基于HFMEA预防ICU多重耐药菌医院感染暴发的效果评价

邬 燕，陈 婉，谢永兰，邓 莹，梁素娟

(南方医科大学珠江医院神经外科中心-神经创伤重症科，广东 广州 510282)

医院感染一旦暴发，对医疗质量和患者安全造成重大威胁。多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是医院感染的重要病原菌，发生MDRO感染，不仅增加诊疗难度和医疗费用，还可能造成医院感染暴发[1-2]。重症监护病房(intensive care unit，ICU)主要收治疑难、危重、病情复杂的患者，是医院感染管理风险评估的高风险科室[3]，更容易出现医院感染暴发流行；如何预防和控制MDRO感染的发生，阻断MDRO在医院内的传播，已成为ICU医院感染管理的重要工作。医疗失效模式与效应分析法(health failure mode and effect analysis，HFMEA)是一种基于小组的、系统的、用于医疗工作中高风险程序的前瞻性评估分析方法。在医疗风险事件发生之前进行预测评估，识别出高风险环节、影响因素并进行干预，从而降低医疗风险事件的发生[4]。为减少MDRO医院感染，避免MDRO医院感染暴发，某院ICU应用HFMEA对ICU住院患者进行MDRO医院感染防控并实施前瞻性风险评估和干预，取得了良好的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对该院ICU 2020年6—12月收治的患者进行回顾性分析，运用HFMEA模式对MDRO医院感染暴发防控进行风险评估，对高风险失效模式进行原因分析，制定针对性防范措施并于2021年1月开始实施。

1.2 HFMEA研究方法

1.2.1 小组组建 以有效控制MDRO医院感染、预防MDRO医院感染暴发为主题，成立多学科项目实施小组。小组成员共有10名，包括质量管理科副主任1名，神经创伤ICU护士长1名，感染管理科质控护士1名、质控医生1名，检验科技师1名，神经创伤ICU感染控制医生1名、感染控制护士1名、护理组长2名、责任护士1名；小组成员均具有6年以上工作经验。

1.2.2 梳理防控流程 HFMEA项目管理小组成员采用头脑风暴法，对ICU患者住院过程中MDRO医院感染风险因素进行充分讨论和分析，共确定3个主流程、10个子流程。见表1。

表1 住院患者MDRO医院感染风险环节筛查

1.2.3 失效模式与危害分析 根据澳大利亚临床医疗风险分级，将失效严重度和失效概率分为4级，评分标准结合本次主题及科室实际情况进行修订，见表2、3。HFMEA危险评分总分为1～16分，失效风险指数(risk priority number，RPN)=失效严重程度(S)×失效概率(O)。应用HFMEA决策树进一步分析，RPN≥8分代表该失效模式为高危模式[5]，不需要判别“单一弱点”；RPN<8分则需先评估该失效点是否为整体流程中的“单一弱点”，再根据管控措施及侦测性进行决策。见表4。

表2 失效严重程度分级

表3 失效概率分级

表4 MDRO医院感染失效风险评估与原因分析

续表4 (Table 4， Continued)

1.3 制定行动改进方案并实施 确定16个风险点为实施重点，2020年12月开始对风险评估、患者安置、诊疗操作、手卫生、诊疗设备消毒、环境日常清洁消毒、接触隔离措施实施、床单位终末消毒等潜在失效点采取针对性改进措施。

1.3.1 制定MDRO医院感染风险评估制度 根据失效模式，建立MDRO医院感染风险评估制度。2020年12月起，对所有入住ICU(包括新入和转入)患者进行MDRO医院感染风险评估，通过对患者的标本(如痰、血、脑脊液等)进行培养、检测，发现MDRO定植/潜在感染者。筛查时机：①入院/入ICU 48 h内采样，以区分是否为输入性感染；②在床患者一周筛查一次[6]，或患者出现医院感染的相关症状、体征时进行筛查。筛查人群：①半年内曾检出耐药菌者；②携带侵入性管道/开放气道，且从其他医疗机构转入者；③自医院感染风险评估的高风险科室(如ICU)转入者；④与耐药菌感染/定植患者同住一室有免疫力低下或开放气道或有大面积创面者[6]。筛查内容：①临床症状及体征：发热、咳嗽、痰液黏稠，肺部出现湿啰音等；②检验、检查结果：白细胞总数、中性粒细胞总数、降钙素原、肺部X线检查等；③病原学检查：痰、血、尿、脑脊液、胸腔积液等培养。

1.3.2 建立“预隔离”制度 对以下患者按照接触隔离的标准给予隔离措施：①经MDRO医院感染风险评估，筛查结果为MDRO医院感染高危风险。②检验系统发出病原菌警报，且患者存在MDRO医院感染症状，但未明确具体菌种。

1.3.3 患者安置 制定ICU紧急收治MDRO感染/定植患者安置指引。尽量单间安置MDRO感染/定植患者，并避免其与留置各种导管、有开放伤口或免疫功能低下等易感患者床位相邻。

1.3.4 手卫生 项目管理小组依据国家规范，针对科室现状制定提高手卫生依从率及正确率的干预措施。①开展针对不同工作人员的手卫生知识培训，现场采用荧光笔标记联合紫外线灯照射，检测手卫生效果；②2020年12月起采用不定期手卫生依从率及正确率调查，暗中观察所有工作人员(含康复、影像等工作人员)，实名登记；③按月分析手卫生监测效果，定期在科室工作群内公示，并对依从率高的工作人员给予肯定和赞赏，营造良好的手卫生文化。

1.3.5 诊疗设备消毒 辅诊(影像、B超、康复等)设备消毒：①与相关科室沟通，明确各仪器设备的消毒方法，一用一消毒。不适合消毒剂反复擦拭的设备使用一次性保护套，一用一丢弃(如MDRO感染/定植患者进行床边DR检查前，采用一次性无纺布袋包裹面板，检查完毕后丢弃)。②为辅诊科室提供合适的消毒剂及消毒工具。

1.3.6 环境清洁消毒 环境清洁消毒包括地面、床单元及各种物体表面的清洁与消毒，重点是床单元及高频接触的物体表面。①改进了部分消毒方法，如床垫消毒，既往采用床单位消毒机臭氧消毒，经对比采样检测，该方法消毒后细菌超标；改进后采用先清洁擦拭床单位，再采用臭氧消毒枕芯、被褥及床垫的方式，经采样后，符合床单位消毒后菌落数要求。②无明显污染时，部分环境采用消毒湿巾进行清洁与消毒。③改变清洁工具的清洁消毒方法。床单位擦拭后的毛巾及使用后的拖布，送至保洁公司集中清洁消毒，进行机械清洗、热力消毒、机械干燥后装箱备用的处理方法[7]。

1.3.7 接触隔离措施实施 对实施接触隔离的患者进行诊疗护理时，医务人员接触患者及其周围环境中可能受污染的区域时穿隔离衣、戴手套[6]。优化MDRO医院感染管理流程：①诊疗用品专人专用，设置专用治疗盒：放置消毒剂、棉签、胶布等常用治疗物品。②对MDRO感染/定植患者使用后的诊疗设备/环境采用至少含有效氯500 mg/L消毒剂的无纺布进行擦拭，3次/d。③每年开展MDRO医院感染暴发演练1～2次，并邀请后勤人员(护工和保洁人员)参与，确保后勤人员在MDRO医院感染暴发应急处置中与医务人员衔接顺畅，保证清洁消毒效果和接触隔离措施的落实。

1.3.8 患者转科/出院 修订本专科患者转运流程，明确转运前、中、后各环节的消毒处置细节。制定专科《MDRO医院感染患者转运流程》，外出检查、转科前提前告知相关科室及部门，做好接触隔离措施。患者出院后，由责任护士督导床单位的消毒处置，护理组长采用荧光粉迹法[7]不定期抽查消毒效果。

1.3.9 质量控制 ①风险评估制度落实质控：当值护理组长每日对在院患者进行评估，核查其是否进行医院感染风险评估，对高风险患者给予筛查并落实相关防控措施。②修订专科环境、物体表面、诊疗设备消毒标准及细则，并分清区域及责任人。③护理组长采用荧光标记法与荧光粉迹法混合监测消毒效果。④将每周二常规监测改为不定期监测消毒效果，对既往检查中高频遗漏区域及责任人重点监测。⑤加强对辅诊仪器设备的消毒依从率及消毒效果监测，并将结果及时反馈给相关科室，持续质量改进。⑥感控小组成员轮流监测穿脱隔离衣依从率及正确率，每月在工作会议上反馈。⑦保洁员环境消毒效果监测：设立保洁质量标准及细则，每日完成后由护理组长签名并督导。

1.4 数据分析 将监测数据录入Excel表格进行分析。

2 结果

2.1 MDRO医院感染高风险评分比较 HFMEA实施后MDRO医院感染高风险环节RPN值较实施前明显下降，均<8分。见表5。

表5 HFMEA实施前后高风险环节RPN对比

2.2 手卫生依从率比较 HFMEA实施后的手卫生依从率较实施前提升了10.98%～14.12%。见表6。

表6 HFMEA实施前后工作人员手卫生依从率(%)

2.3 隔离衣使用依从率比较 HFMEA实施后，接触MDRO患者及床单位时工作人员使用隔离衣的依从率较实施前提升了8.61%～15.21%。见表7。

表7 HFMEA实施前后接触MDRO患者及床单位时工作人员隔离衣使用依从率(%)

2.4 穿脱隔离衣正确率比较 HFMEA实施后的穿脱隔离衣正确率较实施前提升了10.73%～18.43%。见表8。

表8 HFMEA实施前后穿脱隔离衣正确率(%)

2.5 MDRO医院感染发生情况比较 HFMEA实施后ICU患者MDRO医院感染率、MDRO日医院感染率、呼吸机相关肺炎(VAP)发病率、中央导管相关血流感染(CRBSI)发病率、导尿管相关尿路感染(CAUTI)发病率与实施前比较均有下降。见表9。

表9 HFMEA实施前后ICU患者医院感染情况

3 讨论

医院感染暴发最常见的来源是患者本身、医护人员或环境等。切断传播途径是控制医院感染暴发的重点。HFMEA作为一种前馈控制模式，有助于医疗系统流程设计[8]，以及提升医疗质量安全。本研究对ICU住院患者应用HFMEA进行MDRO医院感染风险管理，对患者从入科、住院、转科/出院三大主流程环节进行优化。在入科主流程的风险评估子流程中，建立了ICU MDRO风险评估制度，筛查入科患者中医院感染高风险者，并建立“预隔离”制度；在医院感染管理科指导下，根据ICU的硬件设施，建立ICU MDRO患者安置指引。手卫生是预防和控制医院感染最基本的措施，也是最经济、最有效的措施[6]，正确的手卫生可以避免医务人员的手成为传播MDRO的传染源与传播媒介。提高手卫生依从率，能有效切断MDRO的传播途径，降低医院感染发病率。在住院主流程的诊疗操作子流程中，使用实名制调查的方法，提高了医务人员手卫生依从率及正确率；环境物体表面的清洁消毒是控制MDRO医院感染暴发的关键，在住院子流程环境消毒中，通过采样检测对比不同方法消毒床单位的消毒效果，改进了环境物体表面的消毒方法：先擦拭后采用臭氧消毒床单位，集中清洗使用后毛巾、地拖布，有效地改善了环境物体表面的清洁消毒效果。在转科/出院的主流程中，修订了患者转运流程，明确转运前、中、后各环节的消毒处置细节及消毒效果监测，从而降低了交叉感染的风险。HFMEA实施后，医务人员手卫生依从率明显上升，接触MDRO患者前隔离衣使用依从率、穿脱隔离衣的正确率均明显上升，MDRO医院感染发生风险指数值明显下降，VAP发病率、CRBSI发病率、CAUTI发病率、MDRO医院感染率均有所下降。通过HFMEA进行MDRO医院感染风险管理，对医院感染发生的各环节进行流程优化，从而有效预防了MDRO医院感染暴发。

综上所述，HFMEA的应用能有效评估诊疗护理过程中潜在的风险，在事件未发生前找到潜在风险因素，有效防范不良事件的发生，对提高医疗护理水平与服务质量、保障医疗安全具有良好的应用前景[9]。本研究基于HFMEA前瞻性管理[10]，对ICU医院感染防控的各个环节进行前瞻性风险评估，发现MDRO医院感染防控中的薄弱环节，从导致MDRO医院感染发生的环境因素、工作人员因素、流程因素等多角度、多维度针对性地采取预防措施，大大降低了MDRO医院感染的风险，进而防止MDRO医院感染暴发。

本研究的不足之处在于仅探讨了MDRO医院感染主要存在的高风险环节，对于流程中RPN较低的失效模式未进行探讨、改善；其次，本次研究中未将科室平均住院日和环境的经济费用进行统计核算，评价指标不够丰富。本研究有效降低了医院感染率及MDRO医院感染率，但MDRO医院感染的发生例次下降不明显，与研究中ICU接收患者病情重、住院时间长，近年公立医院改革后大量接收基层医院转入的重症患者等原因有关。此外，本研究对现有的MDRO医院感染发生的各个流程，在今后的实践中还可能出现新的问题，需要不断地运用HFMEA管理工具进行分析和改进，以提高MDRO医院感染防控水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。