直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素分析

岳德亮，王道岭，刘宇

近年来结直肠癌腹腔镜手术技术获得长足进展，经自然腔道取出标本手术（NOSES）已逐渐取代常规腹腔镜手术成为临床治疗首选［1］。NOSES手术与常规腹腔镜手术相比具有美容效果佳、切口感染/切口疝发生风险低、术后疼痛轻及术后康复快等优势［2］；但该类手术标本经直肠取出时可能出现直肠残端损伤，对于超重/肥胖、直肠系膜肥厚或肿瘤体积过大人群制约较大，其中肿瘤直径较大病人因肠壁增厚使得直肠残端通过难度增加，超重/肥胖人群腹腔脂肪组织过多或淋巴结肿大引起直肠系膜增厚亦使得操作困难［3-4］。本次研究回顾性分析104例直肠癌病人临床资料，探讨直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入信阳市中心医院2016年1月至2018年6月收治直肠癌病人104例，均尝试在直肠前切除术中经自然腔道取出标本；其中男性61例，女性38例，年龄（64.07±10.56）岁。病人或其近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①盆腔MRI术前计算肿瘤长径≤7 cm；②体质量指数（BMI）≤30 kg/m2；③临床资料完整。排除标准：①接受新辅助放化疗；②肛门狭窄；③远处转移；④术前存在严重脏器功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 （1）全部病人均行腹腔镜全直肠系膜切除术，依次行肠系膜下动脉结扎、D3淋巴结清扫、乙状结肠/脾区游离及盆壁锐性分离，采用吻合器技术完成消化道重建；（2）切除标本自直肠取出方法：①首先全腹腔镜下完成肠段切除，经直肠取出切除标本，于肿瘤近肛门侧完成肠管结扎；②于肿瘤近侧10 cm处行肠管闭合切断，清洁直肠后在结扎线远侧1 cm左右将肠管切断，再行局部消毒；③经戳卡将标本保护套置入直肠残端内，引导标本取出；经保护套吻合器抵钉座置入腹腔内，钳夹标本拖出；④直肠残端切割闭合或缝合，结肠末端置入吻合器抵钉座，经肛置入吻合器首先端端吻合。⑤对于术中评估无法经直肠取出标本或尝试失败则作腹壁正中小切口将标本取出。

1.3.2 观察指标及评价方法 查阅病例收集病人人口学资料、既往腹部手术史、影像学资料及消化内镜检查资料；肿瘤梗阻评估根据影像学及肠镜检查，判定标准为肠镜无法经肿瘤检查近侧肠管［5］；肿瘤长径和直肠系膜厚度测量采用盆腔MRI检查，直肠系膜前后/左右径厚度判定标准为矢状面直肠系膜最前与最后端/最左与最右端间距离。

1.4 统计学方法选择SPSS 22.0软件处理数据；单因素分析采用χ2检验，以例（%）表示；多因素分析采用logistic逐步回归法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经自然腔道标本取出结局影响因素单因素分析104例病人术中经自然腔道标本取出成功共33例；单因素分析结果显示，BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径与直肠癌病人经自然腔道标本取出结局有关（P＜0.05）。见表1。

表1 直肠癌104例经自然腔道标本取出结局影响因素单因素分析/例

2.2 经自然腔道标本取出结局影响因素多因素分析多因素分析结果显示，BMI≤25 kg/m2、无肿瘤梗阻、肿瘤距肛缘长度＜5 cm、肿瘤长径≤5 cm及直肠系膜前后径≤6 cm均是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立保护因素（P＜0.05）。见表2，3。

表2 经自然腔道标本取出结局影响因素多因素分析变量赋值表

3 讨论

腹腔镜直肠癌前切除术手术切口相关并发症发生风险较开腹手术较低，但以往报道显示术后切口感染率仍超过15%，而切口疝发生率亦接近10%［6］。NOSES手术用于直肠癌病人治疗无须行腹部切开，腹腔镜优势较常规腹腔镜手术更佳，其中经直肠取出不受性别限制应用功能更为广泛，且有助于避免直肠阴道瘘、阴道种植及性功能损伤发生；此外经直肠较易进入腹腔及肛门括约肌弹性良好特点亦提高该术式实用性［7-8］。本次研究结果证实，BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立影响因素（P＜0.05）；笔者认为以上影响因素指标在临床较易获得，可通过术前收集后进行综合评估，筛选出最为适合经自然腔道标本取出手术人群。

表3 经自然腔道标本取出结局影响因素多因素分析

以往认为影响直肠癌NOSES手术标本取出因素复杂，其中以肿瘤长径最为重要［9］；本次研究结果显示，肿瘤长径≤5.0 cm直肠癌病人经直肠标本取出成功率更高，属于保护性影响因素。但在临床实践中肿瘤长径并非唯一影响因素，考虑到肿瘤外观不规则，部分直径较大标本亦可顺利经直肠取出［10-11］；故在本研究中笔者采用盆腔MRI评估肿瘤长径。既往研究显示直肠癌肿瘤长径＞7.0 cm者标本往往无法经直肠取出，笔者团队针对2例肿瘤长径达8 cm病人采用NOSES手术治疗失败。此外肥胖与直肠癌NOSES手术标本取出结局亦具有相关性［12］；本次研究中通过计算术前BMI评估肥胖程度，多因素分析结果显示，BMI≤25.0 kg/m2病人经直肠标本取出结局更佳；但需要注意术前BMI测量结果与术中或病理组织学评估结果可能存在差异。有学者认为BMI＞30.0 kg/m2直肠癌病人应避免行NOSES术治疗，但临床实践中部分BMI＞30.0 kg/m2病人直肠系膜较薄［13］，故对于30 kg/m2是否应作为直肠癌病人行NOSES术禁忌证仍有待进一步探讨。

国外报道提示［14］，直肠系膜厚度可能影响NOSES术中经直肠取出标本结局；笔者团队针对1例直肠肿瘤长径仅为2 cm但直肠系膜厚度达7.5 cm病人进行该类手术，最终无法成功经直肠取出标本，后中转常规腹腔镜手术完成。故术前肠系膜厚度评估重要性应受到外科医生关注。有报道证实盆腔MRI横截面上直肠系膜前后径/左右径与直肠系膜组织厚度关系最为密切［15-16］；本次研究纳入以上两类指标进行分析，多因素分析结果证实 直肠系膜前后径是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立影响因素（P＜0.05），进一步证实以上观点。

本次研究还证实肿瘤距肛缘长度与直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立相关，即肿瘤距肛缘越近则经直肠取出标本成功率越高。部分位于直肠上段肿瘤尽管长径较小，但在实际操作中往往无法顺利经直肠取出［17］；基于本次研究结果笔者认为肿瘤距肛缘≥5 cm者应慎重选择NOSES手术。

本次研究仍存在一定局限性：①研究中未证实性别与经自然腔道标本取出结局间相关性，这与笔者在临床实践中感觉存在差异，因男性骨盆较女性更窄、更高，故经直肠将标本取出难度更大。笔者认为这可能与研究纳入样本量较小有关；②因本次研究属于回顾性报道，部分病人缺少肿瘤物理特征指标，故研究中并未纳入，包括肿瘤形态、坚硬度等；部分特殊形态肿瘤病灶即使较大亦可顺利经直肠取出；③作为单中心报道，所得结果仍有待后续研究进一步确证。

综上所述，直肠癌病人直肠前切除术中经自然腔道标本取出结局与BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径独立相关；术前应综合评估病人相关临床因素以筛选出NOSES手术合适人群。