壮族人群糖尿病足部溃疡危险因素前瞻性研究

谢继萱 戴霞 黄山 黎学颖 杨琼 徐丹青

(广西医科大学第一附属医院护理部，广西 南宁 530021)

目前我国的糖尿病患者已经超过1亿例，是全球糖尿病患病人数最多的国家〔1～4〕。糖尿病足部溃疡(DFU)是糖尿病最常见的并发症之一，其可致使患者足部发生破溃，若治疗不及时，还会导致截肢甚至死亡。全球糖尿病足流行病学显示DFU发病率为6.3%，我国的发病率为4.1%〔5〕。早期预防DFU可以使45%～85%的糖尿病患者免于截肢〔6〕。尽管近年来对DFU的治疗已经有了快速的发展，但对DFU的发病机制及相关因素的认识还无法有效降低发生率，病程发展之快也使得DFU的预后不理想。壮族作为我国人口基数大的少数民族之一，其糖尿病发病率高于汉族人群〔7〕。关于其发生DFU的危险因素研究较少。本研究在壮族糖尿病患者中进行了一项前瞻性研究，以评估多种因素对其发生DFU的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2017年2～8月采用整群抽样法在选取广西壮族自治区南宁市壮族2型糖尿病(T2DM)患者作为研究对象，共736例患者，其中213例不符合纳入标准。剩余的523例接受了足部检查及随访。其中191例患者失访。共332例患者接受了每6个月1次，为期2年的随访，随访成功率63.5%。其中男154例(46.4%)，女178例(53.6%)；患者的平均年龄(64.62±11.82)岁；病程8.00(3.00，15.00)年；吸烟史98例(29.5%)；饮酒史90例(27.1%)；体重指数(BMI，24.18±3.75)kg/m2;文化程度：高中、中专及以下263例(79.2%)，大专、本科及以上69例(20.8%)；职业：退休或自由职业265例(79.8%)，其他67例(20.2%)。纳入标准：(1)符合世界卫生组织(WHO)1999年T2DM的诊断标准〔8〕；(2)年龄≥18岁；(3)父母均为壮族，且在固定居住壮族区域>5年；(4)意识清楚，能进行正常的语言沟通；(5)自愿参加本研究者。排除标准：(1)存在认知障碍、精神疾病史者或其他原因难以配合调查者；(2)合并其他恶性疾病者。

1.2研究方法

1.2.1资料收集

1.2.1.1糖尿病基线评估表 由研究者自行设计，包括年龄、性别、病程、文化程度、职业、糖尿病类型、吸烟及饮酒史、BMI、冠心病、高血压、脑血管疾病、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等数据资料。

1.2.1.2糖尿病足风险因子检查单 内容包括周围神经病变感觉振动阈值检查、外周血管检查部位、周围多普勒血流检查、踝肱指数(ABI)检测、下肢足部皮温检查等。

1.2.1.3检查工具 包括AU5800型自动生化仪(贝克曼库尔特有限公司)、Bio-Thesiometer感觉定量检查仪(美国产)、WMY-1数字温度计(上海医用仪器厂生产)、5000型彩色多普勒血流显像仪(美国ITL公司生产)等。

1.3资料收集方法 由经过专业培训的临床专科糖尿病医生或临床专业型糖尿病方向的研究生对患者进行检查。问卷填写由检查人员填写以保证资料收集的有效性和准确性。

1.4检查方法 (1)采用AU5800型自动生化仪(贝克曼库尔特有限公司)检测所有研究对象的FBG、2 h PG、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)等数据资料。采血前需空腹8 h以上。(2)振动感觉阈值(VPT)检查：Bio-Thesiometer 感觉定量检查仪 (美国产) 的感觉振动头垂直接触足部大拇指背，将振动大小从0逐渐调至最大，当患者感知振动时读取振动数值表上的数值，为该侧VPT。VPT>25 V则认为存在周围神经病变。(3)下肢动脉触摸：用右手的食指和中指触摸病人下肢足背、胫后动脉搏动，参照上肢桡动脉搏动强弱来判断。(4)足部皮温检查：采用上海医用仪器厂生产的WMY-1数字温度计，在室温(22～26℃)下让患者脱去袜子，测量足部动脉搏动处足温。(5)下肢周围多普勒血流检查：由医院专业人员采用美国ITL公司生产的5000型彩色多普勒血流显像仪检测，探头频率：5～12 MHz，超声束与血流夹角<60°。(6)ABI：采用欧姆龙动脉硬化检测仪(BP-203RPEIII)在室温(22～26℃)下让患者静息平躺测量ABI。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、方差分析、非参数Mann-WhitneyU检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1影响DFU发生的单因素分析 在接受为期2年随访的332例患者中，有3例名患者发生了DFU，其中32例患者为首发，2例患者为复发；298例患者未发生。首发患者中12例为随访1年内即出现DFU，其余20例为随访第2年发生DFU，DFU发生率平均为9.64%。两组性别、文化程度、高血压、HbA1c、眼底病变、糖尿病肾病、周围神经病变、白细胞计数(WBC)、下肢动脉粥样斑块差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 DFU发生危险因素的单因素分析〔M(P25,P75)〕

2.2影响DFU发生的Logistic回归分析 为进一步研究影响DFU发生的因素，将上述有统计学意义的变量及在临床上一般有意义的年龄、病程、BMI放入Logistic回归模型中进行多因素分析。将糖尿病足部是否发生溃疡作为因变量，得出病程、BMI、合并糖尿病肾病、周围神经病变、下肢动脉粥样斑块是影响DFU发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 DFU发生危险因素的Logistic回归分析

2.3发生DFU和未发生DFU两组足部风险因子筛查资料比较 DFU组中20例溃疡发生于左脚，12例溃疡发生于右脚，2例左右脚同时发生。发生溃疡组在左足振动觉、左足足部皮温与未发生溃疡组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组足部风险因子筛查比较〔M(P25,P75)〕

2.4发生DFU患者合并并发症临床资料 发生DFU的患者中合并下肢动脉粥样斑块的患者最多〔21例(61.8%)〕，其次为：高血压19例(55.9%)，脑血管疾病、眼底病变各9例(26.5%)，周围神经病变、冠心病8例(23.5%)，糖尿病肾病、足部霉菌感染7例(20.6%)，足癣5例(14.7%)，甲癣2例(5.9%)。

3 讨 论

DFU是糖尿病患者最常见的并发症之一。国际糖尿病联合会报告称，每年将有(910～2 610)万人会发生DFU〔9〕。比起单纯的糖尿病患者，并发DFU患者的截肢率高达7.3%〔10〕，死亡率增加了2.5倍〔11〕。其高昂的治疗费用也使得部分DFU患者未能及时接受专业治疗增加致残率。壮族人群在饮食、血压、血脂〔12〕方面患糖尿病风险高于汉族，且本研究中壮族人群DFU的发生率为9.64%，高于我国研究发现的4.1%〔5〕。

DFU是多种因素相互影响导致的并发症。本研究显示病程、BMI、合并糖尿病肾病、周围神经病变及下肢动脉粥样斑块是壮族人群发生DFU的独立危险因素，这与既往研究〔13，14〕结果一致。病程越长的患者疾病的管理水平越差，血糖控制越差，从而导致DFU的发生概率增加。糖尿病肾病、周围神经病变与DFU的相关性已经得到文献证实〔15〕。肾脏功能的降低伴随着DFU发病风险的上升〔16〕。周围神经病变的发生对人体造成的改变是DFU发生的病理基础〔17〕。本研究中T2DM患者发生DFU中有23.5%合并周围神经病变，这一结果高于Banik等〔18〕在孟加拉国研究发现的4.2%。可能原因为本研究人员中总体年龄偏大，身体功能较差，基础性疾病较多导致疾病发生率较高。周围神经病变的发生导致患者足部感觉异常，主要表现为患者足部对外界刺激反应减弱，VPT、皮温等检查较正常人变高，足部对外界刺激反应迟钝造成物理因素或外力刺激导致足部发生破溃或烫伤等，继而致使DFU发生。下肢动脉粥样斑块影响DFU的发生与治疗〔19〕，在DFU中扮演着重要角色。本研究结果提示BMI越高的患者患DFU的危险越大，这与Zhang等〔20〕的研究结果不太一致，可能原因为本研究缺少偏瘦或偏胖型患者BMI与DFU发生之间的相关性，还与本研究对象为壮族人群有关。Boyko等〔21〕研究发现体重越大的患者患DFU概率越大可能原因为体重越大足底压力越大，但这一关联还未得到充分证实。BMI与DFU发生的相关性还有待于研究。

文献〔22〕提示相比女性，男性更易患DFU。其原因为男性往往承担更多的家庭责任，外出务工使得足部因外力刺激损伤的可能性加大，还有文献提示女性身体里的雌激素有益于血管〔23〕，有利于下肢血运循环。加上女性细腻的情感，会比男性更多关注自己的疾病所以发生率低于男性。本研究中性别无意义的原因可能为随着社会的发展，女性在社会和家庭中承担的角色有了改变，更多的女性也会为了家庭外出工作增加了足部受到外力损伤的危险。

通过随访发现发生DFU患者最常合并发生的前两种疾病是下肢动脉粥样斑块和高血压。这也体现了因血糖升高导致血液高凝状态从而局部缺血缺氧与DFU之间相互制约相互影响的关系。所以要想降低DFU的发生率及提高其治愈率，除了很好地管理血糖，促进下肢血液循环也是防治并治疗DFU的关键。本研究中存在参与研究人员年龄普遍偏大；研究地区仅局限于南宁市，有地区局限性；随访期间丢失率较高，随访成功率仅63.5%且样本量过少等缺陷。样本量应为变量的10倍，而非本研究的34例。日后研究需增加样本量且将足部护理等变量放进研究中，进一步研究壮族T2DM患者发生DFU的危险因素。

综上，病程、BMI、合并糖尿病肾病、周围神经病变及下肢动脉粥样斑块是壮族人群发生DFU的独立危险因素。对病程长、超重或肥胖的患者要提高糖尿病知识健康指导，降低糖尿病肾病、周围神经病变及下肢动脉粥样斑块的发生风险。发生并发症应定期去医院接受足部筛查，提高足部护理水平，预防DFU发生。一旦发现DFU立即治疗，避免截肢。