应对老年失智症激越行为的自身防护项目实训教学效果评价

赵 靓，叶 丽

（1.肇庆医学高等专科学校公共卫生学院，广东 肇庆 526020；2.肇庆医学高等专科学校附属医院，广东 肇庆 526020）

失智症又称认知障碍，包括阿尔茨海默病和血管性痴呆等，是一种进行性[1]的慢性脑综合征，常见于老年人。随着人口老龄化，到2050年中国将有3 003万阿尔茨海默病患者[2]。一旦患上失智症，难以逆转。老年失智症平均病程为8～10年，在不同阶段，患者会产生不同的生理及心理变化，主要表现为认知、行为和精神状态逐步退化[3]。随着病程的进展，患者自主能力越来越差，照护者面临的照护难度、照护压力也越来越大[4]。除中、晚期老年失智症患者的日常生活能力部分或完全丧失之外，老年失智症患者激越行为也很常见，照护者往往不知道如何应对[5-7]。失智老年人的激越行为可归纳为以下3种：（1）语言性激越行为，表现为重复、反复说相同的话，问相同的问题，尖叫、哭闹，说有关性的脏话等。（2）运动性非攻击激越行为，表现为徘徊、藏东西、收集废品、穿着不恰当等。（3）运动性攻击激越行为，表现为打自己、打他人等。特别是运动性攻击激越行为，让照护者存在被打的风险。护理学生毕业后就业于医院、社区卫生服务中心及养老院等，有机会照护失智症老人，也有机会去社区科普老年失智症的照护知识与技能，所以教师在课堂上不仅要传授与专业相关的知识与技能，还要传授与安全息息相关的自身防护知识。目前，国内精神科在职护士培训中有自身防护知识[8-11]，但在医学类教学中较少涉及相关内容，本研究首次在护理专科生的精神与心理护理课程的脑器质性精神障碍章节增加了自身防护的实训项目，综合评价并反馈实训教学效果，以期学生在今后的职业生涯中遇到失智老人运动性攻击激越行为时能有效应对，减少伤害。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年3月至7月，从某医学专科学校参与精神与心理护理课程学习的2020级护理专业的8个班级中，采用整群抽样的方法选取其中两个班共112人，其中1人因病未参与本项研究，故参与本研究的共111人。其中女生107名，占96.40%；男4名，占3.60%。

1.2 方法

1.2.1 自身防护的实施过程和完成要求（1）确定实训内容。在开始实训前，精神与心理护理课程教学团队包括专任教师、精神专科临床兼职教师和老年专科临床兼职教师集体备课，充分讨论后最终确定第一次自身防护实训内容具体是：单手抓同侧手腕、单手抓对侧手腕并抬起、双手抓手腕、迎面搂抱（双臂在内）、背后搂抱（双臂在外）、背后搂抱（双臂在内）、飞拳袭来。实训7组动作，实训时间为90分钟。考虑可能出现的意外，并初步制订意外事件处理流程。（2）实训数字化资源建设。除线下实训之外，还建设了线上数字化资源。拍摄7组自身防护动作的慢动作视频，上传我校网络学习平台，导入学生名单，并开放学习权限。（3）实训前培训。从学生中选出小组长，以自愿为原则报名，每班4名。在每次实训前1周组织小组长进行集中训练，先播放视频，对自身防护动作的关键步骤暂停画面，讲解动作要领，随后抽一位小组长和教师一起示范自身防护动作并讲解动作原理，强调完成自身防护动作时的注意事项，然后小组长两人一组，互相练习。教师一一指出其错误动作并讲解。（4）实训练习。实训前布置预习作业，要求小组长教会宿舍长，由宿舍长带领同宿舍学生登录网络学习平台观看视频并练习。在每次实训课前统计学生7组自身防护动作的挣脱率。实训过程中，由教师示范自身防护动作并讲解动作原理，强调完成自身防护动作的注意事项，教师和小组长轮流扮演患者和医护人员进行演示。然后学生两人一组练习。练习结束后，播放学生练习期间拍摄到的错误动作（仅仅展示拍摄局部，学生不出镜），教师现场指出错误，强调关键步骤，再请这组动作完成得好的学生演示，同时组织学生再练习。实训后现场考核并统计学生7组自身防护动作的挣脱率。（5）实训后反思。要求学生实训后3天内每人提交一份自身防护实训评析作业，不限字数，但应围绕以下3个方面进行书写：①哪组动作无法挣脱？请分析可能的原因？②哪组动作能成功挣脱，还有其他方式挣脱吗？③除自身防护之外，我们还可以做什么，既能保护我们，也不伤害患者？

1.2.2 自身防护实训教学反馈（1）实训前，通过问卷星用自制问卷调查学生7组自身防护动作的挣脱情况。（2）实训过程中，采用观察法，观察现场是否出现误伤等意外，如果有，有无及时有效处理。（3）实训后，通过问卷星再次用自制问卷调查学生7组自身防护动作的挣脱情况，并现场抽取30%的学生抽考一组动作，检测能否挣脱。

1.2.3 学生自身防护实训评析作业反馈 阅读学生的评析作业，抽取关键词进行频数统计。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据处理，用χ2检验。

2 结果

2.1 实训前后学生自身防护动作挣脱情况统计及挣脱率χ2检验（见表 1）

表1 实训前后学生自身防护动作挣脱情况统计（n）Table 1 Statistics of students' self-protection before and after training（n）

结果显示：实训前后学生双手抓手腕、迎面搂抱（双臂在内）挣脱率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 实训过程中有意外发生

有1位学生在实训时不肯脱下手链，结果在实训过程中绳子断了，珠子滚落四散，部分遗失，导致这位学生有不愉快的体验。

2.3 实训后学生自身防护实训评析作业反馈结果（见表2）

表2 实训后学生自身防护实训评析作业反馈结果[n（%）]Table 2 Feedback results of evaluation and analysis of students' selfprotection training after trial training[n（%）]

3 讨论

3.1 开展自身防护实训可增强学生的安全意识[5-8]

通过实训进行安全教育，培养学生职业防护的基本理论知识与技能，可增强学生的安全意识。学生评析作业中出现了非常多很具体很详细的相关描述，比如“在病区，医护人员应站在靠门的位置”“与患者交谈时，要背靠墙”“不能在病区里低头玩手机”等。这些描述表明学生有保护自己的想法和有效措施。学生的评析作业中，有67位学生提到了“观察暴力先兆行为”。我们将“在应对危急事件时，观察是第一道防线，冷静是第二道防线”这一观念融入课程教学中。这个观念在潜移默化中深入人心，越来越多的学生并没有仅仅沉浸在自身防护技巧的学习中，而是致力于减少失智老人运动性攻击激越行为的发生，后期仍需教师指导更多的学生在面对失智老人运动性攻击激越行为时，首先必须做好自身防护，其次要在减少失智老人运动性攻击激越行为这一方面做出更多努力。比如：（1）不否定。发现失智老人说的话有错误时，不要立即给予否定。（2）不争辩。失智老人由于近事记忆障碍，常出现被偷窃妄想，我们要能运用同理心，不和失智老人争辩对错，可以带着失智老人一起找一找。（3）不责备。注意维护失智老人的尊严，不能采用命令和责备的口吻，有3位学生提到了“非暴力沟通”这个关键词。与失智老人交谈时应做到语速缓慢、音量降低、发音清楚，也可以运用一些技巧协助表达，比如直接问“您想吃香蕉还是苹果”而不是“您想吃什么水果”，这些也是非暴力沟通的技巧。另外有3位学生提到以合理的方式宣泄。愤怒是正常的情绪反应，愤怒也是需要宣泄的，但是不能通过打人、砸东西等方式宣泄，可以通过打沙包、跑步、听音乐等方式宣泄。

3.2 开展自身防护实训可提高学生的学习效果

本研究数据显示：单手抓同侧手腕、单手抓对侧手腕并抬起、背后搂抱（双臂在外）、背后搂抱（双臂在内）和飞拳袭来经过实训后学生挣脱率大大增加，与实训前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明实训能提高这5组自身防护动作的学习效果。双手抓手腕和迎面搂抱（双臂在内）经过实训后挣脱率变化不大，与实训前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。双手抓手腕这组动作实训前后挣脱率变化不大的原因在于这组动作太简单，实训前后挣脱率都较高。有一位学生通过实训纠正了错误，双手抓手腕挣脱的动作要领在于，被双手抓的那只手握拳，用另一只手包住拳头，向上挣脱。但由于这位学生观察不细致，向下挣脱，导致无法挣脱。实训时发现这位学生的错误，现场局部录像，在点评环节投影讲解，再组织全体学生练习。抽考到这位学生时，选了双手抓手腕这个动作，这位学生终于掌握了动作要领，成功挣脱。而迎面搂抱（双臂在内）这组动作实训前后挣脱率变化不大，原因在于有8位学生迎面搂抱时，因为面对面太熟悉而频频笑场，导致大脑一片空白，忘记了动作，导致无法挣脱。有62位学生出现了笑场的情况，但绝大多数学生能调整自己的情绪，成功挣脱。后期考虑将失智老人运动性攻击激越行为拍摄成系列微视频，在实训前播放，以警醒学生，减少学生玩闹的心理，进一步端正学生的学习态度。

3.3 开展自身防护实训可提高学生的学习兴趣

精神与心理护理课程传统教学以理论讲授为主，较为枯燥，若增加实用性强的实训项目，可大大增强学生学习的积极性，同时引导学生发散性思考：（1）哪组动作无法挣脱？请分析可能的原因是什么？（2）哪组动作能成功挣脱，还有其他方式挣脱吗？（3）除自身防护之外，我们还可以做什么，既能保护自己，也不伤害患者？有4位学生提到女子防身术，并自主学习了很多相关知识，对比了自身防护动作和女子防身术的不同之处。有4位学生提到“保护性约束”这个关键词，可将其作为自身防护实训的延伸内容。在开展保护性约束实训时，教师需要强调我国2012年出台的《精神卫生法》规定，在伤害自身、危害他人安全等情况下才能使用保护性约束，特别注意不能把保护性约束作为惩罚患者的一种方法。

3.4 开展自身防护实训可以纠正学生认识上的错误

实训前学生对失智老人运动性攻击激越行为主要有两方面认识上的错误：一是认为照护失智老人工作风险很大，通过实训学生明白失智老人运动性攻击激越行为是可防可控的；二是学生认为掌握自身防护技能对失智老人运动性攻击激越行为不具有实用性，实训后学生才意识到自身防护确实有效果，是临床上必须掌握的知识和技能，不仅自己要掌握，还要指导社区其他不懂自身防护的失智老人照护者掌握。

3.5 本次研究中存在的一些不足

如有72名学生明确表示有陌生人在旁围观不好意思练习，这个问题是可以避免的。后续应注意自身防护实训时间和场地的安排，尽量选择人流量较少的时间，如正常上课时间。在饭堂3楼，实训期间锁楼道门，避免其他班学生围观。有14名学生表示对方力气太大，挣脱困难。如单手抓同侧手腕，有学生反映对方力气太大，无法挣脱，教师示范时增加一个分散患者注意力的小技巧，学生能马上领悟，如法炮制，成功挣脱。如背后搂抱（双臂在内），动作要领是上身挺直，屈膝，将自己的臀部紧贴患者的身体，此时将自己的前臂向前展，同时将自己的臀部向后顶，一气呵成。教师观察发现学生无法挣脱的关键还是没掌握技巧，学生的臀部并没有紧贴对方的身体，导致挣脱失败。经过教师指导后，学生掌握了动作要领，挣脱率显著提高。28名学生表示没看清关键步骤，所以后期教师除了拍摄每组动作的步骤录像，还需拍摄展示每组动作的关键技巧慢动作。另外，发现学生无法挣脱的情况具有聚集性特点，例如一个宿舍往往都能挣脱或者都不能挣脱，所以教师在示范自身防护动作时，要求每个宿舍至少派一位代表站在最前面观摩学习。有25名学生不记得具体动作，10名学生反馈看懂了但不会做。这35位学生不太熟悉动作，建议这部分学生勇于尝试，勤加练习，教师后期对其进行针对性考核。在后续课堂上先抽考无法挣脱的学生，再随机抽考能挣脱的学生。另外，有1位学生刚开始兴趣满满，突然就对学习自身防护动作毫无兴趣，很沮丧地躲到一边，不练习。抽考到这位学生，这位学生甚至拒绝考试。经了解后发现，这位学生实训时不肯脱下手链，结果在实训过程中手链绳子断了，珠子散落一地，这位学生追着捡，但仍有部分珠子遗失，导致这位学生有不愉快的体验。后期应制定严格的实训要求，特别强调不能佩戴手链等。本研究初次开展自身防护动作实训，虽然出现了一些问题，但是都能做到及时发现，能现场解决的就现场解决，不能现场解决的尽快找到应对措施并积极落实，从而达到了提升教学效果的目的。

4 结语

评价教学活动的质量，主要看能否让学生达到最佳的学习效果。自身防护实训能纠正学生认识上的错误、培养学生的安全意识、激发学习兴趣，最终达到理想的学习效果。但自身防护实训毕竟是在模拟危急情境下进行的角色扮演，学生重视度不够。期望学生提高认识，在将来真正面对失智老人运动性攻击激越行为时，能熟练运用自身防护动作，有效应对，减少伤害。更希望学生能通过观察暴力先兆行为、非暴力沟通等方法，减少失智老人运动性攻击激越行为的发生。