双重血浆置换治疗重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤的效果及安全性研究

李晓英，杨丹丹，黄辉，朱征西，王映秀

狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是临床较为常见的继发性肾小球肾炎，多发于育龄期女性，可造成多系统损害，引起急性肾损伤[1]。近年来，研究证实，免疫抑制剂能显著提高患者肾脏存活率[2]。但对于重症患者，病情恶化快，尤其是合并急性肾损伤者，单一药物治疗难以达到理想治疗效果。双重血浆置换是近年新兴的选择性血浆分离方法，可选择性地清除机体血浆内的大分子物质，滤出分子量较小成分，如小分子蛋白、白蛋白等，再次回输至体内，以达到清除致病物质的同时，减轻对机体有用物质的影响[3]。目前，已有研究报道，双重血浆置换在LN患者治疗中取得显著效果[4]。但其与免疫制剂相结合应用于重症LN合并急性肾损伤患者未见相关临床研究。鉴于此，本研究采取双重血浆置换治疗，从肾功能、免疫功能、炎性反应、凝血功能、安全性等方面进行全面深入分析，以期为临床治疗LN患者方案的制定提供试验依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2021年6月广西百色市人民医院风湿免疫科收治的重症LN合并急性肾损伤患者60例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(KY2023010301)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组LN患者一般资料比较

1.3 治疗方法 入院后2组均采用糖皮质激素治疗，同时给予抑制胃酸分泌、补钙、保护胃黏膜等对症支持治疗。在此基础上，对照组给予免疫制剂霉酚酸酯(上海罗氏制药有限公司)1.0 g/次口服，每天2次，持续治疗2周。观察组在对照组基础上另予双重血浆置换：局部麻醉，颈内静脉穿刺，双腔管留置，采用血浆分离器EC50W(一级滤器)、EC20W(二级滤器)，均购于意大利贝尔克有限公司。低分子肝素联合枸橼酸抗凝，活化凝血时间延长超过1倍。体外循环下，全血流经EC50W(120～150 ml/min)，滤出的血浆进入EC20W(30～40 ml/min)再次进行滤过，滤出的血浆输回至体内。被截留血浆成分滞留于EC20W内不断再循环(流量为60 ml/min)，当EC20W前压力逐步升高，超过150～160 mmHg时，需停止血浆分离，800 ml生理盐水冲洗EC20W，使滞留血浆成分进一步滤过，丢弃EC20W内残留血浆成分。每次处理血浆量即为2倍血浆容量，同时补充5.7%～16.4%白蛋白20 g，2 h/次，每天1次，每周3次，持续治疗2周。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 病情活动及红细胞沉降率(ESR)检测：采用魏氏法检测ESR。采用系统性红斑狼疮疾病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)评估2组治疗前后病情变化：<5分为无活动；5～9分为轻度活动；10～14分为中度活动；≥15分为重度活动。

1.4.2 血清免疫指标检测：分别于治疗前后采集患者肘静脉血2 ml，离心留取血清(3 500 r/min，半径为10 cm，时间10 min)，置于-80℃冰箱内保存待检。采用康润生物科技公司生产的HELIA Blot型全自动免疫印迹分析仪，以免疫印迹法检测抗双链DNA(ds-DNA)、抗核抗体(ANA)滴度；采用Canon TBA FX8全自动生化仪，根据免疫比浊法检测补体C3、C4水平，所用试剂由北京生物安全有限公司提供。

1.4.3 肾功能指标检测：采用Canon TBA FX8全自动生化仪，邻苯三酚红法测定24 h尿蛋白、全自动尿液分析仪(AVE-766)检测尿红细胞及BUN，苦味酸法检测SCr水平。

1.4.4 凝血功能指标检测：采用TCAutomation Hemo CELL凝血流水线(美国沃芬公司)，以免疫比浊法检测凝血功能[纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]变化；采用XN-10[B4]希森美康全自动模块式血液分析仪(希森美康株式会社)，以流式细胞术进行血小板(PLT)测定。

1.4.5 血清炎性指标检测：采用i-Readers 全自动超敏C反应蛋白干式免疫分析仪(上海艾瑞德生物科技有限公司)，以干式免疫层析法检测C反应蛋白(CRP)，应用星童免疫分析仪(星童医疗技术有限公司)以循环增强免疫法检测白介素6(IL-6)，免疫散射比浊法测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)，检测所用试剂盒均由凯创生物提供，所有试验均严格按照说明书完成。

1.4.6 安全性观察：记录2组治疗期间出现的不良反应，包括低血压、恶心、腹泻等。

1.5 临床疗效评价标准[5]治疗结束后进行疗效评估，完全缓解：临床症状基本消失，血清白蛋白≥35 g/L，尿蛋白<0.4 g/24 h，SCr恢复正常；部分缓解：尿蛋白<3.5 g/24 h，尿蛋白水平与基础值比较降低>50%，血清白蛋白≥30 g/L，SCr稳定；未缓解：尿蛋白>0.4 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L，SCr不稳定。总缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗2周后，观察组总缓解率为96.67%，高于对照组的80.00%，但差异无统计学意义(P=0.103)，见表2。

表2 对照组与观察组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后SLEDAI评分、ESR比较 治疗2周后，2组SLEDAI评分、ESR均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后SLEDAI评分、ESR比较

2.3 2组治疗前后免疫学指标比较 治疗2周后，2组ds-DNA、抗ANA滴度均低于治疗前，补体C3、C4均高于治疗前(P<0.01)，且观察组改善程度优于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后免疫学指标比较

2.4 2组治疗前后肾功能比较 治疗2周后，2组SCr、BUN、24 h尿蛋白、尿红细胞均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 对照组与观察组治疗前后肾功能指标比较

2.5 2组治疗前后凝血功能比较 治疗2周后，2组血小板均较治疗前降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；2组Fib均低于治疗前，PT、APTT均高于治疗前(P<0.05)，且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 对照组与观察组治疗前后凝血功能比较

2.6 2组治疗前后炎性指标比较 治疗2周后，2组患者血清IL-6、CRP、TNF-α、IL-1均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 对照组与观察组治疗前后炎性指标比较

2.7 2组不良反应比较 治疗期间，观察组出现低血压1例(收缩压80 mmHg，舒张压50 mmHg)，经对症处理后收缩压恢复至110 mmHg，舒张压恢复至70 mmHg；对照组出现恶心1例，轻微腹泻2例，症状轻微均可耐受。2组均未见其他不良反应。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.268,P=0.605)。

3 讨 论

LN是由多种因素诱发的一种自身免疫性肾脏损伤性疾病，远期出现终末期肾脏病风险大，而70%的重症LN患者存在狼疮活动，常伴发急性肾损伤，且病理活检可见活动性病变，肾间质炎性反应浸润严重[6-8]。临床若未及时诊断和正确治疗，病情会进一步加重，甚至发生不可逆的肾衰竭。

霉酚酸酯是霉酚酸(MPA)酯类衍生物，经代谢后形成霉酚酸，具有快速抑制淋巴细胞增殖效果，在LN治疗中，可达到缓解病情作用，但对于症状危急、进展较快的重症患者，还需结合其他方案强化治疗效果[9]。2019年移植学会和欧洲抗风湿病联盟联合欧洲肾脏学会—欧洲透析关于ASFA指南和LN管理均推荐将血浆置换作为重症LN患者的治疗措施[10]。董建华等[11]研究报道，双重血浆置换能有效减轻重症LN患者病情，改善肾功能及免疫功能，临床应用取得显著效果。而詹元英等[12]发现，双重血浆置换能降低ANCA相关性血管炎肾损害患者的病情活动性，改善肾功能，且安全性高，值得临床推广应用。由此，本研究首次尝试将双重血浆置换应用于重症LN合并急性肾损伤患者，结果显示，治疗2周后观察组SLEDAI评分及肾功能指标均低于对照组(P<0.01)，与以往研究结果相符[13]。分析原因在于，双重血浆置换在血浆置换基础上采用两级滤器进行高选择性的大分子致病物质清除，可迅速清除血浆内大量的异常免疫复合物、抗原、免疫球蛋白、抗体及相关淋巴因子等[14]，清除封闭性抗体，调节免疫系统，恢复网状内皮细胞的吞噬功能，是LN治疗的有效辅助手段，能快速有效地清除血清中自身抗体，控制狼疮活动，以改善肾功能状态。

ds-DNA、抗ANA滴度及补体C3、C4是反映系统性红斑狼疮患者肾脏受累和病情严重程度的重要指标，研究报道，经双重血浆置换治疗后，狼疮患者抗ds-DNA、ANA转阴率为54.56%、36.37%，且补体C3、C4水平显著升高[15]。在血浆置换中双重置换系统可通过不同孔径分离设备，对血浆蛋白进行严格控制，以保证补充液输回至患者体内，短时间内有效调节免疫系统，恢复细胞免疫功能，有效调节LN患者免疫系统，达到控制狼疮病情的目的。本研究显示，治疗2周后观察组ds-DNA、抗ANA滴度低于对照组，C3、C4高于对照组(P<0.05)，进一步证实双重血浆置换可有效减轻LN合并急性肾损伤患者病情程度，而这种免疫调节功能可能也是本研究方案效果显著的重要机制之一。

LN是一种全身免疫性疾病，累及肾脏，而T细胞在LN的发生、发展中具有重要作用，其中B细胞所致自身抗体呈T细胞依赖性，并已证实B淋巴细胞在LN中的作用主要依赖于其产生大量的IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等炎性细胞因子。本研究显示，治疗2周后观察组血清IL-6、CRP、TNF-α、IL-1均低于对照组(P<0.01)，原因在于，双重血浆置换在减少对营养物质影响的同时，可进一步对患者血液内的大量炎性因子和致病物质进行有效清除，这对减轻LN合并急性肾损伤患者炎性反应，降低IL-1、IL-6、TNF-α、CRP水平具有重要作用[16]。此外，LN可造成血管内皮细胞受损，加之多种免疫因素所致内皮细胞遭受损害，造成血小板释放和聚集，组织纤溶酶原激活物减少，使血液处于高凝状态，进一步加重病情[17]。本研究对其进行检测发现，治疗2周后观察组Fib低于对照组，PT、APTT高于对照组(P<0.01)，表明双重血浆置换对改善LN合并急性肾损伤患者凝血功能具有积极作用，但其具体作用机制仍需进一步深入探究。此外，本研究发现，治疗期间观察组仅有1例患者出现低血压，经对症处理后血压恢复正常；对照组出现恶心1例，轻微腹泻2例，症状轻微均可耐受，且2组均未见其他不良反应，可见本研究采取的治疗方案可保证患者治疗的安全性。

综上所述，双重血浆置换可调节LN合并急性肾损伤患者免疫系统，降低炎性反应，改善肾功能及凝血功能，迅速控制病情活动，为进一步治疗创造有利条件。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

李晓英：设计研究方案，分析试验数据，进行统计学分析，论文撰写；杨丹丹：实施研究过程，资料搜集整理；黄辉：实施研究过程，资料搜集整理；朱征西：提出研究思路，论文修改，论文审核；王映秀：实施研究过程，资料搜集整理