免疫检查点抑制剂联合仑伐替尼治疗TACE抵抗晚期原发性肝癌的效果及对血清PDGF、VEGF的影响

邸亮，郭庆良，段斌炜，赵晓飞，丁兢

手术切除肿瘤病灶为早期原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)根治性手段，但PLC发病隐匿、进展迅速，多数患者确诊时已进展为中晚期，错失手术机会[1-2]。经动脉化疗栓塞术(TACE)为中晚期PLC重要治疗方式，但随TACE治疗次数增多治疗反应性下降，导致TACE抵抗[3]。仑伐替尼属多靶点酪氨酸激酶抑制剂，在多种肿瘤治疗中表现出强大抗血管作用，在TACE抵抗PLC患者的治疗中具有一定帮助[4]，但长期服用易出现耐药[5]。程序性死亡受体1(PD-1)、程序性死亡配体1(PD-L1)属免疫抑制性共刺激分子，可促使肿瘤免疫逃逸，参与肿瘤发生、发展[6]。特瑞普利单抗作为免疫检查点抑制剂，可阻断PD-1/PD-L1通路，破坏肿瘤免疫耐受性，使机体免疫功能改善，从而发挥抗肿瘤效果[7]。且有研究指出[8]，抗血管生成靶向药物与免疫检查点抑制剂具有协同作用。推测两者联合应用于TACE抵抗PLC患者中或可发挥一定作用。基于此，现观察免疫检查点抑制剂联合仑伐替尼对TACE抵抗PLC患者的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年1月首都医科大学附属北京佑安医院普外中心收治TACE抵抗晚期PLC患者104例作为研究对象，按照随机数字表法以1∶1分为对照组、观察组，各52例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(20181218308)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①均符合肝癌诊断标准[9]，并经病理组织检查确诊；②TACE抵抗参照日本肝病协会肝细胞癌管理共识[10],即在连续≥2次TACE治疗后，即使改变化疗药物或再次评估肿瘤供血动脉，癌组织存活超过50%或新发病灶为TACE抵抗；③临床分期为Ⅲb～Ⅳ期、Child-Pugh A级或B级；④依从性良好，可有效配合治疗、检查；⑤卡氏(KPS)评分>60分。(2)排除标准：①远处转移；②合并重要器官功能障碍；③血液、免疫系统疾病；④存在大量腹水；⑤预计生存期<3个月；⑥出血倾向、活动性内出血性疾病；⑦合并严重感染；⑧精神异常、认知功能障碍；⑨伴其他恶性肿瘤；⑩对本研究所用药物过敏。

1.3 治疗方法 对照组采用仑伐替尼(Eisai Europe Ltd./Eisai Europe Limited)口服，体质量<60 kg时8 mg/次，每天1次，体质量≥60 kg时16 mg/次，每天1次，服用至无法耐受或疾病进展。观察组在对照组治疗基础上联合特瑞普利单抗(苏州众合生物医药科技有限公司/上海君实生物医药科技股份有限公司)治疗，特瑞普利单抗3 mg/kg静脉滴注，每3周1次，治疗至无法耐受或疾病进展。2组均治疗3个月。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 血清肿瘤标志物检测：于治疗前、治疗3个月翌日晨起取空腹肘静脉血4 ml，离心留取血清，以酶联免疫吸附法测定甲胎蛋白(AFP)，以电化学发光法测定癌胚抗原(CEA)，以酶速率法测定α-L-岩藻糖苷酶(AFU)，试剂盒均购自上海美轩生物公司。

1.4.2 生存质量评分：于治疗前、治疗3个月后，以生活质量核心量表(QLQ-C30)评估，量表包括30个条目，包括功能领域(角色功能、躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能)、症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况/生活质量领域、6个单一条目，分值30～126分，得分越低，生活质量越好。

1.4.3 血清血管生成因子检测：于治疗前、治疗3个月后取空腹肘静脉血5 ml，离心取上层血清，以酶联免疫吸附法测定血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)，严格按照试剂盒说明书操作，试剂盒均购自上海酶联生物公司。

1.4.4 不良反应观察：以CTCAE4.0版不良反应评价标准进行评估[11]，1级不良反应指轻微不良反应，一般无症状，无需干预治疗；2级不良反应指中等程度不良反应，一般有症状，需进行药物或其他干预治疗，不损害日常生活；3级不良反应指较严重不良反应，可能导致不良后果，症状一般较为复杂，需积极干预治疗；4级不良反应指对生命可能有潜在威胁，可能致残；5级不良反应指死亡。

1.5 疗效评估标准 治疗3个月后评估疗效，以“实体瘤疗效评价标准简介”评估[12]。完全缓解(CR)：肿瘤病灶内动脉增强消失或完全失活；部分缓解(PR)：肿瘤存活残癌组织减少≥30%；疾病进展(PD)：肿瘤存活残癌组织增大≥20%或出现新病灶；稳定(SD)介于PR、PD之间。疾病控制率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 观察组疾病控制率为75.00%，高于对照组的55.77%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后血清肿瘤标志物比较 治疗前2组血清AFP、CEA、AFU水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后2组血清AFP、CEA、AFU水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组患者治疗前后血清肿瘤标志物水平比较

2.3 2组治疗前后生存质量评分比较 治疗前2组QLQ-C30评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后2组QLQ-C30评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与观察组患者治疗前后生活质量评分比较分)

2.4 2组治疗前后血清血管生成因子比较 治疗前2组血清PDGF、bFGF、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后2组血清PDGF、bFGF、VEGF水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01或P<0.05)，见表5。

表5 对照组与观察组患者治疗前后血清血管生成因子比较

2.5 2组不良反应发生率比较 2组腹痛、恶心呕吐、发热、皮肤瘙痒、手足反应、肝功能受损、食欲减退、肌肉痛等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组腹泻、皮炎总发生率高于对照组(χ2/P=7.121/0.008、6.310/0.002)，上述不良反应均为轻度，经休息、对症处理后症状均缓解，见表6。

表6 对照组与观察组患者不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

TACE为不可切除PLC常用治疗方式，可有效控制肿瘤进展，延长患者生存时间。随着TACE广泛应用，其表现出来的问题包括：(1)多次采用TACE后，多数患者对多种化疗药物一般不再敏感，肿瘤会出现迅速进展；(2)栓塞造成的肿瘤病灶缺血、缺氧反应导致后期肿瘤治疗难度更大。以上情况临床上称为TACE抵抗。对于TACE抵抗患者，再反复进行TACE治疗不仅无法提升治疗效果，反而会加大肝脏负担，使肝功能衰竭风险增加。因此，及时采取系统治疗，有助于改善TACE抵抗PLC患者预后。但目前仍缺乏TACE抵抗PLC患者的有效治疗方式。

研究指出，TACE治疗后肿瘤残留活性组织及微血管生成是导致晚期PLC患者转移、复发的重要原因，血管内皮生长因子在微血管形成中具有重要作用，其不仅能促使血管新生，还可抑制树突状细胞成熟、激活免疫抑制细胞发挥免疫抑制作用[13]。因此抗血管治疗在TACE抵抗PLC的治疗中具有重要意义。仑伐替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作为分子靶向药物，可通过抑制苏氨酸/丝氨酸激酶、受体酪氨酸激酶，从而抑制血管新生，发挥抗肿瘤效果，在TACE抵抗PLC患者的治疗中具有一定作用[14]。但在临床应用中却发现，采用仑伐替尼治疗后通常在6个月内就发生获得性耐药。这是由于在使用仑伐替尼后，多数肿瘤细胞死亡，但肿瘤干细胞仍存在，长时间在仑伐替尼暴露下，肿瘤干细胞产生大量耐药异质细胞，从而为肿瘤复发、转移提供可能；同时未被消灭的肿瘤细胞也能激活JAK-STAT、PI3K/Art等通路，促使肿瘤细胞出现耐药性；此外PLC属于高度血管化肿瘤，仑伐替尼持续使用导致肿瘤血管萎缩，肿瘤组织处于缺氧、缺血状态，从而诱导缺氧诱导因子产生，参与肿瘤血管生成、免疫逃逸及侵袭转移[15]。随着医疗水平的发展，晚期恶性肿瘤的治疗从化疗、靶向治疗逐渐迈入免疫治疗时代。研究指出，PD-1/PD-L1为负性共刺激分子，可阻断T细胞与树突细胞接触，导致T细胞无法被激活，肿瘤出现免疫逃逸。因此，以PD-1/PD-L1为靶点的免疫治疗方式逐渐被临床关注并重视，成为近年来肿瘤疾病研究热点[16]。特瑞普利单抗属于PD-1/PD-L1抑制剂，能与T淋巴细胞表面PD-1特异性结合，影响PD-1/PD-L1通路，从而解除肿瘤免疫抑制状态，利用自身免疫系统消灭肿瘤组织，达到抗肿瘤作用。一项研究指出[17]，特瑞普利单抗在多种晚期恶性肿瘤的治疗中均有一定帮助，且毒性耐受、安全性高。同时He等[18]指出，在仑伐替尼的基础上联用特瑞普利单抗治疗晚期PLC效果显著，能提高生存时间。由此推测特瑞普利单抗联合仑伐替尼在TACE抵抗晚期PLC患者中同样能发挥作用。基于此，本研究对TACE抵抗晚期PLC患者采用特瑞普利单抗联合仑伐替尼治疗发现疾病控制率增加，生活质量提升。分析相关机制在于特瑞普利单抗通过影响PD-1/PD-L1通路，使免疫细胞功能修复，增加机体对肿瘤的免疫应答，从而消灭肿瘤细胞；而仑伐替尼通过抑制肿瘤组织内血管新生，减少肿瘤细胞血供，使肿瘤内部微环境改善，从而发挥抗肿瘤作用；同时仑伐替尼还可通过重塑血管，使血管正常化，有助于T淋巴细胞浸润，从而改善肿瘤微环境免疫抑制状态，进一步提升免疫治疗效果[19]。二者从不同机制发挥抗肿瘤作用，联合应用可发挥协同效应，从而提升疗效。此外治疗期间观察组除腹泻、皮炎等发生率高于对照组，其余不良反应发生比较均无明显差异，且以上不良反应均为轻度，经休息、对症处理后症状均缓解，安全性良好。

肿瘤标志物作为评估恶性肿瘤的重要参考指标，在病灶被切除或缩小时其表达明显降低，因此测定肿瘤标志物水平可用于评估治疗效果[20-21]。血清AFP、CEA、AFU均为PLC密切相关的肿瘤标志物，在患者体内明显增加[22]。本研究结果发现，采用免疫检查点抑制剂联合仑伐替尼治疗后上述肿瘤标志物水平明显降低。进一步说明联合方案的良好治疗效果。另有研究指出[23]，血管生成贯穿恶性肿瘤整个发生、发展过程，肿瘤血管新生由基质细胞或肿瘤细胞分泌的血管生成因子所致，PDGF、bFGF、VEGF均为血管生成因子，能促使肿瘤内新生血管生成，从而为肿瘤提供养分，促使肿瘤不断增殖、分化、迁移，并维持肿瘤不断增殖、分化、迁移的血管微环境。本研究通过分析治疗前后血管生成因子发现，治疗3个月后观察组血清PDGF、bFGF、VEGF水平明显低于对照组，可见采用特瑞普利单抗联合仑伐替尼能进一步降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，抑制血管新生，改善肿瘤微环境，抑制肿瘤生长。分析相关机制可能在于特瑞普利单抗联合仑伐替尼可解除免疫抑制，提升肿瘤免疫，同时激活的T淋巴细胞可促使肿瘤血管正常化，从而使血清PDGF、bFGF、VEGF水平降低[24]。其具体机制仍需后期更多研究继续探讨。

综上所述，免疫检查点抑制剂联合仑伐替尼治疗TACE抵抗晚期PLC患者可降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，提高肿瘤反应性，降低肿瘤标志物水平，提高生活质量，是一种安全有效的治疗方式。但本研究样本量较小，随访时间较短，未对患者生存时间的影响因素进行研究，后续仍需扩大样本、延长随访时间，对其生存时间的影响因素进行探究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

邸亮、段斌炜：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；郭庆良：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；赵晓飞：实施研究过程，资料搜集整理；丁兢：进行统计学分析