急诊颅骨牵引复位治疗下颈椎骨折脱位

陈国兆， 陶云霞， 朱元宸， 周峰， 孟斌， 杨惠林， 史金辉

(1. 张家港市第一人民医院骨科，江苏 张家港 215600； 2. 苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215000)

下颈椎骨折脱位(subaxial cervical fracture dislocations, SCFDs)是指颈椎椎体骨折合并椎体脱位，约占下颈椎损伤的7%，多伴有颈髓损伤，四肢瘫痪发生率可高达87%[1]，需尽早解除颈髓压迫、恢复颈椎正常序列、重建稳定性[2-3]。前后联合入路可减压脊髓腹背侧，但手术时间长，出血多，创伤大，术后恢复慢，治疗费用高[4]。单纯后路手术便于解锁交锁的关节突关节，同时可切除椎板减压脊髓背侧，但后路手术需广泛剥离颈项部肌肉，出血多，术后发生轴性疼痛、感染及脑脊液漏的概率均高于前路手术[5-6]。随着前路复位技术的发展，越来越多的术者倾向于采用单纯前路手术来实现减压、复位与重建[7]。前路手术创伤小[8]，能够较好地处理外伤性椎间盘突出，固定更符合生物力学特点，手术安全性高[9-10]。然而，经颈椎前路复位技术要求较高，对于交锁或者伴有骨折的关节突关节的复位不能在直视下完成，且有损伤椎动脉、神经根及硬膜等风险。传统的大重量颅骨牵引复位处理外伤性下颈椎骨折脱位能够迅速纠正脱位，部分恢复损伤节段的稳定性，防止二次损伤，且操作简便、安全，因此在急诊处理下颈椎骨折脱位中仍然具有极高的应用价值。

本研究回顾性分析苏州大学附属第一医院骨科自2015年1月至2020年1月期间收治的下颈椎骨折脱位患者，对于其中资料完整、随访时间大于12个月的50例进行分析，探讨颅骨牵引复位在处理外伤性下颈椎骨折脱位中的应用价值及其安全性。本研究通过医院伦理委员会审批。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：① 有明确外伤史，术前影像学检查提示下颈椎单节段骨折脱位，伴或不伴脊髓损伤；② 新鲜骨折脱位(3周以内)；③ 行Ⅰ期颅骨牵引复位结合Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术(牵引组)或单纯Ⅱ期前路撬拨复位+减压固定融合(撬拨组)的患者；④ 随访时间大于12个月。

排除标准：① 行颈椎前后联合入路手术；② 存在发育性颈椎管狭窄；③ 陈旧性颈椎骨折脱位；④ 合并恶性肿瘤、严重代谢性疾病；⑤ 合并心脑肝肾等重要脏器损伤或功能障碍；⑥ 临床资料不全或失访。

1.2 一般资料

牵引组：男16例，女10例，年龄30～65岁，平均(47.77±6.59)岁；受伤至入院就诊时间为2～15 h，平均(7.19±2.79)h；受伤因素：交通伤10例，运动伤4例，高空坠落伤5例，摔倒伤3例，重物砸伤4例；骨折脱位节段：C3-42例，C4-57例，C5-610例，C6-77例。双侧交锁18例(69.23%)，单侧交锁8例(30.77%)。Ⅰ期牵引复位，Ⅱ期行颈椎前路减压融合内固定术。Ⅰ期与Ⅱ期间隔时间为2～5 d，平均3.58 d。

撬拨组：男13例，女11例，年龄31～66岁，平均(45.67±6.60)岁；受伤至入院就诊时间为3～16 h，平均(7.08±2.70)h；受伤因素：交通伤9例，运动伤5例，高空坠落伤6例，摔倒伤3例，重物砸伤1例；骨折脱位节段：C3-42例，C4-55例，C5-69例，C6-78例。双侧交锁15例(62.50%)，单侧交锁9例(37.50%)。Ⅰ期颅骨牵引，Ⅱ期行颈椎前路撬拨复位+减压融合内固定术。Ⅰ期与Ⅱ期间隔时间为3～5 d，平均3.71 d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

牵引组：常规颅骨牵引，伤后8 h之内的患者给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗[11]。在手术室心电监护下Ⅰ期急诊复位，复位过程中随时与患者交流，密切观察生命体征及四肢肌力感觉变化。患者仰卧，宽胶带贴住双侧肩部后牵引上肢固定于手术床两侧，使颈部充分伸展。将牵引绳通过颈椎手术U型头架的滑轮悬挂秤砣，C型臂X线机与手术床垂直放置，便于拍摄颈椎侧位及左右斜位X线片。

患者头枕部垫枕，将颈部屈曲约30°，牵引重量起始为5 kg，逐步增加牵引重量，每隔5 min增加2 kg，C型臂X线机透视监测，可适当增加头颈部屈曲的角度。通常牵引重量需增加到15～20 kg，当损伤间隙逐渐增宽，后方交锁的关节突达到尖对尖位置，呈现“栖息”状态时，去掉头枕部的垫枕，将颈部转为略过伸位，减少牵引重量至10 kg，继续维持略过伸牵引，C型臂X线机透视标准侧位及左右多个角度的斜位显示脱位完全复位，椎体序列排列恢复正常，后方关节突关节复位。复位成功后颈托保护，继续予颅骨牵引维持，牵引重量为4～6 kg。

Ⅱ期在神经电生理监测下行颈椎前路减压融合内固定术。手术前再次透视确认复位情况，如有复位丢失或再次脱位，可再次行大重量颅骨牵引复位。

撬拨组：术前常规颅骨牵引维持(4～6 kg)，伤后8 h之内的患者也给予甲基强的松龙冲击治疗。患者取仰卧位，清醒状态下经鼻插管，麻醉生效后患者肩部垫软枕，颈椎取中立位，避免过伸位进一步加重脊髓损伤。常规颈椎前方手术入路显露损伤节段。于损伤椎间隙上位椎体及下位椎体置入椎体钉。对于单侧交锁者，椎体钉置于交锁侧；对于双侧交锁者，椎体钉置于椎体中间部位，放置Caspar撑开器。清理髓核组织，采用椎间撬拨技术进行撑开撬拨复位，C型臂X线机透视确认椎体复位满意、交锁关节突关节复位。对责任间隙行充分减压，置入融合器并行颈椎前路钢板螺钉固定。

1.4 术后处理

术后予脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗；预防性应用抗生素3 d；隔天予切口换药，切口引流少于20 mL时拔除引流管；术后3 d复查颈椎正、侧位X线片，观察颈椎脱位复位情况及内固定是否稳定；术后嘱患者按指导合理地进行四肢主被动屈伸活动功能锻炼，减少深静脉血栓发生风险；患者颈托固定3个月，根据术后恢复情况合理功能锻炼；定期随访患者，摄颈椎X线片，测量椎间隙高度及Cobb角，观察内固定稳定情况，并对患者脊髓神经功能进行评分。

1.5 观察指标

① 记录手术时间、出血量及术后并发症情况。② 比较患者术前、术后3 d颈椎X线，测量椎间隙高度及Cobb角，评估患者的颈椎复位情况。③ 采用美国脊髓损伤协会(ASIA)分级法[12]对术前、术后1年脊髓损伤分级；采用ASIA运动功能及感觉功能评分[13]对患者术前、Ⅰ期牵引复位后、Ⅱ期术后及术后1年脊髓神经功能进行评价。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

本研究共纳入50例患者，随访时间为12～15个月，平均13.35个月。牵引组患者行闭合复位时间在伤后3～24 h，26例患者中有21例在伤后12 h之内完成复位。所有患者均在清醒状态下进行复位，复位过程中未出现神经功能恶化，1例C4-5骨折脱位患者在牵引过程中出现心率下降至30次/min，血压70/40 mmHg，指脉氧饱和度70%，即刻中止复位，行心肺复苏，抢救成功，3 d后再次行牵引复位成功，仍行前路减压融合内固定手术，因此仍归于牵引组。撬拨组常规颅骨牵引，收住重症监护病房。典型病例手术前后X线、CT、MRI及颅骨牵引复位情况见图1。

A,B,C：术前CT矢状位提示C6-7骨折脱位，双侧关节突关节交锁；D,E,F：颅骨牵引复位后复查颈椎CT，矢状位见颈椎骨折脱位已复位，双侧关节突关节恢复对位；G：颅骨牵引复位后颈椎MRI见颈髓损伤，C6-7外伤性椎间盘损伤，前纵韧带损伤，C5-6椎间盘突出，后方韧带复合体损伤；H,I：Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术后颈椎正侧位X片见颈椎序列恢复，内固定位置良好；J,K：Ⅰ期在心电监护下颅骨牵引复位；L：牵引复位中C6-7关节突交锁；M：牵引复位过程中C6-7交锁关节突关节达到尖对尖“栖息”状态；N：将颈部转为略过伸位，稍减轻牵引重量，C6-7骨折脱位顺利复位

2.2 两组手术时间和出血量比较

牵引组Ⅱ期颈椎前路手术时间和出血量均明显少于撬拨组，差异有统计学意义(P均<0.001)。见表1。

表1 两组患者手术时间及术中出血量

2.3 两组颈椎椎间隙高度、Cobb角比较

两组术后颈椎椎间隙高度、Cobb角较术前均有明显改善(P均<0.001)；两组间术后颈椎椎间隙高度、Cobb角比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.4 两组ASIA运动及感觉功能评分比较

术后1年，两组ASIA运动及感觉功能评分均较术前明显提升(P均<0.001)；Ⅰ期牵引后、Ⅱ期手术后及术后1年，牵引组ASIA运动及感觉功能评分均明显优于撬拨组，差异有统计学意义(P均<0.001)。见表3、表4。

2.5 两组ASIA分级改善情况

术后1年两组脊髓损伤ASIA分级较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.001和P<0.05)，两组间术前及两组间术后1年比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组患者颈椎椎间隙高度、Cobb角变化

表3 两组患者术前、Ⅰ期牵引后、Ⅱ期术后与术后1年ASIA运动功能评分比较

表4 两组患者术前、Ⅰ期牵引后、Ⅱ期术后与术后1年ASIA感觉功能评分比较

表5 两组患者术前与术后1年脊髓损伤ASIA分级比较

2.6 两组术后并发症比较

撬拨组术后出现咽喉部疼痛8例，声音嘶哑1例，切口感染1例，术后并发症发生率为41.67%；牵引组术后出现咽喉部疼痛2例，无声音嘶哑、切口感染，术后并发症发生率为7.69%。术后并发症发生率撬拨组明显高于牵引组，差异有统计学意义(χ2=6.145，P=0.013)。

3 讨论

下颈椎骨折脱位是一种严重的不稳定颈椎损伤，常合并单侧或双侧关节突交锁和骨折，并伴随不同程度的脊髓神经损伤，有较高致残率[14]。其治疗目标为尽早恢复颈椎椎管的生理序列，重建脊柱稳定性，解除脊髓压迫。闭合颅骨牵引复位是医疗机构能够最快进行复位的技术手段，复位成功即可恢复椎管的连续性，提高颈椎的稳定性，以及部分解除脊髓的压迫。急诊完成患者生命体征和神经功能状态的评估后，即可在充分准备下在手术室进行大重量颅骨牵引复位。闭合复位应在患者病情允许和医生准备充分的情况下尽早进行。Newton等[15]报道在伤后4 h之内闭合复位成功的病例，远期疗效明显优于延迟复位。闭合复位的禁忌证包括患者不能配合复位或无法准确评估神经系统功能。对于清醒状态的患者，是否需要在复位前进行磁共振的检查仍有争议。许多研究指出[15]，清醒的、能够感知病情变化的患者即使没有进行急诊磁共振检查，闭合复位仍然是安全的。近年来，也有研究[16]报道在镇静的患者中闭合复位，绝大部分病例仍然能够安全复位。

大重量颅骨牵引复位需在手术室进行，需做好心电监护，开通静脉补液通路，备好抢救药品和气管内插管工具。本组患者均未使用镇静药物，患者保持清醒，在复位过程中随时可与术者交流。颅骨牵引过程中与患者沟通交流至关重要，可随时了解患者基本情况及四肢感觉肌力情况变化。需时刻注意心电监护情况变化，若出现血压、心率、指脉氧饱和度等指标下降时，应及时中止牵引，必要时予气管插管治疗。牵引复位过程中，不可快速增加颅骨牵引的重量，应每隔3～5 min增加2 kg，间断透视下观察椎间隙高度和关节突关节的形态，尤其注意辨别关节突关节骨折块。当椎间隙高度恢复，上下关节突关节尖对尖达到“栖息”状态时，可用手法适当辅助牵引，同时增加屈曲角度协助复位。当透视侧位下椎体序列恢复，关节突关节排列恢复正常时，即可将颈椎由屈曲位改为稍过伸位，同时减轻牵引重量。需要注意的是仅观察标准侧位不足以判断是否已经完全复位，应调整C型臂X线机角度，多个角度透视左右斜位片，确定复位成功。

Lifeso等[17]认为，对于急性脊髓损伤，在伤后72 h内行减压固定不仅可以促进神经系统功能尽快恢复，还可以减少相应并发症，于早期开始肢体康复训练。Nagata等[18]开展了一项多中心研究探讨颈椎骨折脱位的手术时机，结果显示早期手术更利于患者的神经功能恢复，但这个早期手术的时间是伤后4～6 h，对于大部分临床医疗机构难以实施。而Vaccaro等[19]进行的一项前瞻性研究结果显示，创伤后72 h内减压与5 d后减压，神经功能恢复无明显差异。本次研究中，牵引组患者入院后24 h内完成Ⅰ期颅骨牵引复位，入院后2～5 d完成Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术；撬拨组患者入院后3～5 d完成颈椎前路复位+减压融合内固定术，两组患者术后1年脊髓损伤ASIA分级的差异无统计学意义。

颅骨牵引复位以及前路撬拨复位均是常用复位方式，但临床具体方案的选择尚存在一定争议。本研究结果表明，Ⅰ期牵引后Ⅱ期手术前、Ⅱ期手术后及术后1年，颅骨牵引组感觉及运动功能评分均优于撬拨组，提示Ⅰ期颅骨牵引复位结合Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术可加快恢复进程，效果更佳。分析其原因：① 患者早期清醒状态下行颅骨牵引复位，早期初步稳定脊柱，复位后避免了神经进一步损害加重，可有效改善机体神经功能。② 前路撑开撬拨复位固定在全麻下进行，操作重点是撬拨辅助椎间纵向撑开，虽然也可将颈椎骨折脱位复位，但术中难以避免因反复牵引撬拨造成脊髓损伤，且椎间撑开有可能进一步造成脊髓受压增加[20]。而颅骨牵引复位在心电监护下进行，无需麻醉，可与患者保持交流，并实时监测患者生命体征，可有效降低脊髓神经损伤风险；同时Ⅰ期颅骨牵引复位后有效降低了Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术复杂程度，降低了Ⅱ期手术时间、出血量，并显著降低了脊髓神经损伤风险，术后神经功能恢复更快更佳。本研究中，两组术后1年脊髓损伤ASIA分级较术前均有明显改善，虽然两组术后1年比较差异无统计学意义，但颅骨牵引组术后改善程度及例数要优于撬拨组。同时，颅骨牵引组术后并发症发生率明显低于撬拨组，这可能与Ⅰ期颅骨牵引复位后Ⅱ期颈前路减压融合术手术操作简便，手术时间短，术中牵拉时间短有关。

综上所述，监护状态下Ⅰ期颅骨牵引复位结合Ⅱ期颈椎前路减压融合内固定术治疗下颈椎单节段骨折脱位合并关节突交锁效果显著，可加快恢复进程，有效改善脊髓神经功能，降低并发症发生率，临床应用价值较高。但本回顾性研究病例数较少，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。