发生影响因素Logistic回归模型分析 高龄、高体质量指数、下肢肌力≤3级、深度昏迷、止血药物使用、脱水剂使用均是老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生的独立危险因素(P<0.05)；抗凝药物使用是老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生的独立保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后下肢静脉血栓栓塞发生影响因素Logistic回归模型分析

2.3 术后下肢静脉血栓栓塞发生风险预测效能ROC曲线分析 高龄、高体质量指数、下肢肌力≤3级、深度昏迷、止血药物使用、抗凝药物使用、脱水剂使用均可用于老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生风险的预测，以上指标联合检测的预测效能最优(P<0.05)。见表3。

表3 术后下肢静脉血栓栓塞发生风险预测效能ROC曲线分析

3 讨论

外科术后静脉血栓栓塞发生的危险因素是近年来临床研究的热点问题，有研究提示，神经外科术后静脉血栓栓塞发生风险较其他手术患者更高[8]。预防性给予神经外科术后患者抗凝药物可能会增加出血风险，因此无法常规应用，需要在静脉血栓栓塞高危人群中应用才能发挥最大价值。

有报道提示，患者会随着年龄增加而血管壁弹性持续下降，血液黏稠度显著提高，微小血栓可进展为大血栓[9]。另有研究报道，体质量指数每增加1 kg/m2，下肢静脉血栓栓塞发生风险就提升1%[10]。肢体肌力下降，特别是肌力≤3级的患者往往无法独立完成下床、行走等活动，术后需要长时间卧床，这可能是导致此类患者下肢静脉血栓栓塞发生高风险的重要原因[11]。长期卧床患者因主动活动受限，腓肠肌相关下肢血液回流泵作用异常，导致血液回流延缓并瘀滞于局部，从而导致下肢静脉血栓栓塞发生[12]。昏迷患者更易发生下肢静脉血栓栓塞的原因在于：昏迷患者术后无法完成肢体主动活动，需长期卧床，且营养摄入体积和质量难以满足机体消耗，这些均会导致血液黏稠度升高；昏迷患者往往伴有呼吸、泌尿系统等感染，对血管内膜产生损伤；昏迷患者无法表达静脉血栓栓塞相关症状，导致诊治延迟，还会增加术后包括静脉血栓栓塞在内的多种并发症的发生风险[13-16]。既往报道证实，甘露醇及利尿剂大量使用可诱发机体血容量下降，血液黏稠度增加，血栓形成风险升高[17]。本研究结果显示，抗凝药物使用是老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生的独立保护因素(P<0.05),与Keller等[18]研究结果相符。抗凝药物提前使用可降低机体血液高凝状态出现的风险，这对于预防老年人群术后下肢静脉血栓栓塞发生具有重要价值。

本研究进一步通过ROC曲线分析得出，高龄、高体质量指数、下肢肌力≤3级、深度昏迷、止血药物使用、抗凝药物使用、脱水剂使用均可用于老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生风险的预测，以上指标联合检测的预测效能最优(P<0.05)。因此，临床医师可根据患者以上临床特征指标进行综合评估，以提高高危人群早期识别的准确性，进而采取更加科学、合理的防治控制措施，以最大限度降低下肢静脉血栓栓塞发生风险，改善预后。

综上所述，老年自发性脑出血患者术后下肢静脉血栓栓塞发生与年龄、体质量指数、下肢肌力水平、深度昏迷以及止血药物、抗凝药物、脱水剂的使用密切相关，以上指标联合检测用于术后下肢静脉血栓栓塞发生风险预测效能最佳。