老年非瓣膜性心房颤动病人未使用抗凝药物原因及其影响因素分析

曹悦 冯悦悦 杜为 贺彤彤 王萌 李静 费亚兰 杨浩 董庆山 李世杰 李先进 韩冰

心房颤动(房颤)是老年群体中最常见的心律失常，其患病率随年龄的增长而显著上升，≥75岁的老年房颤病人患病率>12%[1]。房颤可导致卒中及相关栓塞性疾病，因此需要预防性使用口服抗凝药物(oral anticoagulation，OAC)[2]。依据CHA2DS2-VASc栓塞风险评分[3]，在≥75岁的老年房颤病人中，如无禁忌证，均应抗凝治疗。然而，其抗凝实际情况与指南推荐存在较大差距，老年房颤病人抗凝治疗率仅为14%～32%[4-5]，明显低于非老年病人。既往研究多集中于探讨抗凝治疗不足的影响因素[5-6]，对老年病人未使用OAC的直接原因研究较少[7]，本研究通过对我院诊治的年龄≥75岁且具有抗凝适应证的729例老年非瓣膜性房颤(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)病人进行回顾性研究，旨在综合分析未使用OAC的原因及影响因素，为改善老年房颤病人抗凝治疗不足现状提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2017年7月至2019月12月在徐州市中心医院心内科门诊及住院的老年(年龄≥75岁)NVAF病人729例，其中男390例，女339例，年龄75～99岁，平均(81.5±4.5)岁，根据是否使用OAC，将入选病人分为使用OAC组(n=231)及未使用OAC组(n=498)。排除标准：(1)瓣膜性房颤；(2)既往行房颤射频消融术和(或)左心耳封堵术；(3)首次诊断房颤；(4)严重肝肾功能不全；(5)拒绝接受问卷调查。本研究通过院伦理审查委员会审批(XZXY-LJ-20190222-004)，所有入组病人及家属均对本研究内容知情同意。

1.2 研究方法 对就诊病人进行问卷调查，内容包括人口学信息、临床病史资料、其他药物使用情况、是否使用OAC及未使用OAC的最主要原因。收集就诊期间血清肌酐值，依据病史，进行CHA2DS2-VASc栓塞风险评分及HAS-BLED出血风险评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料以 M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和百分比(n,%)表示，组间比较采用卡方检验。采用Logistic回归分析未使用OAC的客观影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人的临床基线资料比较 本研究中未使用OAC的病人占比为68.3%(498/729)，2组在年龄、医保类型、居住地、受教育程度、房颤类型、房颤发病时间、肿瘤史、永久性起搏器植入术史、HAS-BLED出血风险评分、使用抗血小板药物及使用药物≥3种方面差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组临床基线资料比较(n,%)

2.2 未使用OAC的影响因素分析 将单因素分析中P<0.05的变量代入多因素回归分析，结果显示：医保类型、教育程度、房颤类型、永久性起搏器植入术史、使用抗血小板药物、使用药物≥3种是老年房颤病人未使用OAC的影响因素(均P<0.05)。见表2。

表2 NVAF病人未使用OAC影响因素的Logistic回归分析

2.3 病人未使用OAC原因 通过问卷调查，病人未使用OAC的最主要原因结果如下：(1)病人及家属对抗凝治疗的必要性认识不足：165例(33.1%)，包括89例(17.9%)病人因担心出血和76例(15.2%)病人因无症状而拒绝服药；(2)医师未处方OAC：142例(28.5%)；(3)抗凝治疗过于麻烦：66例(13.3%)；(4)因手术、创伤而无法服用药物：57例(11.5%)；(5)既往发生出血：35例(7.0%)；(6)经济花费过高：33例(6.6%)。

3 讨论

老年房颤病人抗凝治疗率低，因此针对这一特定人群，探讨其未使用OAC原因和相关影响因素具有重要意义，目前相关研究尚少见报道[7]。本研究结果显示，排除抗凝禁忌证后，老年NVAF病人治疗比例仅为31.7%，明显低于国外报道治疗比例[8]，说明老年NVAF病人抗凝治疗状况仍存在较高提升空间。

通过问卷调查，我们更深入、直观地了解到老年房颤病人未使用OAC的原因，目前国内这方面研究尚少见报道。本研究显示：病人及家属对抗凝治疗的必要性认识不足和医师未处方OAC是病人未使用OAC的两大原因，比例高达61.6%，这反映了相当部分病人及医师未按指南进行诊治。出血并发症一直是医患双方更为担忧的事情，尤其是高龄及既往有过出血史的病人更应谨慎选择OAC。部分持续性房颤病人因症状可耐受或阵发性房颤病人因未发作时无胸闷、心悸症状而拒绝使用OAC，这与远期不良结局相关[2]。医师可能因老年房颤病人常伴有多种合并症、多药物治疗、衰弱、高跌倒风险等多个危险因素而未处方OAC[9]，这提示我们对医师进行房颤诊治知识的普及与教育及对病人进行抗凝知识宣教可能会改善抗凝治疗不足现状。

本研究发现，既往行永久性起搏器植入术的病人，未抗凝治疗的比例较高。永久性起搏器植入术后可显著改善病人临床症状，提高生活质量[10]，从而影响病人使用OAC。随着我国人口老龄化程度加剧，行心脏器械植入术的群体会越来越多，伴随而来的老年房颤病人OAC的低使用率应当引起重视。本研究同样发现，使用药物≥3种是老年房颤病人未使用OAC的独立影响因素，这可能与老年病人常伴有较高的用药不良反应及较差的依从性有关[11]。除临床特征及病史资料以外，本文结果显示，医保类型、教育程度同样影响老年房颤病人OAC的使用，分析其原因包括：(1)病人对疾病知识的认知：Hevnndez Madrid等[12]对来自欧洲8个国家的1147例房颤病人调查发现，大学及以上学历者对抗凝知识的了解程度较高；(2)经济状况及医保支付政策：相对于未使用OAC的病人，使用OAC者享受职工医保比例明显较高，且其中更多的病人选择新型OAC，这与较好的经济条件及较高的报销比例相关。

本研究尚存在一定的局限性：属于单中心回顾性研究，仅让病人选择最主要的未使用OAC原因，而病人未使用OAC可能由多个原因所致，这可能对结果造成一定的偏倚。

综上所述，在≥75岁且具有抗凝适应证的老年NVAF病人中，抗凝治疗比例较低，使用抗血小板药物是未使用OAC的最强预测因素，同时其也受病人医保类型、教育程度影响，病人及家属对抗凝治疗的必要性认识不足和医师未处方OAC是病人未使用OAC的两大原因，医师应加强对房颤诊治知识的学习，积极对病人进行抗凝知识宣教，以改善抗凝治疗不足现状。